基于WHO 958號技術(shù)報告分析基本藥物目錄遴選關(guān)注重點(diǎn)

楊 悅，李延敏，寧艷陽，王 華，羅 列（沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，沈陽市 110016）

1977年，世界衛(wèi)生組織（WHO）首次提出基本藥物概念，為全世界范圍的人們獲得安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)乃幬飫?chuàng)造了條件。隨著近年來WHO和各國基本藥物制度的不斷發(fā)展，基本藥物目錄遴選的不斷完善，基本藥物制度為人類健康帶來的益處逐漸明朗，基本藥物制度成為越來越多的國家保障公眾健康的重要手段。在基本藥物制度實(shí)施過程中，制定合理的基本藥物目錄是基本藥物制度能否發(fā)揮作用的關(guān)鍵，WHO經(jīng)過30多年的探索，在基本藥物遴選方面經(jīng)驗豐富，考慮全面。本文以WHO于2009年發(fā)布的958號技術(shù)報告為基礎(chǔ)，分析現(xiàn)階段其基本藥物遴選的關(guān)注重點(diǎn)，從而為完善我國基本藥物目錄提供參考。

1 WHO基本藥物遴選參與機(jī)構(gòu)簡介

WHO第17屆基本藥物遴選與使用專家委員會（以下簡稱委員會）中，討論了很多機(jī)構(gòu)的提議，如國際聯(lián)合救援藥品采購機(jī)制（UNITAID）秘書處匯報的有關(guān)藥品專利權(quán)的相關(guān)工作；WHO無煙倡議行動的代表匯報的尼古丁替代療法用于戒煙治療的潛在優(yōu)勢，而國際抗癌聯(lián)盟的代表、世界自我藥療產(chǎn)業(yè)協(xié)會的代表表示支持尼古丁列入WHO《基本藥物示范目錄》；無國界醫(yī)師組織（MSF）提出的完善基本藥物示范目錄的申請；被忽略疾病藥物研發(fā)組織（DNDi）代表提出的將硝呋噻氧（nifurtimox）+依洛尼塞（eflornithine）聯(lián)合療法列入WHO《基本藥物示范目錄》用以治療岡比亞布氏人類錐蟲病的申請；聯(lián)合國國際兒童緊急救援基金會（UNICEF）的代表匯報的《基本藥物示范目錄》和藥品遴選在供應(yīng)鏈管理中的重要性以及對逐漸關(guān)注兒科用藥的贊同等[1]。

由以上介紹可以看出，WHO基本藥物會議代表多學(xué)科，討論內(nèi)容多元化，為基本藥物目錄的修訂與完善提供了多方位的建議。

2 WHO基本藥物關(guān)注重點(diǎn)分析

2.1 基本藥物目錄格式需完善

在第17屆WHO基本藥物遴選與使用專家委員會議上，委員會對今后的藥品目錄達(dá)成如下原則:（1）《基本藥物示范目錄》左欄列出的藥物以藥理活性成分命名，在適用的情況下，都應(yīng)使用國際非專利藥品命名原則（INN）；（2）《基本藥物示范目錄》右欄會提供藥物劑型以及劑量（例如片重等）的信息，在生產(chǎn)某種藥品制劑時，藥物活性成分（API）可以是一種活性單體，也可以是包含有化學(xué)成分的活性化合物。API通常為含有活性成分的鹽類、酯類等，命名原則遵循修訂后的國際非專利藥品命名原則（INN）。如果《基本藥物示范目錄》中列出的API不是活性單體，需要在右欄通過明確鹽、酯等名稱來描述API在劑型中的存在形式。例如，《基本藥物示范目錄》中氨芐西林的說明，左欄:氨芐西林；右欄:注射用無菌粉末（鈉鹽），500 mg及1 g。即表示500 mg及1 g規(guī)格的氨芐西林[1]。

由《基本藥物示范目錄》格式修改原則可以看出，WHO《基本藥物示范目錄》更加清晰明了，左欄INN原則可確保國際通用，右欄明確劑型劑量和API可以明確具體品種，無論是從國際通用角度，還是具體認(rèn)知角度都十分方便。

2.2 基本藥物遴選程序待改進(jìn)

針對《基本藥物示范目錄》遴選程序，委員會提出以下幾點(diǎn)改進(jìn)建議:（1）WHO應(yīng)該提高政策制定者以及衛(wèi)生保健工作者對于《基本藥物示范目錄》的認(rèn)識；（2）《基本藥物示范目錄》遴選程序應(yīng)該包含在高校衛(wèi)生保健課程中（例如，醫(yī)師、藥劑師、護(hù)士都應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)學(xué)習(xí)）；（3）WHO應(yīng)堅持循證醫(yī)學(xué)途徑完善遴選工作，并確保這一原則適用于所有成員國；（4）WHO應(yīng)通過與作為意見主體的專家機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，來增加對各國衛(wèi)生保健提供者的支持；（5）WHO應(yīng)該開發(fā)一些適用于各成員國的、能夠幫助其委員會作出《基本藥物示范目錄》遴選決定的機(jī)制；（6）WHO應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)《WHO示范處方集》的推廣策略[1]。

WHO基本藥物遴選程序已相對完善，但仍存在改進(jìn)空間，WHO從實(shí)際情況入手，為基本藥物遴選提供基本保證，如提高認(rèn)識、設(shè)置相關(guān)課程等，為基本藥物制度的全球推廣和進(jìn)一步發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

2.3 基本藥物生產(chǎn)廠家資格要預(yù)審

委員會還介紹了WHO和聯(lián)合國有關(guān)藥品資格預(yù)審的聯(lián)合項目。原則上，委員會認(rèn)為WHO應(yīng)該對《基本藥物示范目錄》中列出藥品的生產(chǎn)廠家進(jìn)行資格預(yù)審，以此來保證質(zhì)量。同時，鑒于《基本藥物示范目錄》藥物申請人的不同背景（可以是WHO下屬部門、制藥企業(yè)、患者群體，也可以是其他團(tuán)體及個人），委員會指出要想滿足各個利益相關(guān)者的要求是很難的。委員會建議自身與藥品安全咨詢委員會應(yīng)當(dāng)進(jìn)行合作，以提高申請書的質(zhì)量[1]。

基本藥物制度的順利實(shí)施，國家牽頭是基礎(chǔ)，利益相關(guān)者配合是保障，因此對生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行資格預(yù)審，提高申請書的質(zhì)量對于促進(jìn)各方配合至關(guān)重要。

2.4 兒童基本藥物目錄成焦點(diǎn)

WHO第17屆基本藥物遴選與使用專家委員會第2次會議還對第2小組委員會報告及臨時性第2版兒童用藥基本目錄進(jìn)行了回顧，介紹了2007年以來的最新工作進(jìn)展，包括世界衛(wèi)生大會（WHA）為兒童提供更好藥物的決議的進(jìn)展情況，如強(qiáng)調(diào)全球5歲以下兒童的疾病死亡率造成的疾病負(fù)擔(dān)、不同國家在確保兒童公平獲得基本藥物方面面臨的挑戰(zhàn)。會議還討論了一些進(jìn)行中的工作的進(jìn)展，如對于一些國家兒童藥品可獲得性的評價、修改國家藥物目錄以便將兒童藥品列入目錄、發(fā)起宣傳活動“生產(chǎn)適合兒童的藥品”以促進(jìn)高品質(zhì)兒童基本藥物的研發(fā)[1]。

由于兒童機(jī)體發(fā)育尚未成熟，藥物在體內(nèi)代謝有其特殊性和復(fù)雜性，致使很多藥物不適合兒童使用[2]，關(guān)注兒童用藥也成為解決一國公眾健康問題的關(guān)鍵。

2.5 基本藥物目錄變化細(xì)分析

WHO第17屆基本藥物遴選與使用專家委員會上主要針對抗癲癇藥物、抗感染藥物、抗偏頭痛藥物、抗腫瘤藥物、止血藥物、心血管用藥、胃腸道用藥、子宮平滑肌興奮藥（催產(chǎn)藥）和抑制藥、心理治療藥物、呼吸道用藥等進(jìn)行討論，決定是否將其列入《基本藥物示范目錄》，或從《基本藥物示范目錄》中剔除。從藥物分類上看，WHO《基本藥物示范目錄》關(guān)注點(diǎn)與疾病譜和疾病負(fù)擔(dān)相符，而且注重高危疾病的防治，如艾滋病等。委員會是否同意將某一藥物列入《基本藥物示范目錄》的一項很重要原則為該申請是否有合理的證據(jù)證明該藥物的安全性和有效性。此外，對于同意列入《基本藥物示范目錄》用以替代原有藥物的某一藥物，其使用原則為允許原有藥物的使用，直到該藥物在市場上完全替代了原有藥物。

3 從WHO《基本藥物示范目錄》遴選關(guān)注重點(diǎn)提出我國相應(yīng)對策

3.1 需提高對基本藥物遴選工作的認(rèn)識高度

2009年3月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，將初步建立國家基本藥物制度作為2009－2011年重點(diǎn)抓好的五項改革之一[3]。我國已經(jīng)認(rèn)識到基本藥物制度以及基本藥物遴選工作的重要性，但是在基本藥物遴選過程中卻仍存在遴選缺乏可靠性證據(jù)等問題。這說明我國基本藥物遴選工作仍然任重而道遠(yuǎn)。而完善基本藥物遴選工作的首要條件是必須提高對基本藥物遴選工作的認(rèn)識。盡管我國政府在基本藥物制度及基本藥物政策方面一直持鼓勵態(tài)度，但是還需提高基本藥物政策制定者和廣大藥學(xué)工作者對基本藥物遴選工作的認(rèn)識。筆者建議我國參考WHO的做法，將基本藥物遴選方式設(shè)置為藥學(xué)院校的基礎(chǔ)課程，在保證藥學(xué)課程設(shè)置符合實(shí)際需求的同時，為提高藥學(xué)人員對基本藥物遴選工作的認(rèn)識及業(yè)務(wù)水平準(zhǔn)備條件。

3.2 品種遴選需充分考慮各方建議

我國基本藥物遴選人員結(jié)構(gòu)欠佳。遴選工作由九部委組成，缺少專業(yè)統(tǒng)計人員、公共衛(wèi)生人員的參與，對藥物研究的方案設(shè)計、統(tǒng)計處理、分析結(jié)論會產(chǎn)生一定的影響和偏倚，一定程度上影響到遴選工作的科學(xué)性和技術(shù)性[4]。此外，我國對基本藥物申請人的定義過窄，大多數(shù)情況是根據(jù)專家經(jīng)驗確定，缺乏其他領(lǐng)域人員的參與。而WHO在基本藥物申請方面，就融合了多學(xué)科、大范圍的組織和個人，如WHO基本藥物遴選，就融合了WHO無煙倡議行動、聯(lián)合國國際兒童緊急救援基金會等多方建議。WHO基本藥物申請者既包含了WHO下屬部門、制藥企業(yè)、患者群體，也可以是其他團(tuán)體及個人等多種背景，從而為更理性的遴選基本藥物準(zhǔn)備了條件。

建議我國在基本藥物品種遴選方面，充分考慮各方建議，如相關(guān)行業(yè)組織、藥物生產(chǎn)企業(yè)、與藥物相關(guān)的交叉學(xué)科代表等，保證基本藥物品種遴選與我國的疾病負(fù)擔(dān)相一致，并體現(xiàn)我國患者的基本用藥特點(diǎn)。

3.3 目錄格式確定需著重可理解性

2009年，我國公布《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009版）（以下簡稱2009版《國家基本藥物目錄》），從目錄格式看，主要分為兩部分，一是藥品名稱，另外一部分是藥物劑型。在藥品名稱一欄，是以藥理活性成分命名的，且一般情況下遵循國際非專利藥品命名原則（INN）[5]。但是，由于現(xiàn)階段大部分藥品均為含有活性成分的鹽類、酯類等，如果僅以藥理活性成分命名，就存在活性成分的鹽類、酯類是否均為基本藥物的問題。同時，由于我國現(xiàn)行目錄并未確定基本藥物規(guī)格，而同一藥品可能存在不同制劑規(guī)格，因此不同規(guī)格藥品是否均為基本藥物的問題也隨之而出。由于存在理解上的分歧，為相關(guān)工作帶來很多問題，例如基本藥物招標(biāo)采購需要進(jìn)行劑型、規(guī)格的二次遴選；國家評價抽驗基本藥物品種的各劑型、規(guī)格抽樣工作難度也很大等。WHO對《基本藥物示范目錄》格式的規(guī)范與統(tǒng)一限制了可以作為基本藥物的劑型和規(guī)格范圍，更為科學(xué)。筆者建議我國也統(tǒng)一并規(guī)范基本藥物目錄格式，細(xì)化劑型，并增加活性成分一欄，同時增加制劑規(guī)格限制，以便明確到底什么劑型、規(guī)格的藥品是基本藥物。

3.4 目錄藥品生產(chǎn)廠家資質(zhì)需審核

基本藥物生產(chǎn)大多競爭激烈，而我國制藥企業(yè)數(shù)量眾多，低水平重復(fù)現(xiàn)象嚴(yán)重，行業(yè)生產(chǎn)集中度很低，生產(chǎn)成本較高[6]。政府出臺的政策致使一些藥品降價后利潤空間很低，而某些地方集中招標(biāo)采購時以藥品價格為中標(biāo)的主要依據(jù)，人為設(shè)置價格門檻，壓低中標(biāo)價格，造成廉價藥或政府的“降價藥”出現(xiàn)供應(yīng)和使用的雙重不足，同時可能造成無法保證基本藥物質(zhì)量的后果。WHO對基本藥物生產(chǎn)廠家的資質(zhì)預(yù)審制度在一定程度上起著對生產(chǎn)企業(yè)的遴選作用，如我國在基本藥物招標(biāo)采購中加以借鑒，讓具備資質(zhì)的企業(yè)承擔(dān)基本藥物生產(chǎn)任務(wù)，可以保證基本藥物的質(zhì)量與供應(yīng)，又可以間接促進(jìn)國內(nèi)制藥企業(yè)整合，有利于我國基本藥物供應(yīng)保障體系的建設(shè)。

3.5 目錄焦點(diǎn)需結(jié)合風(fēng)險人群和疾病譜變化

我國2009版《國家基本藥物目錄》中藥品與我國現(xiàn)階段疾病譜基本相當(dāng)，但是我國卻沒有相配套的兒童基本藥物目錄，而由于涉及倫理、法律等問題，世界范圍內(nèi)的兒童用藥均長期缺乏上市前的臨床試驗，兒童用藥安全性不容忽視。建議我國對兒童基本藥物給予高度重視，制定合理的兒童基本藥物目錄，從而為兒童的健康成長護(hù)航。

4 結(jié)論

基本藥物制度是滿足公眾用藥需求的重要手段，而基本藥物目錄遴選是實(shí)施基本藥物制度的前提條件。各相關(guān)部門組織和個人需要提高認(rèn)識、積極探索、結(jié)合實(shí)際、不斷創(chuàng)新，為建立符合中國國情的，具有中國特色的基本藥物目錄而努力。

[1]WHO.The selection and use of essential medicines[EB/OL].http://www.who.int/medicines/publications/TRS958June 2010.pdf.2011-05-12.

[2]大洋網(wǎng).解決兒童安全用藥問題刻不容緩[EB/OL].http://news.dayoo.com/finance/201105/12/54401_104192499.htm.2011-05-12.

[3]中共中央，國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[Z].2009.

[4]華 君，胡晉紅，姚鶴靈，等.國內(nèi)近5年藥物利用定量研究文獻(xiàn)分析[J].藥物流行病學(xué)雜志，2004，13（2）:81.

[5]衛(wèi)生部.國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分（2009版）[Z].2009.

[6]王 媛，曹 鵬，朱昌蕙，等.關(guān)于保障我國基本藥物供給的思考與建議[J].中國藥房，2009，20（11）:801.