借鑒美國經(jīng)驗 發(fā)揮“第三方”評審作用

◆殷曉紅 程 敏 李 萍 高俊杰

美國是世界上開展醫(yī)院評審最早的國家,它的“第三方 ”評審模式比較成熟和完善。在我國,醫(yī)院評審存在兩類“第三方 ”力量,即社會團體和民間認證機構(gòu)。但由于體制的原因,這兩類“第三方 ”力量都沒能充分發(fā)揮監(jiān)管和評審的作用。而美國的“第三方”評審模式,對我國的醫(yī)院“第三方”評審模式具有很好的啟示和借鑒意義。

1 美國的“第三方”評審

醫(yī)療機構(gòu)評審通常指的是由醫(yī)療機構(gòu)之外的組織對醫(yī)療機構(gòu)進行評審,以判定其是否符合管理體系標準。在美國,這個組織就是民間認證機構(gòu)。美國的民間認證機構(gòu)很有特色,主要體現(xiàn)在有很大的權(quán)威性。美國政府對醫(yī)院和醫(yī)生的管理通過強有力的法律法規(guī),并由相關(guān)主管部門進行宏觀調(diào)控,具體的管理和監(jiān)督則由州政府實施[1]。州政府和州法院具有很大的管理權(quán)。醫(yī)療機構(gòu)要在某個州營業(yè),必須取得該州的執(zhí)照 (L icense)和認證 (Certification),而有很多州政府把頒發(fā)和審查執(zhí)照的權(quán)力轉(zhuǎn)交給了民間的醫(yī)院認證組織。在所有民間認證機構(gòu)中,醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會 (The Joint Comm ission on A ccreditation of Healthcare O rganizations,簡稱 JCAHO)最為著名。醫(yī)院只有通過了其評審,州政府才認為其符合標準,給其頒發(fā)營業(yè)許可證。

JCAHO前身是美國醫(yī)院評審聯(lián)合委員會 (Jo in t Comm ission on A ccred itation of Hosp itals, JCAH)。1951年,美國外科醫(yī)師學會 (Am erican Co llege of Su rgeons,ACS)、美國內(nèi)科醫(yī)師學會(Am erican Co llege of Physicians,ACP)、美國醫(yī)學會 (Am ericanM edicalA ssociation,AMA)、美國醫(yī)院學會 (Am erican Hosp italA ssociation,AHA)、加拿大醫(yī)學會 (Canadian M ed icalA ssociation,CMA)共同創(chuàng)立了 JCAH。1953年 JCAH開始醫(yī)院評審,并出版了《醫(yī)院評審標準》。1965年,美國國會通過的《醫(yī)療法》規(guī)定:由 JCAH評審通過的醫(yī)院能夠依照有關(guān)規(guī)定參加到老年人保險和窮人保險項目中[2]。1987年,JCAH正式改名為 JCAHO,成為美國醫(yī)院和其他醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)認證的權(quán)威機構(gòu)。

2 我國的“第三方”評審

我國也有與美國類似的“第三方”評審機構(gòu),但和美國相比有諸多不同。我國的“第三方”評審機構(gòu)有兩大類。一類是醫(yī)療社會團體。如中國醫(yī)院協(xié)會 (Chinese Hosp italA ssociation,CHA)、中華醫(yī)學會 (Chinese M ed ical A ssociation,CMA)、中 國 醫(yī)師協(xié)會 (ChineseM edicalDoctor A ssociation,CMDA)和一些醫(yī)療行業(yè)質(zhì)量控制組織。中國醫(yī)院協(xié)會受衛(wèi)生行政部門委托,開展醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等行業(yè)監(jiān)督管理工作,協(xié)助制定行業(yè)管理規(guī)范、技術(shù)標準和開展相關(guān)評審活動。中國醫(yī)療體系實行分級管理與評審,由衛(wèi)生部制定《等級醫(yī)院評審標準》,委托中國醫(yī)院協(xié)會組織專家進行評審。這種將衛(wèi)生行政部門直接評價模式轉(zhuǎn)變?yōu)樾姓O(jiān)控下的第三方評審機制,有利于增強評審的公平性和公正性,有利于提高評價標準、方法的科學性和規(guī)范性。[3]如不參加評審或評審不合格,衛(wèi)生行政部門可給予停業(yè)整頓乃至吊銷“醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”。

另一類是民間認證機構(gòu)。認證機構(gòu)隸屬于國家認證認可監(jiān)督管理委員會 (簡稱 CNCA)。中國認證認可體制的機構(gòu)分為三個層級:第一層級是 CNCA,由國務(wù)院組建并授權(quán),履行行政管理職能,統(tǒng)一管理、監(jiān)督和綜合協(xié)調(diào)全國認證認可工作;第二層級是中國合格評定國家認可委員會 (簡稱 CNAS)和中國認證認可協(xié)會 (簡稱 CCAA),是由CNCA根據(jù)《中華人民共和國認證認可條例》的規(guī)定,批準設(shè)立并授權(quán)的國家認可機構(gòu),負責實施對相關(guān)機構(gòu)的認可工作;第三層級是認證機構(gòu)。認證機構(gòu)必須獲得認可委的資質(zhì)認可,才能開展認證工作。ISO 9000族標準是一套嚴謹?shù)馁|(zhì)量管理體系標準,已成為國際統(tǒng)一的質(zhì)量標準體系。一些發(fā)達國家率先將其引入醫(yī)院管理實踐。[4]目前,中國的質(zhì)量認證在企業(yè)中開展的比較普遍,在醫(yī)療機構(gòu)則比較少見。大約從 20世紀 80年代開始,少數(shù)幾家醫(yī)院參加了 ISO 9000質(zhì)量管理體系認證。但是此類認證一直未能得到衛(wèi)生行政管理部門的認可,導致質(zhì)量認證未能在醫(yī)療機構(gòu)得到推廣和普及,有的已經(jīng)參加的醫(yī)院甚至已退出了認證。

3 中、美民間評審模式比較

從對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的評審效果來看,美國的民間評審方法比較成熟。因為美國的政府管理部門和質(zhì)量監(jiān)督部門關(guān)系較為緊密,同時質(zhì)量監(jiān)督部門也比較獨立,是真正的“第三方”。對醫(yī)院管轄權(quán)力最大的州政府和認證機構(gòu)配合默契,州政府負責頒發(fā)或吊銷醫(yī)院營業(yè)執(zhí)照,其依據(jù)就是認證機構(gòu)的認證結(jié)果。這樣,政府和認證機構(gòu)對醫(yī)院的監(jiān)管作用同時得到了發(fā)揮。

在我國,醫(yī)院“第三方”評審并沒有真正發(fā)揮出“第三方”的作用。首先,衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院協(xié)會工作是“半委托”而不是“全委托”,行政監(jiān)督和評審沒有完全分離。因為實際評審操作中,是由衛(wèi)生行政部門直接組織,然后由醫(yī)院協(xié)會組織成員進行評審,可以說這樣的“第三方”評審,其實不能算是真正意義上的“第三方 ”;其次,衛(wèi)生行政部門沒有將民間認證機構(gòu)對醫(yī)院的評審作用發(fā)揮出來。而從功能上看,國家質(zhì)檢總局所管轄的質(zhì)量認證工作是包括醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的,如在 2008年 11月 15日發(fā)布的 ISO 9001:2008《Quality M anagem en t System s-Requirem ents》標準中的 12條款中關(guān)于應用范圍的闡述:“本標準規(guī)定的要求是通用的,意在適用于各種類型、不同規(guī)模和提供不同產(chǎn)品的組織?！边@當然也包括提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的醫(yī)療機構(gòu)。沒有發(fā)揮民間認證機構(gòu)作用的原因在于,目前衛(wèi)生部和國家質(zhì)檢總局之間,沒有在醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量評審方面達成一致,導致醫(yī)院協(xié)會和民間認證機構(gòu)之間也基本不溝通。造成在對醫(yī)院評審和醫(yī)院質(zhì)量認證時,檢查出現(xiàn)重復,給醫(yī)院帶來不必要的麻煩。而在衛(wèi)生系統(tǒng),民間認證機構(gòu)的權(quán)威性和地位都不及醫(yī)院協(xié)會,認證機構(gòu)對醫(yī)院的質(zhì)量評審力量被大大削弱了。上述兩種情況導致兩大類“第三方”評審力量,都沒有真正的發(fā)揮作用。

4 借鑒美國經(jīng)驗,發(fā)揮“第三方”評審力量

目前,我國存在著的兩類“第三方”評審力量,一類屬國家衛(wèi)生部,另一類屬國家質(zhì)檢總局。設(shè)想,(1)如果衛(wèi)生行政部門完全將評審工作交由醫(yī)院協(xié)會獨立進行,醫(yī)院協(xié)會可以在不受任何干擾的情況下,按標準進行客觀評審;(2)如果衛(wèi)生部和國家質(zhì)檢總局攜起手來,共同制定對醫(yī)療機構(gòu)的“第三方”評審辦法,由醫(yī)院協(xié)會和認證機構(gòu)從不同角度,分別對醫(yī)院實施獨立的“第三方”評審;(3)同時通過這兩類“第三方”評審的醫(yī)療機構(gòu),衛(wèi)生行政部門才能頒發(fā)證件。如果以此實行,那么對醫(yī)療機構(gòu)的評審力度和效果必將會大大增強。因此,在實現(xiàn)管辦分開的同時,實行“管評分開”,使“第三方”評審,成為名副其實的“第三方”。然后,由兩個“第三方”對醫(yī)院評審工作評審,突出各自特點。即醫(yī)院協(xié)會的“重結(jié)果看過程”和認證機構(gòu)的“重過程看結(jié)果”,二者相得益彰,形成默契。

我們希望,一方面由衛(wèi)生部制定“中國等級醫(yī)院評審標準”,授權(quán)或委托中國醫(yī)院協(xié)會及地方醫(yī)院協(xié)會對各醫(yī)院進行綜合評審,并側(cè)重于終末質(zhì)量,即對各級各類醫(yī)療機構(gòu)的目標完成情況、指標完成情況和最終的業(yè)績進展程度等進行綜合評價和評估,給醫(yī)療機構(gòu)一個明確的、客觀的、具體的終末評審結(jié)果。另一方面,由國家質(zhì)檢總局責成中國標準委員會根據(jù) ISO 9001:2008版質(zhì)量體系要求[5],結(jié)合衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)院管理評價指南》,借鑒美國《JC I醫(yī)院評審標準》中的理念和要求,制定“中國醫(yī)院質(zhì)量管理體系標準”,授權(quán)認證機構(gòu)對醫(yī)院的質(zhì)量管理體系進行評審,并側(cè)重于對管理和醫(yī)療服務(wù)過程質(zhì)量,即對質(zhì)量管理體系運行過程和環(huán)節(jié)質(zhì)量進行評審。指出該醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量管理體系運行是否符合要求,以促進醫(yī)療機構(gòu)進行持續(xù)改進,推動質(zhì)量管理體系不斷改進和完善,確保終末質(zhì)量的完成。如此一來,認證機構(gòu)可以通過質(zhì)量認證促使醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員重視過程質(zhì)量,嚴格按照制定的程序進行操作和記錄,確保醫(yī)療服務(wù)過程的規(guī)范化和標準化;而醫(yī)院協(xié)會則通過醫(yī)院評審可以看到經(jīng)過規(guī)范化、標準化過程所產(chǎn)生的真實客觀的結(jié)果,以便得出令人信服的評審結(jié)論。

[1] 李筱蕾.美國政府對醫(yī)院的管理職能[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2000(1):40-41.

[2] 趙強.揭秘美國醫(yī)療管理制度及其相關(guān)行業(yè) [M].南京:東南大學出版社,2010,18.

[3] 劉庭芳.基于“圍評價期”理論的醫(yī)院評價模式探討[J].中華醫(yī)院管理雜志,2010,26(4):250-254.

[4] 孫丁,李幼平,周榮樂,等.從國內(nèi)外醫(yī)院質(zhì)量評審體系對比看中國醫(yī)院評審改革[J].中國西部科技,2006(17):1-3.

[5] 閻惠中.中國特色的醫(yī)院質(zhì)量之路(八)[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2009,16(3):127-131.