雙介入治療晚期賁門(mén)癌的臨床療效

宇 軻 王建軍 王繼云 (中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院心血管外科，河北 廊坊 065000)

賁門(mén)癌為消化道惡性腫瘤的常見(jiàn)病和多發(fā)病，早期檢出率低，一旦發(fā)現(xiàn)多為中、晚期。由于中、晚期賁門(mén)癌病變范圍廣，常侵犯周?chē)M織及周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移，確診時(shí)已有近1/3的患者不能手術(shù)切除。單純外科手術(shù)治療5年生存率低，多數(shù)病人在2～3年死于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移〔1〕。本文就我院近年來(lái)采用125Ⅰ放射性粒子支架置入賁門(mén)聯(lián)合介入胃左動(dòng)脈灌注化療加超液態(tài)碘化油、明膠海綿栓塞化療治療賁門(mén)癌患者，與同期28例賁門(mén)癌置入普通不帶放射粒子支架以及全身靜脈化療的患者比較近期以及遠(yuǎn)期生存率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組56例中，男35例，女21例，年齡54～68〔平均(60.5±2.1)〕歲;全部患者均經(jīng)食管鋇餐、胃鏡、胸部CT檢查及活檢證實(shí)為食管鱗狀細(xì)胞癌，腫瘤臨床分期均為Ⅲ～Ⅳ期。隨機(jī)將患者均分為治療組和對(duì)照組。

1.2 支架術(shù)前準(zhǔn)備和器械 術(shù)前常規(guī)食管鋇餐觀察病變長(zhǎng)度及狹窄程度、血常規(guī)、免疫指標(biāo)。放射性125Ⅰ粒子(6711型)由中國(guó)原子能科學(xué)院生產(chǎn)，呈圓柱狀，長(zhǎng)4.8 mm，圓柱直徑0.8 mm;半衰期為59.6 d，能量為27.4～31.5 MeV X射線及35.5 MeVγ射線，初始劑量率為7.7 cGy/h，有效照射距離1.7～2.0 cm。所有病例臨床應(yīng)用粒子活度0.5～0.8 mC。治療計(jì)劃系統(tǒng)(treatmentplan system，TPS)由北京原博新創(chuàng)生物醫(yī)學(xué)工程有限公司提供。Savary探條擴(kuò)張器，直徑依次為(5、7、9、11、15 mm)，支架為南京微創(chuàng)帶膜自膨脹式鈦鎳合金支架。

1.3 支架操作方法 將治療組患者的胸部CT掃描到TPS中，精確重建食管腫瘤的三維立體圖像，經(jīng)計(jì)算機(jī)根據(jù)腫瘤體積大小和形狀計(jì)算出所需放射性粒子的劑量及放置位置。根據(jù)食管病變長(zhǎng)度及部位選擇支架型號(hào)。將經(jīng)TPS系統(tǒng)計(jì)算的放射性粒子準(zhǔn)確固定在支架外側(cè)。數(shù)字減影血管照影(DSA)透視下，造影確定狹窄位置以及長(zhǎng)度，作標(biāo)記，通過(guò)導(dǎo)絲將置入器送入狹窄部位，緩慢推移外套管，待支架自然撐開(kāi)后退出置入器，透視觀察食管段的情況、支架及粒子的位置，再次造影顯示狹窄擴(kuò)張程度，必要時(shí)應(yīng)用球囊擴(kuò)張，手術(shù)后進(jìn)食涼流食2 d，每2 w化驗(yàn)血常規(guī)，觀察白細(xì)胞變化。對(duì)照組采用相同方法，置入相同的不帶粒子的支架。

1.4 介入化療栓塞術(shù) 治療組患者賁門(mén)放射性粒子支架置入術(shù)1 w后，在局麻下采用Seldinger法經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺插管，所用導(dǎo)管為Cook公司5F Cobra導(dǎo)管，先行腹腔動(dòng)脈DSA檢查，了解胃左動(dòng)脈的開(kāi)口及走行。導(dǎo)管進(jìn)入胃左動(dòng)脈開(kāi)口后，行胃左動(dòng)脈造影，緩慢注入化療藥物后應(yīng)用超液化碘油或明膠海綿進(jìn)行栓塞。灌注藥物有:草酸鉑(L-OH P)130 mg/m2，亞葉酸鈣(CF)150 mg/m2，5-氟 尿 嘧 啶 (5-Fu)500 mg/m2。5-Fu 350 mg/m2，靜滴6 ～8 h，第2、5 天;CF 100 mg/m2用5-Fu前1 h靜滴，第2、5次兩次治療的間隔時(shí)間4～5 w。肝轉(zhuǎn)移病例同時(shí)行肝動(dòng)脈灌注化療及栓塞術(shù)。

1.5 對(duì)照組治療方案 對(duì)照組患者賁門(mén)普通支架置入術(shù)1 w后，全身靜脈化療，L-OH P 130 mg/m2，靜滴3 h，第1次;5-Fu 350 mg/m2，靜滴6～8 h，第1～5天;CF 100 mg/m2用5-Fu前1 h靜滴，第1～5次;每21 d為1個(gè)周期。3個(gè)周期后評(píng)定療效，無(wú)效者改用其他方案，有效或穩(wěn)定者繼續(xù)應(yīng)用，共4～6個(gè)周期，全組共完成136個(gè)周期。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)實(shí)體瘤療效通用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)近期療效，即腫瘤完全緩解(CR)，部分緩解(PR)，穩(wěn)定(NC)，進(jìn)展(PD)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療組介入支架術(shù)前28例均伴有不同程度的吞咽不適感，術(shù)后1～5 d均有不同程度的改善。全部化療6個(gè)周期后雙對(duì)比檢查:胃腸雙重造影、腹部CT和超聲顯示腫塊、癌變潰瘍體積及周?chē)馨徒Y(jié)均較前縮小;23例灌注后胃鏡檢查提示病灶明顯縮小甚至消失，賁門(mén)開(kāi)放自如。11例肝轉(zhuǎn)移者同時(shí)行肝動(dòng)脈灌注化療及栓塞術(shù)后，CT檢查提示轉(zhuǎn)移灶縮小或穩(wěn)定。按病變縮小的體積和范圍測(cè)定后，得出CR 21.4%(6/28)，PR 60.7%(17/28)，SD 7.1%(2/28)。對(duì)照組28例術(shù)前亦均伴有不同程度的吞咽不適感，支架后均有不同程度的改善。6個(gè)周期治療結(jié)束后CR 3.6%(1/28)，PR 32.1%(9/28)，SD 28.6%(8/28)。組間比較顯著(P＜0.05)。

2.2 生存期 治療組生存期限為6～26個(gè)月，平均11.5個(gè)月;現(xiàn)有5例存活。對(duì)照組生存期限為3～18個(gè)月，平均5.8個(gè)月;現(xiàn)有2例存活。治療組平均生存期明顯延長(zhǎng)于對(duì)照組(P＜0.01)。經(jīng)隨訪兩組的 1、2、3年生存率分別為:71.43%、39.29%、17.86%和46.43%、32.14%、7.14%，兩組1年生存率比較有顯著差異(P＜0.05)。

3 討論

對(duì)于晚期已失去手術(shù)機(jī)會(huì)的賁門(mén)癌患者以往主要以靜脈化療和放療為主要手段，但療效欠佳。近年來(lái)，介入治療已廣泛地應(yīng)用在消化道惡性腫瘤的治療中。動(dòng)脈灌注化療的優(yōu)點(diǎn)在于藥物直接進(jìn)入腫瘤供血?jiǎng)用}，局部濃度高，作用集中，同時(shí)也降低了藥物的全身毒性反應(yīng);避免藥物首先經(jīng)肝、腎等組織而被破壞、排泄(首過(guò)效應(yīng));減少藥物與血漿蛋白結(jié)合而失效的概率。供血?jiǎng)用}是有效給藥的關(guān)鍵，通過(guò)動(dòng)脈插管灌注化療，一次性腫瘤局部注入化療藥物，可以使腫瘤內(nèi)藥物濃度提高10～30倍，患者的不良反應(yīng)時(shí)間短，加之給輔助藥物支持治療，可達(dá)到抑制或殺死腫瘤細(xì)胞的目的〔2〕。

賁門(mén)癌的主要供養(yǎng)動(dòng)脈是胃左動(dòng)脈的食管賁門(mén)支，經(jīng)胃左動(dòng)脈灌注化療藥物無(wú)疑是最佳途徑，使腫瘤局部化療藥物的首過(guò)效應(yīng)大大提高，從而更加有效地殺死更多的腫瘤細(xì)胞;明顯減輕了化療藥物的全身毒副作用，有效地保護(hù)全身重要器官，尤其是肝臟、腎臟等代謝器官;由于栓塞了主要供血?jiǎng)用}(胃左動(dòng)脈)，從而使腫瘤組織的壞死率和再生能力減低，為延長(zhǎng)治療周期取得更多的時(shí)間〔3，4〕?；颊咴谥委熀?，出現(xiàn)程度不同的癥狀緩解，可以通過(guò)少量至大量的體外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，增加自身的能量來(lái)源，減緩惡液質(zhì)的發(fā)生，在某種程度上也可延長(zhǎng)患者的有效生存期〔5〕。

放射性125Ⅰ粒子常用于癌腫組織間放療，即內(nèi)放療，其粒子為外徑0.8 mm、長(zhǎng)4.5 mm的鈦殼密封放射源。放射性125Ⅰ粒子釋放低能的X射線，其能量為27～35 key，半衰期為59.43 d，組織穿透能力為1.7 cm。這種組織間放射治療癌腫具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)可以有效提高射線的腫瘤局部與正常組織劑量配比;(2)腫瘤的再增殖由于受到射線持續(xù)的照射而明顯減少;(3)連續(xù)低劑量照射可抑制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂;(4)放射抗拒的乏氧細(xì)胞減少;(5)副反應(yīng)小;(6)方法簡(jiǎn)便，患者易接受。組織間放療對(duì)患者及與之接觸的他人是安全的。

目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)正式的被許可使用于臨床的放射性支架，普通食管支架對(duì)腫瘤無(wú)任何治療作用;125Ⅰ粒子組織間植入對(duì)腫瘤的治療已在外科術(shù)中應(yīng)用并證實(shí)是安全有效的。將攜帶125Ⅰ粒子的食管內(nèi)照射支架置入病變部位，使125Ⅰ粒子直接貼敷于腫瘤邊緣，對(duì)腫瘤組織進(jìn)行低劑量、長(zhǎng)期照射達(dá)到既解除患者吞咽困難問(wèn)題，又能起到抑制甚至殺滅腫瘤組織的作用〔6〕。放射源能最大限度地接近腫瘤組織，使之有效殺傷腫瘤細(xì)胞，發(fā)揮破壞腫瘤組織的作用〔7〕。

本組結(jié)果表明:經(jīng)胃左動(dòng)脈灌注化療藥物的療效確切，全身化療反應(yīng)輕。但灌注后的出血并發(fā)癥存在，有報(bào)道引起胃出血的發(fā)生率相當(dāng)高，約占24.2%，但本組28例中僅有1例。分析原因:熟悉胃左動(dòng)脈的開(kāi)口、走行及其變異，插管操作輕柔;化療藥物毒副作用小;灌注過(guò)程中將化療藥物盡量稀釋，推注時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)行;術(shù)后應(yīng)用保護(hù)胃黏膜的藥物等。另外由于提前放置帶粒子支架本身是帶膜的，在一定程度上壓制賁門(mén)腫瘤壞死后的出血。介入胃左動(dòng)脈化療栓塞，結(jié)合賁門(mén)放射性125Ⅰ粒子支架置入，二者相得益彰，既解決進(jìn)食困難和化療的毒副反應(yīng)，也可以減少放療的劑量，減輕局部副作用;同時(shí)放射性粒子可以長(zhǎng)期有效抑制腫瘤生長(zhǎng)，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，提高近期生存率。

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