杜雨茂治療脾胃病經(jīng)驗探微

文穎娟

(陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046)

脾胃病是臨床常見且又易發(fā)的疾病，因其病因病機相當復(fù)雜，許多病證在臨床上常因診斷錯誤而耽擱治療時機，以致久治不愈，難以根治，嚴重危害人類健康，影響人們的生活、學(xué)習(xí)和工作。杜雨茂教授為享受國務(wù)院特殊津貼、享譽全國的腎病和奇難疾病專家，從事傷寒教學(xué)、臨床、科研50余載，學(xué)驗俱豐，德藝雙馨，臨證擅長用經(jīng)方治療腎臟疾病，并且對一些常見且久治不愈的奇難病，尤其是一些常見且久治不愈的脾胃病，常能依據(jù)中醫(yī)理論之精神另辟蹊徑，無施不效。筆者為了繼承其學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗，通過查閱、研讀其論著[1]、醫(yī)案，并侍診其左右，受益匪淺。為了使其臨床經(jīng)驗造福于更多的疾病患者，茲摘錄其醫(yī)案四則如下，供醫(yī)者同仁們參考、借鑒與啟迪。

1 痞證—謹守病機，各司其屬

痞證是以脘腹脹滿為主癥，如果僅僅是脾胃本身疾病，而不兼加它臟病變，常責(zé)之于脾不升清、胃不降濁，形成中焦氣滯、寒熱錯雜病癥，此病常以脾氣虛為本，又以氣機阻滯、寒熱錯雜為急。杜雨茂教授認為此類疾病，臨證應(yīng)根據(jù)具體病機特點靈活選方，以四君子湯益氣健脾促進脾氣升清，半夏瀉心湯辛開苦降，宣暢中焦氣機，并可根據(jù)氣機阻滯情況酌加行氣之藥如厚樸、枳實、蘇梗、萊菔子等。同時他認為痞證雖然是因脾胃升清降濁功能失調(diào)所形成，但導(dǎo)致脾胃功能失常的原因除了脾胃本身外，亦可因它臟累及，如肝失郁結(jié)，橫逆犯胃，也會影響脾胃功能失常，形成痞證，但病本在肝，應(yīng)調(diào)肝理脾，治療常以四逆散疏肝健脾，以及半夏瀉心湯以及諸多行氣藥如:厚樸、枳實、蘇梗等以恢復(fù)中焦氣機;此外，脾胃功能失常還可因其它器官病變累及，如食道腫瘤突入胃腔內(nèi)致使脘腹脹滿，此類病癥，他指出應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代診療手段以輔助診斷，明確病機，尤其是針對僅僅以脘腹脹滿為主癥，無其他癥狀可以參考，而單純行氣消痞難以治愈時，更應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代診療手段以輔助診斷。

案1:羅某，男，46歲，1998年12月25日初診。胃脘脹滿多年，加重1月?；颊呶鸽涿洕M多年，近1個月加重，午后尤甚，曾在當?shù)刈鯞超提示:膽囊炎(膽囊壁毛糙);上消化道鋇透提示:胃炎(胃動度慢，胃黏膜結(jié)構(gòu)紊亂，邊緣模糊)。伴見夜間口苦，中午時口粘膩，納量尚可，多納則胃脘脹加重，胃喜熱畏寒，得溫則舒，易打嗝，大便成形，小便色黃。舌紅苔黃膩厚，脈弦略數(shù)有力。杜雨茂教授分析認為此為胃脘痞脹，證屬脾虛氣滯，中焦寒熱錯雜，遂確立健脾溫胃，理氣清熱消痞之法，方選四君子湯合半夏瀉心湯。因脹滿較重，故加大行氣之功，加用厚樸、枳實、木香、蘇梗、萊菔子以行氣通腑，處方:厚樸15g，炒枳實 10g，黨參 12g，白術(shù) 12g，砂仁 9g，姜半夏 10g，胡連 3g，黃芩 8g，干姜 6g，花檳榔 12g，萊菔子15g，蘇梗 10g，廣木香 3g，共 14劑，服后脹滿緩解，再以四君子湯調(diào)中健脾而愈。

案2:李某，男，53歲，工人，1986年3月14日初診。脘腹脹伴胸部發(fā)作性憋悶半年?；颊甙肽昵鞍l(fā)現(xiàn)脘腹脹滿，于1985年9月5日在某醫(yī)院行纖維胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)食道上段25cm處后壁有一1cm圓形腫塊突入腔內(nèi)，頂較大，底較細，色白而光滑。病理檢查:食道小塊鱗狀上皮伴增生及黏膜下出血，十二指腸小塊黏膜組織慢性炎變。當時懷疑食道惡性病變或良性腫物，令做定期檢查，以動態(tài)觀察?；颊叩弥笏枷胴摀?dān)較重，自此即感胸部發(fā)作性憋悶，時而心情煩躁，坐臥不安。于1986年2月26日又進行了纖維胃鏡復(fù)查，結(jié)果與上次相同，食道病灶無明顯發(fā)展和增大，診治醫(yī)生建議其實施手術(shù)治療，因患者懼怕手術(shù)，特求診于杜雨茂教授。杜雨茂教授察其形體略瘦，面色蒼暗，脘腹時脹，胸時憋悶，飲食較平時略減，身困乏力，二便正常，脈緩重按無力，舌紅苔黃白相兼厚膩。他結(jié)合纖維胃鏡檢查結(jié)果，中西合參，分析認為:此食道腫物系由痰瘀凝結(jié)不散而釀成，而胸悶及脘腹脹則是因肝胃氣滯而引起的痞證。遂確立理氣化痰，活血散瘀之法，兼用軟堅散結(jié)之散劑以直達病所。方中以二陳湯化痰健脾理氣，桃紅四物湯活血化瘀，并用厚樸、僵蠶、連翹、三七等行氣散結(jié)活血之藥:橘紅9g，姜半夏 10g，茯苓 15g，炙甘草 6g，丹參 18g，歸尾 10g，赤芍 15g，桂枝 6g，川芎10g，桃仁 10g，三七 3g(沖服)，連翹 9g，厚樸 12g，僵蠶9g，水煎服，每日1劑。并用烏梅肉 200g，僵蠶30g共為細末，每日1次，每次3g，開水送服。服藥后患者每半月復(fù)診1次，共7次，6次接受前法，湯劑隨證略出入，散劑未變。各癥續(xù)有減輕，三診時已不乏困，脘腹脹消，食欲增進，七診時各證均消除，又經(jīng)胃鏡復(fù)查，食道腫物消失，脈弦細，面色轉(zhuǎn)常，舌淡紅苔白薄，乃停服散劑，湯劑改為六君子湯加浙貝母、香附、當歸、黃芪等，以補養(yǎng)氣血、調(diào)中健脾，善后鞏固。1年后隨訪一切正常。

按:痞證的治療雖以調(diào)理脾胃為核心，然痞證皆因氣滯、食積、濕、痰、瘀、毒、熱等實邪相干于胃，使清陽不升，濁陰不降，升降失常，清濁壅滯中焦，致使氣機不暢、脾胃功能失常。因此，痞證的治療首先應(yīng)查找引起脾胃功能失常的原因，謹守病機，各司其屬。且痞證既然表現(xiàn)為脘腹脹滿，必然也是脾胃功能失常，而此病多為久病所致，故在驅(qū)除引起脾胃失常原因治療再以益氣健脾為主以善后，方多選四君子湯。

2 嘔吐——調(diào)和臟腑，顧護脾胃

嘔吐是指胃內(nèi)容物甚至膽汁、腸液通過食道反流到口腔并吐出的反射性動作。由于食管、胃或腸道呈逆蠕動，并伴有腹肌強力痙攣性收縮，迫使食管或胃內(nèi)容物從口、鼻腔涌出。杜教授認為，嘔吐雖然表現(xiàn)在胃，但直接病機為胃失和降，津液停滯成痰，痰涎阻滯，加重胃氣上逆，其治療大法為和胃降逆，方多選旋覆花、代赭石、半夏、陳皮、茯苓等和胃降逆、行氣化痰之藥。但有些嘔吐癥病機不僅僅在胃，而是其他臟腑病變致使胃失和降，故治療重點應(yīng)以調(diào)理其他臟腑為主，輔以和胃降逆、行氣化痰之品。中醫(yī)強調(diào)人體是五臟為中心的整體，臟腑之間在生理上相互輔助，在病理上相互影響，如因肝氣郁結(jié)犯胃所引起嘔吐，不能單從胃而治，應(yīng)先調(diào)理肝氣之后再調(diào)理脾胃;心火不潛，母病及子引起胃火旺，胃氣上逆出現(xiàn)嘔吐;腎水不能上濟，胃津不足，胃失和降而見嘔吐;肺失宣降則子盜母氣，引起胃氣上逆而見嘔吐等。因此，嘔吐的診治，臨證時應(yīng)分清引起嘔吐的原因，審因辨證，并結(jié)合具體臟腑病變予以調(diào)理。同時他還強調(diào)，即使脾胃本身功能失常，也應(yīng)分清是以胃失和降為主，還是以脾不升清導(dǎo)致胃失和降，前者以和胃降逆為主，而后者則以益氣健脾為主，方多選六君子湯調(diào)理;或是脾不升清、胃不降濁導(dǎo)致中焦氣機阻滯引起嘔吐，則應(yīng)加重行氣之品，如丁香、枳殼、萊菔子等;且脾胃功能失常常導(dǎo)致飲食難消形成食積，加重嘔吐，故常加用山楂、麥芽等消食之藥。但無論是何種原因引起的嘔吐，后期總以四君子湯益氣健脾為主調(diào)理，以顧護脾胃之氣。

案3:李某，女，40歲，工人，1970年11月7日初診。持續(xù)性嘔吐季節(jié)性加劇4年，加重2月?；颊邍I吐4年余，每至秋冬即加重，三餐后皆傾吐，以致靠輸葡萄糖等維系生命;春夏季則減輕，日吐1、2次，量亦少;平時常易噯氣、脘腹脹、食欲不振。曾在某醫(yī)院診治，先后做消化道鋇餐透視4次，拍片1次，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，診斷為“神經(jīng)性嘔吐”，多次治療，效果不顯。自1970年9月份以來，嘔吐又加重，食入不久即吐出，日吐數(shù)次，所納物幾乎全吐出，每日需輸高滲葡萄糖等維系生命，吐前一般無惡心，吐出物多不酸臭，時時噯氣、泛酸，胸脅脘腹?jié)M悶不舒，精神不振，四肢酸軟無力，語聲低微，面色蒼黃無華，四肢虛浮，皮膚干燥脫屑，手足皮膚裂紋，小便量少，大便2d～3d 1次，脈細無力，舌質(zhì)淡，苔白微膩。詢其平素性情急躁，病后更感心煩易怒。杜教授分析認為，本病雖為一派脾胃虛衰之象，但病根卻是肝氣郁結(jié)、橫犯脾胃，致使氣血乏源而見一派氣血不足之象，并致胃氣上逆形成嘔吐。且秋冬季陽氣漸衰，加重肝氣郁結(jié)則嘔吐加重;而春夏季陽氣漸復(fù)，肝氣調(diào)暢則嘔吐減輕。遂確立疏肝和胃、降逆止嘔為主，佐以溫中暖肝之法:旋覆花9g，代赭石21g，伏龍肝24g(浸泡后取汁煎藥)，吳茱萸6g，炙甘草4.7g，姜半夏 12g，茯苓 12g，炒黃芩 9g，陳皮 9g，干姜 6g，公丁香1.5g，草寇 9g，白術(shù) 9g，6劑，水煎服。服上藥后嘔吐次數(shù)略減少，余無明顯變化，脈舌同前，擬守前法，增重理氣之品，以疏肝和胃。用原方加蘇梗、厚樸9g，增公丁香0.6g，代赭石3g，去炙甘草、伏龍肝。水煎服，連續(xù)服15劑，嘔吐由減輕漸至停止，精神好轉(zhuǎn)，惟有噯氣、脘腹作脹、食欲不振、疲乏，別無不適。面色略帶紅色，皮膚不再脫屑，脈細但較前有力，舌淡紅苔薄白。治療以益氣健脾、降逆和胃為主:黨參 9g，白術(shù) 9g，茯苓 12g，炙甘草 3g，陳皮 9g，半夏 12g，代赭石 21g，炒黃芩 9g，干姜 6g，公丁香2g，炒枳殼9g，蘇梗 9g，香附 9g，水煎服。此后每周再復(fù)診1次，至1971年1月15日又復(fù)診3次，基本守三診益氣健脾、和胃降逆之方，服藥30劑，各癥狀漸消除，食欲復(fù)常，精神振作，肌膚榮潤，體重明顯增加(由原45kg增至55kg)，乃停藥上班，隨訪3次未見再發(fā)。

按:嘔吐癥雖表現(xiàn)在胃，但其病因卻相當復(fù)雜。宋·陳無擇《三因極一病證方論·嘔吐敘論》早就指出:“嘔吐雖本于胃，然所因亦多端，故有寒、熱、飲食、血、氣之不同，皆使人嘔吐。[2]”楊士瀛《仁齋直指方·嘔吐》亦強調(diào):“嘔吐出于胃氣之不和，人所共知也。然有胃寒，有胃熱，有痰水，有宿食，有膿血，有氣攻，又有所謂風(fēng)邪入胃。[3]”故針對嘔吐一癥，雖以和胃降逆、行氣化痰止嘔為大法，但臨證時應(yīng)仔細分析導(dǎo)致胃失和降的原因，辨清是哪個臟腑發(fā)生病變并予以調(diào)理，后期再輔以益氣健脾之法以顧護脾胃之氣，達到標本兼治之目的。因此，嘔吐的診治可概括為審因辨證、調(diào)和臟腑、燮理陰陽、顧護脾胃。

3 胃痛——審證求因，對證施治

胃痛，又稱胃脘痛，是臨床上常見的1個癥狀。中醫(yī)所稱的胃痛，是指由于脾胃受損、氣血不調(diào)所引起胃脘部疼痛的病證，其發(fā)生的病機可分為實證和虛證兩類，實證是指寒凝、氣滯、熱結(jié)、痰濕、瘀血等諸多實邪單獨致病或者相兼致病，引起氣機阻滯，不通則痛;虛證是指胃腑失于溫煦或者濡養(yǎng)，失養(yǎng)則痛。實證所引起的胃痛，臨證應(yīng)根據(jù)實邪的不同性質(zhì)、具體致病特點，仔細辨別疾病的性質(zhì)，辨證施治。但無論何種實證所引起的胃痛，治療總以祛除實邪為主，并酌加一定行氣之品為其基本原則;虛證所引起的胃痛，治療則以益胃生津兼清胃熱為主。

實邪阻滯引起的胃痛，無論是何種實邪，最終都以中焦氣機阻滯為核心，故在選藥裁方時都應(yīng)配伍一定的行氣止痛之品，且所選之藥應(yīng)大多歸肝經(jīng)，以舒肝行氣止痛。因肝主調(diào)暢全身氣機，且肝與脾胃同處中焦，肝氣郁滯最易乘脾犯胃，加重中焦氣機阻滯引起胃痛，故杜教授治療胃痛時，常以舒肝行氣止痛立法，方以四逆散舒肝健脾，并加用諸如降香、木香、元胡、川楝子等行氣之品;且中焦氣機阻滯，影響津液運行，停而成痰濕，久之郁而成濕熱阻滯，進一步阻滯氣機，加重胃痛。且此濕熱的形成多因于肝失調(diào)暢所致，故他也常配伍諸如茵陳、金錢草、黃芩等清熱利濕之藥。他針對具體的實邪導(dǎo)致的胃痛，提出了不同的治療方法，諸如實熱膠結(jié)導(dǎo)致，常以張仲景承氣類方為主加減;寒邪凝滯則多以溫中散寒止痛為主，方選經(jīng)方桂枝烏頭湯加減;瘀血阻滯較重則以桃紅四物湯加減;濕熱阻滯，則以經(jīng)方茵陳蒿湯加減;痰濕阻滯多以二陳湯為基本方化裁。因以上諸邪可單獨致病，也可相兼為患，且因病情復(fù)雜，故在臨床上常出現(xiàn)癥狀表象與病機不相符合的現(xiàn)象。如案4為寒邪凝滯，卻可能誤診為實熱膠結(jié)，治療則會迥異，甚至引發(fā)變證。因此，杜教授強調(diào)針對此類常見而久不愈的病證，臨證應(yīng)詳細辨證，認真分析，仔細甄別，辨明病性，準確用藥，避免診治錯誤，貽誤病情。

案4:王某某，女，40歲，農(nóng)民，1990年1月3日初診。胃脘疼痛30余年加劇1年?；颊咦杂准椿嘉鸽涮弁矗?0余年曾多方求治，時輕時重，終未根治，后突然加劇，發(fā)作時如刀割錐刺，難以忍受，痛不欲生，即往某醫(yī)院求治。經(jīng)B超、胰膽造影、X片等檢查，診為“先天性肝總管左肝管擴張”，經(jīng)治乏效。1989年11月在某醫(yī)院進行“膽囊切除術(shù)及膽囊吻合術(shù)”，術(shù)后疼痛未減，反益增劇，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，發(fā)作時翻滾呼號。迭經(jīng)更醫(yī)，竟無寸效。1990年1月2日晚上又發(fā)作2次，疼如刀絞，令人窒息。遂于次日求治于杜教授。癥見胃脘脹悶疼痛，波及右脅，掣于肩背，伴有口苦，食后呃逆陣作，大便干燥，2d～3d 1次，患者哭訴劇烈發(fā)作，冬季較頻，經(jīng)期、勞累、食不易消化食物后易誘發(fā)，痛時局部拘攣脹悶并引及少腹，有欲小便感，必登廁解溲，歷時約1h～6 h，用“阿托品”后可暫緩解，少時又腹痛如故，現(xiàn)每日皆發(fā)，疼痛難忍。舌淡紅暗苔薄白膩，脈沉細無力。杜教授分析認為此患者胃痛30余年，近期加劇，術(shù)后痛增，且其痛勢劇烈，伴見口苦，大便干燥難行，胃脘脹悶，雖頗似熱結(jié)胃脘，腑氣不通之陽明燥結(jié)所致，但患者劇烈疼痛卻不伴有熱感，且冬季易發(fā)，舌淡紅而暗，苔白不黃，脈沉細無力，當是寒證，此為寒凝胃脘，氣機不通，久而不散，氣滯血瘀，寒瘀交阻，氣機凝滯，不通則痛，故疼痛劇烈而作;寒為陰邪，易傷陽氣，陽虛腎關(guān)不固，故疼時小便自遺;寒凝氣滯，加之陽虛不溫，便行遲滯，故大便結(jié)而難行;寒凝胃脘，胃氣不降，反逆于上而見呃逆，故將此辨證為寒瘀內(nèi)凝之胃脘痛，遂確立溫中散寒、化瘀止痛之法:桂枝 8g，白芍 15g，炙甘草 5g，附片 8g(先煎)，枳實 10g，香附 10g，元胡 10g，丹參 18g，檀香6g，砂仁 8g，川楝子 10g，虎杖 10g，3 劑，水煎服。1990年元月7日復(fù)診:藥后胃痛略減，納食香，矢氣頻轉(zhuǎn)而便通，余證同前，擬上方加制川烏 4g，細辛3g，虎杖改為12g以增強行氣止痛之功，6劑，水煎服。1990年元月14日三診:藥后疼痛發(fā)作頻率明顯降低，程度減輕，可以忍耐，僅前天及昨天發(fā)作2次，呃逆未作，仍以上方繼服30余劑，疼痛逐漸消失。1990年2月15日患者欣告，疼痛已除。為鞏固療效，再處以溫中散寒止痛之法:制川烏6g，附片10g，桑寄生 15g，炙甘草 6g，桂枝 10g，生姜 3 片，白芍 15g，細辛 4g，元胡 10g，臺烏 10g，砂仁 8g，降香8g，薏仁 30g，香附 10g，7 劑，1 年后隨訪痛未發(fā)，身體健康。

按:現(xiàn)代生活節(jié)奏越來越快，人們生活缺乏規(guī)律，胃痛成了常見而又難治之病。胃痛的治療，我國古代雖有“通則不痛”的說法，但絕不限于“通”之一法，故臨證時應(yīng)運用四診八綱詳加審察，根據(jù)患者的不同情況確立恰當?shù)闹畏?，即首先?yīng)辨清其疼痛的虛、實、寒、熱性質(zhì)，然后審因辨證，對證施治。

綜上可見，以中醫(yī)整體觀念、五臟和合思想為指導(dǎo)，以調(diào)和五臟、燮理陰陽、顧護脾胃、標本兼治為原則，以恢復(fù)脾氣升清與胃氣降濁功能為法則，辨病與辨證相結(jié)合，審因辨證、對證施治，堅持久病久治為杜雨茂教授治療脾胃病的特色和經(jīng)驗。

[1]杜雨茂.奇難病臨證指南[M].西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社，1993.96.

[2]宋·陳言.三因極一病證方論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1983.152.

[3]盛維忠，王致譜，傅芳，等.仁齋直指方論[M].福州:福建科學(xué)技術(shù)出版社，1989.49.