抗菌藥物臨床應用管理問題探討

廖廣仁(廣東省醫(yī)學科學院/廣東省人民醫(yī)院，廣州市510080)

抗菌藥物是人類最偉大的發(fā)明之一，曾挽救了數(shù)以億萬計患者的生命。但隨著其在臨床的大量使用，尤其是不合理應用，細菌耐藥性、菌群失調、二重感染及各種不良反應也隨之出現(xiàn)。加強抗菌藥物的臨床應用監(jiān)管是當前亟待解決的重大問題。本文擬從醫(yī)院管理者的角度，對抗菌藥物臨床應用監(jiān)管方面存在的問題進行探討并提出建議，希望能為同行及政府相關部門的決策提供參考。

1 抗菌藥物臨床應用的現(xiàn)狀與憂患

我國抗菌藥物普遍存在使用率高、使用起點高、送檢率低、合理性低等問題。有資料[1]顯示，我國使用量和銷售量列前15位的藥品中，有10種是抗菌藥物；我國住院患者的抗菌藥物使用率高達80%，其中使用廣譜抗菌藥物和聯(lián)合使用的占58%，遠遠高于30%的國際平均水平。住院患者抗菌藥物費用比例占34.92%，外科清潔手術預防用藥比例高達90%以上[2]。衛(wèi)生部于2011年提出的“全國抗菌藥物臨床應用專項整治行動”的要求，是住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，而世界衛(wèi)生組織的要求是不超過30%。在我院處方點評工作中發(fā)現(xiàn)，無指征應用抗菌藥物、選用抗菌藥物不適宜、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、用藥療程不適宜情況還是比較普遍。

2 不合理用藥的原因分析

2.1 醫(yī)務人員知識不足

抗菌藥物發(fā)展非常迅速，每年都有新的品種上市，大型的“三甲”醫(yī)院大多有超過100個品規(guī)的抗菌藥物，而且?guī)缀趺總€醫(yī)師都會或多或少地應用到抗菌藥物，但大多數(shù)醫(yī)師沒有把抗感染治療作為自己的主業(yè)。由此造成部分醫(yī)師對抗菌藥物的使用不夠專業(yè)，對藥物的抗菌活性、抗菌譜、藥動學特性、毒性反應甚至用法用量了解不夠。

2.2 患者因素

在我國，患者自行藥物治療或點名要求醫(yī)師開藥的情況非常普遍。有調查[3]顯示，盡管感冒多由病毒引起，抗菌藥物并無抗病毒作用，但30%～90%的成人在感冒后會向醫(yī)師索要抗菌藥物，超過半數(shù)的人會說索取抗菌藥物是為了醫(yī)治感冒。當患者向醫(yī)師要求處方抗菌藥物時，80.5%的醫(yī)師滿足了患者的要求[4]。很多患者去醫(yī)院看病，醫(yī)師沒開藥、沒輸液就覺得自己不被重視、沒有得到治療。在目前醫(yī)、患矛盾突出的現(xiàn)實情況下，某些醫(yī)師為求保險，也為避免發(fā)生“醫(yī)療糾紛”而使用抗菌藥物的情況非常普遍。

2.3 外部環(huán)境不潔凈，細菌耐藥情況嚴重

由于抗菌藥物長期濫用及非人用抗菌藥物的廣泛應用，在我國細菌耐藥情況比較嚴重。2008年衛(wèi)生部全國細菌耐藥中心的監(jiān)測數(shù)據顯示，大腸桿菌對第3代頭孢菌素(頭孢他啶、頭孢曲松)耐藥嚴重，耐藥率在50%～60%之間，肺炎克雷伯菌耐藥率也在30%～40%之間。大腸桿菌、肺炎克雷伯菌產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)檢出率分別為65%和45%。

醫(yī)務人員的衛(wèi)生習慣及無菌操作意識普遍薄弱，某些醫(yī)師檢查患者前、后很少洗手，經?？吹结t(yī)務人員穿著手術衣在手術室外走動。據筆者調查，外科醫(yī)師普遍對手術室潔凈度沒有信心，對手術不用抗菌藥預防感染普遍不放心。

2.4 利益驅使

盡管近年來國家狠抓藥品“回扣”風，但至今仍未完全杜絕。而抗菌藥物也是一些廠家重點做工作的品種。個別醫(yī)務人員在利益誘惑下置醫(yī)療原則于不顧，大量應用抗菌藥物，而且樂意應用高價抗菌藥物，人為地造成了巨大資源的浪費，加重了國家、個人的負擔。

3 規(guī)范抗菌藥物合理應用的措施

3.1 加強抗菌藥物合理應用的宣傳教育，提高全社會合理使用抗菌藥物的意識

合理應用抗菌藥物不僅是醫(yī)師的事，而且也是全社會的事。因此，要加強輿論宣傳，使全社會都清楚濫用抗菌藥物的危害，自覺抵制抗菌藥物濫用，要相信醫(yī)師，給予醫(yī)師專業(yè)判斷、合理用藥的醫(yī)療環(huán)境。

3.2 加強醫(yī)務人員抗菌藥物合理應用知識培訓，提高合理用藥水平

衛(wèi)生部“全國抗菌藥物臨床應用專項整治行動”及《抗菌藥物臨床應用管理辦法》提出，“要嚴格醫(yī)師和藥師的資質管理，醫(yī)療機構要對本機構的醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓，經考核合格后授予相應的處方權和調劑資格”，這是非常好的規(guī)定，但容易流于形式，且沒有統(tǒng)一的標準。建議衛(wèi)生部每年修訂《抗菌藥物臨床應用指導原則》，并以此為依據建立考核題庫，每年對一定數(shù)量的醫(yī)療機構的醫(yī)師無預警抽考，不合格的醫(yī)師取消處方資格，不合格率過高的醫(yī)療機構降級或警告。這樣可以督促醫(yī)療機構及醫(yī)務人員落實培訓制度并確保培訓效果。

3.3 斬斷利益鏈條，標本兼治

最根本的方案是進行醫(yī)療體制改革，從源頭上去除濫用藥物的利益驅動力，但這是一個系統(tǒng)工程，難以在短期內實現(xiàn)。因此，采取必要的行政干預措施，實行目標管理和宏觀調控是可行的和必要的，如對醫(yī)院抗菌藥物的品種數(shù)進行限定，建立抗菌藥物應用排名、公示和誡勉談話制度及處方點評制度等，應該可以減少廠家的惡性競爭和推廣活動，減少醫(yī)療機構和醫(yī)師因利益驅使導致的藥物濫用。

3.4 利用電子信息管理，實現(xiàn)臨床合理用藥決策和監(jiān)控

隨著電子處方、電子病歷系統(tǒng)的使用，開發(fā)臨床合理用藥決策系統(tǒng)和監(jiān)控系統(tǒng)既是現(xiàn)實的需要，也有了實現(xiàn)的可能。2005年，澳大利亞的Buising等[5]在總結前人工作的基礎上開發(fā)了一種電子處方認可系統(tǒng)，對28種廣譜抗菌藥物使用進行指導。Agwu等[6]研究了基于網絡的抗菌藥物管理方法，管理程序由感染疾病醫(yī)師、藥劑師和信息系統(tǒng)專家共同開發(fā)。實施1年使抗菌藥物用量減少了11.6%，限制使用的抗菌藥物花費減少了21.6%。國內美康公司的合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)、大通公司大醫(yī)通系統(tǒng)、廣東省人民醫(yī)院的陽光用藥監(jiān)測系統(tǒng)、西京醫(yī)院的臨床用藥輔助決策系統(tǒng)等在實現(xiàn)處方合理用藥實時監(jiān)測、事后監(jiān)督分析及用藥輔助決策方面起到了很好的作用。雖然也存在一些缺陷，主要是無效提示過多、應該提示的不合理用藥審核不出來、標準難以確定等問題，但利用電子信息系統(tǒng)進行合理用藥決策和監(jiān)控是必然的趨勢，相信這些系統(tǒng)很快會發(fā)展成熟并得到廣泛應用。

3.5 抗菌藥物合理應用管理是一個系統(tǒng)工程，需要領導重視

“全國抗菌藥物臨床應用專項整治行動”特別強調，院長是抗菌藥物合理使用管理的第一責任人，院長與科主任要簽訂責任狀，要目標到人、責任到位?？咕幬锖侠響靡惨嗖块T聯(lián)合管理，要發(fā)揮藥事管理委員會、抗菌藥物管理小組及藥師的作用，要開展行政干預和技術干預。

總之，合理應用抗菌藥物已是一件關系到人類當前和未來安危的大事，也得到了全世界的廣泛關注?！暗钟退幮浴裉觳徊扇⌒袆?，明天就無藥可用”成為2011年“世界衛(wèi)生日”的主題，衛(wèi)生部也在近期啟動了全國抗菌藥物臨床應用專項整治行動。相信隨著這些措施的不斷落實，濫用抗菌藥物的傾向會得到有效遏制，合理用藥水平會得到有效提高。

[1]林紅燕，沈懷亮.綜合性醫(yī)院抗菌藥物臨床應用現(xiàn)狀調查[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2006，16(6):681.

[2]李廣森，吳俊霞，翟少軍.普外科圍手術期抗菌藥物應用的調查[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2005，15(9):867.

[3]翁亞麗.濫用抗菌藥物的社會根源及防控對策[J].南京醫(yī)科大學學報(社會科學版)，2002，3(6):106.

[4]王芳，張新毅.加強抗菌藥物管理促進合理用藥[J].疾病監(jiān)測與控制雜志，2010，4(1):51.

[5]Buising KL，Thursky KA，Robertson MB，et al.Electronic antibioticstewardship-reduced consumption of broadspectrum antibiotics using a computerized antimicrobial approval system in a hospital setting[J].J Antimicrob Chemother，2008，62(3):608.

[6]Agwu AL，Lee CK，Jain SK，et al.A world wide webbased antimicrobial stewardship program improves efficiency，communication，and user satisfaction and reduces cost in a tertiary care pediatric medical center[J].Clin Infect Dis，2008，47(6):747.