64排螺旋CT對(duì)冠心病患者鈣化病變的診斷評(píng)價(jià)

陳桂芬 杜慧峰 王冬梅 劉蓉昕 劉 曄 李全亮 孟繁宇

(吉林省人民醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021)

多排螺旋CT成像技術(shù)的不斷進(jìn)步使其在冠心病無(wú)創(chuàng)診斷方面的作用日漸重要。伴隨著64排螺旋CT的普及，其在成像和診斷中所面臨的問(wèn)題，特別是鈣化病變對(duì)多排CT冠狀動(dòng)脈成像狹窄準(zhǔn)確性判斷的影響問(wèn)題越來(lái)越為人們所關(guān)注。本文通過(guò)對(duì)有明顯鈣化血管段的冠狀動(dòng)脈血管成像(CTA)影像結(jié)果進(jìn)行診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)(以冠脈造影為金標(biāo)準(zhǔn))，從而明確鈣化病變對(duì)多排CT冠狀動(dòng)脈成像狹窄準(zhǔn)確性判斷的影響，及CTA評(píng)估鈣化冠脈管腔狹窄程度的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年10月至2009年10月在我科住院，住院期間同時(shí)進(jìn)行了冠脈造影(CPG)及64排螺旋CT的CTA檢查，并且CTA顯示有明顯冠脈鈣化的患者共28例，平均年齡72歲;其中男性23例(81%)，女性5例(19%)。

1.2 方法

1.2.1 掃描前準(zhǔn)備 患者檢查當(dāng)日(或檢查前4 h)需空腹，進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)。掃描前安靜休息，測(cè)心率應(yīng)在60次/min左右，且心律整齊。若心率＞70次/min，則在掃描前1 h口服美托洛爾(倍他樂(lè)克)25 mg。

1.2.2 檢查方法 患者取仰臥位，雙臂上舉過(guò)頭，以減少偽影。連接心電監(jiān)護(hù)，確認(rèn)基線平穩(wěn)、R波清晰、心率平穩(wěn)。以410 ml/s流速注入生理鹽水，確認(rèn)靜脈通路通暢，無(wú)滲漏。先以610 ml/s流速注入歐乃派克(omnipaque 350)20 ml，以測(cè)定最佳的延遲掃描時(shí)間點(diǎn)。掃描起止平面上至氣管隆突下10 mm，下至心尖下10～15 mm。注入對(duì)比劑歐乃派克(omnipaque 350)的流速為 610 ml/s，總量 70～80 ml，繼而注入40 ml 0.9%生理鹽水。

1.2.3 圖像處理 采用回顧性心電門控技術(shù)，以R-R的75%或選擇最佳時(shí)相進(jìn)行重建，重建層厚為0.625 mm。三維重建方法為曲面重建 (curvedplanner reformation，CPR)和三維容積再現(xiàn)(volumerendering，VR)。

1.2.4 血管造影檢查 針對(duì)研究對(duì)象的檢查結(jié)果分類。將28例研究對(duì)象的左主干、前降支、回旋支、右冠脈共112支血管按左主干，前降支近、中、遠(yuǎn)段，回旋支近、中、遠(yuǎn)段，右冠近、中、遠(yuǎn)段共分為280個(gè)考察血管段，結(jié)合CAG及冠脈CTA結(jié)果，選出有鈣化病變的血管段共112段，無(wú)鈣化病變的血管段168段，分為兩組。以CAG結(jié)果為考察金標(biāo)準(zhǔn)，考察血管腔狹窄程度。狹窄程度≥50%為陽(yáng)性，狹窄程度＜50%為陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，分別對(duì)鈣化組血管段及非鈣化組血管段的冠脈CTA結(jié)果進(jìn)行診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)。分析方法為Crosstabs。

2 結(jié)果

2.1 鈣化組與非鈣化組血管段64排螺旋CT冠脈CTA與CAG結(jié)果對(duì)比分析 鈣化組112段血管段CTA、CAG共陽(yáng)性74段，共陰性10段，僅CTA陽(yáng)性26段，僅CAG陽(yáng)性2段。非鈣化組168段血管段中CTA、CAG共陽(yáng)性43段，共陰性114段，僅CTA陽(yáng)性9段，僅CAG陽(yáng)性2段。

2.2 分別對(duì)上述兩組結(jié)果進(jìn)行診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià) (1)鈣化組血管段敏感性(Sn)97.4%，特異性(Sp)27.8%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(+PV)74%，陰性預(yù)測(cè)值(-PV)83.3%。(2)無(wú)鈣化組血管段敏感性(Sn)95.6%，特異性(Sp)92.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(+PV)82.7%，陰性預(yù)測(cè)值(-PV)98.3%。

3 討論

我國(guó)冠心病發(fā)病率在不斷增加，年死亡率已達(dá)244/10萬(wàn)(城市)和193/10萬(wàn)(農(nóng)村)，成為死亡的第一病因。有創(chuàng)的CAG是冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。雖然隨著設(shè)備、導(dǎo)管器材及造影技術(shù)的提高，造影并發(fā)癥、死亡率明顯降低，但其畢竟是一項(xiàng)有創(chuàng)性的檢查，而且CAG陰性的比例也很高，所以找到切實(shí)可行的無(wú)創(chuàng)檢查方法對(duì)合理利用醫(yī)療資源、減少患者負(fù)擔(dān)非常重要〔1，2〕。

近年來(lái)，隨著計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù)的發(fā)展，CT冠狀動(dòng)脈成像有了突破性進(jìn)展。64排多螺旋CT(64 MDCT)在無(wú)創(chuàng)血管造影方面已向前邁出了重要的一步。已有多個(gè)研究中心的研究證明，64 MDCT的冠狀動(dòng)脈成像與選擇性CAG比較有很高的陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。作為冠心病的診斷方法，可以在很大程度上取代CAG。此外它還具有無(wú)創(chuàng)安全、簡(jiǎn)便廉價(jià)和無(wú)需住院等優(yōu)勢(shì)。綜合多個(gè)國(guó)外的64 MDCT冠狀動(dòng)脈成像與選擇性CAG對(duì)照的研究結(jié)果分析〔3～11〕:若以血管節(jié)段數(shù)作為評(píng)估對(duì)象，64 MDCT診斷冠心病的敏感性為64% ～99%，特異性為94% ～98%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為56% ～89%，陰性預(yù)測(cè)值為93% ～100%;若以血管支數(shù)作為評(píng)估對(duì)象，敏感性為87% ～97%，特異性為92% ～96%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為64% ～94%，陰性預(yù)測(cè)值為96%～99%;若以患者人數(shù)作為評(píng)估對(duì)象，敏感性為88% ～100%，特異性為75% ～100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為83% ～100%，陰性預(yù)測(cè)值為82%～100%。

然而幾乎所有MDCT關(guān)于冠狀動(dòng)脈成像的國(guó)內(nèi)外研究都表明，鈣化是影響MDCT對(duì)冠狀動(dòng)脈成像判斷準(zhǔn)確性的主要原因之一。Rubinshtein等〔12〕的一組100例患者的對(duì)照研究中有29例因存在嚴(yán)重的鈣化而無(wú)法進(jìn)行評(píng)價(jià)。Cademartiri等〔13〕利用16 MDCT對(duì)100例疑有冠心病的患者進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈CTA與CAG的對(duì)照分析，全部患者總的冠狀動(dòng)脈鈣化積分為294±604，低鈣化積分組平均12±15，高鈣化積分組平均575±758(P＜0.01)，低鈣化積分組對(duì)狹窄段識(shí)別的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為89.7%、97.6%、83.6%和98.6%;而高鈣化積分組的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為93.3%、92.8%、75.4%和98.3%。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此認(rèn)為即使存在高的鈣化積分，MDCT的分析結(jié)果也不會(huì)明顯降低整體的診斷精度。

本研究觀察到:①64排螺旋CT完全可以作為無(wú)創(chuàng)的篩查冠心病的手段，其各項(xiàng)診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)均表明此方法是可行的、可取的，尤其64排螺旋CT冠脈 CTA的陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)98.3%，如此精準(zhǔn)的冠心病排查能力使得其在冠心病無(wú)創(chuàng)篩查方面不可替代。②鈣化病變明顯干擾了64排螺旋CT診斷冠脈管腔狹窄程度和斑塊性質(zhì)的準(zhǔn)確性和特異性。因此，鈣化不僅會(huì)明顯降低64排螺旋CT冠脈CTA診斷斑塊的特異性，而且會(huì)使冠心病的誤診率明顯提高，故對(duì)鈣化血管狹窄程度的評(píng)價(jià)方面，64排螺旋CT冠脈CTA還有待進(jìn)一步完善。

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