現(xiàn)代醫(yī)學模式下亞健康概念特征屬性的思考及其意義*

自亞健康概念提出至今，亞健康已儼然成為人們廣泛關注的重大社會問題，亞健康的相關研究已經(jīng)列入國家支撐計劃以及國家重大基礎研究(973)項目。但毋庸諱言，迄今為止學術界對有關亞健康概念及其意義的認識仍然存在較大的分歧，在一定程度上影響了亞健康科學研究的深入。為此，我們通過分析近10余年來有關亞健康概念及其辨識標準的研究，思考了在現(xiàn)代醫(yī)學模式下亞健康特征屬性并討論其意義，以就教于同道。

1 亞健康概念的研究與局限

20世紀80年代中期，前蘇聯(lián)學者 Berkman及后來的許多學者通過研究后發(fā)現(xiàn)，人體除了健康狀態(tài)(第一狀態(tài))和疾病狀態(tài)(第二狀態(tài))之外，還存在著一種非健康非疾病的中間狀態(tài)，稱為第三狀態(tài)，即亞健康狀態(tài)。許多學者認為，亞健康狀態(tài)是機體尚無器質(zhì)性病變僅有某些功能性改變的狀態(tài)［1～4］。趙瑞芹［5］等認為，亞健康是人們在身心情感方面處于健康與疾病之間的健康低質(zhì)量狀態(tài)及其體驗。倪紅梅［6］等認為，亞健康狀態(tài)一般是指機體雖沒有器質(zhì)性病變指標，但卻呈現(xiàn)出免疫力下降、生理功能低下、活力降低、適應能力不同程度減退的一種生理、心理狀態(tài)。馬云枝［7］認為，亞健康狀態(tài)表現(xiàn)為植物神經(jīng)功能紊亂，以內(nèi)分泌功能變化和機體各器官功能性變化為主，主要表現(xiàn)為精神、胃腸道、心血管及肌肉等4大方面的癥狀。何裕民［8］等認為，亞健康本質(zhì)上主要是一類心身失調(diào)或失常，是一類主要由社會、心理等非生物因素引起的，由神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡系統(tǒng)中介的，常以疲勞、虛弱等非特異性癥狀為主要表現(xiàn)的，或兼及循環(huán)、消化系統(tǒng)等部分功能失調(diào)或功能下降，并可累及內(nèi)分泌、代謝與免疫等功能某些異常的一大類心身失調(diào)。但也有學者［9］認為，某些器質(zhì)性疾病的患者也可能存在亞健康狀態(tài)的表現(xiàn)。劉保延［10］等認為，亞健康是指持續(xù)3個月以上出現(xiàn)的不適狀態(tài)或適應能力顯著減退而無明確疾病診斷，或有明確診斷但所患疾病與目前不適狀態(tài)沒有直接因果關系。最近的《亞健康中醫(yī)臨床指南》中把其定義為:亞健康是指人體處于健康和疾病之間的一種健康低質(zhì)狀態(tài)及其體驗。處于亞健康狀態(tài)者，不能達到健康的標準，表現(xiàn)為一定時間內(nèi)的活力降低、各種功能和適應能力不同程度的減退，但不符合西醫(yī)學有關疾病的臨床或亞臨床診斷標準［11］。隨著對亞健康研究的逐步深入，越來越多的學者從不同的側(cè)面提出新的觀點，使得亞健康的內(nèi)涵日趨豐富。但亞健康概念的研究仍然存在一些局限性，主要包括以下方面。

1.1 亞健康的特征屬性仍然沒有明確

20世紀初，隨著醫(yī)學的進一步發(fā)展，人們認識到社會環(huán)境對健康的影響，從而使健康的概念延伸到社會因素、心理因素和個人行為。1948年世界衛(wèi)生組織(WHO)在其憲章中給健康下了一個定義:“健康不僅僅是沒有疾病和衰弱的狀態(tài)，而是一種在軀體上、精神上和社會上的完滿狀態(tài)?！币粋€健康的人必須具有在他本人所處環(huán)境中進行有效活動和工作的能力，并且能夠與環(huán)境保持協(xié)調(diào)的關系。在生物醫(yī)學模式下，典型的疾病要符合5個要素［12］:(1)有明確或相對明確的致病因素(病因);(2)有一組具有一定特異性的臨床表現(xiàn);(3)有相應的臨床診斷標準或依據(jù);(4)有明確的軀體病變部位(解剖定位)和病變性質(zhì)(病理特點)，即軀體構造方面的異常;(5)有針對性的治療措施。然而在新的醫(yī)學模式下，關于疾病人們卻未形成嚴格意義上的公認的定義。典型的、完全契合上述5個要素的臨床獨立單元(疾病)事實上并不多見。隨著科技的不斷發(fā)展，新檢測手段的不斷出現(xiàn)，疾病的內(nèi)涵還在進一步擴展中。通過對眾多亞健康概念研究的梳理可知，目前亞健康是通過排除“健康”與“疾病”來定義的，如此定義亞健康顯然是因為缺乏對其自身特征屬性認識的緣故。只有明確了亞健康自身的特征屬性，獨立定義亞健康概念才有可能。

1.2 亞健康概念內(nèi)涵與表達的沖突

當我們深究亞健康為什么在大眾之中非常“熱”而在學術界卻較“冷”，以及亞健康定義為什么有眾多的說法但卻總是難以左右逢源的深層次原因時，我們發(fā)現(xiàn)亞健康現(xiàn)代醫(yī)學模式健康觀的概念內(nèi)涵與生物醫(yī)學模式下表述方式的沖突是造成這一困境的根本原因。亞健康的概念是基于現(xiàn)代的生物-心理-社會醫(yī)學模式背景下，在大眾健康要求進一步提高健康外延擴大的背景下產(chǎn)生的，但其定義的表述方式卻是生物醫(yī)學模式下的疾病排除診斷。也就是說，亞健康概念內(nèi)涵是新的醫(yī)學模式的，但其定義的表述方式卻是舊的生物醫(yī)學模式下的，且當時所定義的疾病概念更多的是經(jīng)典的疾病定義，二者的沖突有其先天必然性。另外，健康概念以定性為主，是通過軀體、心理、社會功能等方面綜合表現(xiàn)來體現(xiàn)的，亞健康是健康的不完滿或低質(zhì)量狀態(tài)，其表現(xiàn)是主觀感受到的身心不適癥狀或體驗及能力減退等，也是以定性為主。而用于排除診斷的疾病概念以定量為主，是機體具有功能性改變和相應的器質(zhì)性病變，現(xiàn)代醫(yī)學的研究方法是將每種疾病在局部的器官、細胞或生物大分子水平乃至基因水平上找到可測量的異常改變。因此，亞健康概念的界定不僅遇到新舊醫(yī)學模式的困惑，還遇到了定性與定量之間的不匹配問題。

1.3 亞健康辨識標準缺乏共識

由于亞健康的特征屬性未能明確，其概念內(nèi)涵與表達的沖突，導致亞健康辨識標準的建立缺乏理論基礎，以至于其辨識標準眾說紛紜，莫衷一是，難以達成共識。在既往的亞健康研究中，一些基本問題仍未得到很好的解決。比如，什么是亞健康辨識的必備項?亞健康的病程應定義多長時間?個體有了疾病的診斷是否就不能同時存在亞健康了?僅有實驗室檢查結(jié)果異常如高血脂而沒有臨床癥狀和身心的不適是否屬于亞健康狀態(tài)?慢性疲勞綜合癥是否屬于亞健康等。這些都是迄今為止的研究尚未能回答的問題，其阻礙了亞健康的深入研究。

2 亞健康特征屬性及其辨識標準的思考

2.1 應基于現(xiàn)代醫(yī)學模式下健康的概念來定義亞健康的特征屬性

如前所述，我們應基于現(xiàn)代醫(yī)學模式下健康的概念來考慮亞健康的特征屬性，這是定義亞健康以及建立其辨識標準的理論前提。首要的問題是必須解決亞健康出身背景與定義表述方式上的沖突。此前，已經(jīng)有學者已經(jīng)認識到，亞健康這個名稱與新建立的健康概念存在著潛在的矛盾［13］，提出的解決辦法為將亞健康改為“亞疾病狀態(tài)”。盡管從某個層面來看不無道理，但這有悖于提出亞健康概念從而重視健康維護的初衷。還有人認為亞健康應表述為“亞臨床”(Sub Clinical)，這實際上認為亞健康是疾病的早期或潛伏期，不符合亞健康的本義。我們認為，亞健康的特征屬性不應該依賴于對生物學疾病的排除，而應該直接從世界衛(wèi)生組織(WHO)“在軀體上、精神上和社會上的完滿狀態(tài)”的健康定義下來考慮，它應該是一種軀體上、心理上和社會適應上的“不完滿”或者是“低質(zhì)量”的健康存在狀態(tài)及其體驗，這才應該是亞健康的特征屬性。這種狀態(tài)的“不完滿”或“低質(zhì)量”才是亞健康辨識的必備項。所謂“不完滿”是指在軀體、心理或社會適應某一方面的不健全(圖1中的B情形)，有學者據(jù)此將亞健康分為軀體亞健康、心理亞健康、社會適應性亞健康［5、14］。所謂“低質(zhì)量”是指整體健康水平的下降(圖1中的C情形)。當然，導致亞健康的這種不完滿或低質(zhì)量狀態(tài)是因為軀體上、心理上和社會適應上的各種“不適”而非可以明確的疾病因素。

2.2 應建立以臨床不適與生存質(zhì)量為核心的亞健康狀態(tài)測量指標體系和辨識標準

亞健康狀態(tài)往往表現(xiàn)諸多不適的臨床癥狀，從而導致軀體上、心理上和社會適應上的“不完滿”或者是“低質(zhì)量”的健康存在狀態(tài)，因此測量與辨識亞健康的指標體系應該以臨床不適與生存質(zhì)量為核心。目前關注臨床不適的亞健康測量指標體系較多，但未有統(tǒng)一規(guī)范。

陳青山［15］等應用 Delphi法評價亞健康的診斷標準。評價包括6項一級指標、18項癥狀即軀體癥狀5項:疲勞，頭痛或頭暈，耳鳴，肩或腿麻木僵硬，咽部有異物感;心理癥狀6項:心煩意亂，孤獨感，注意力不集中，焦慮，多夢、休息不好，記憶力差;活力3項:活力減退，對周圍事物不感興趣，情緒差;社會適應能力2項:工作覺得吃力，同事關系緊張;免疫力1項:容易感冒或患其他疾病;到醫(yī)院看病1項:感覺患病但未確診。若在1年時間內(nèi)持續(xù)1個月出現(xiàn)所列的18項癥狀中1項以上者，可評價為亞健康。

亞健康測量和辨識中存在的另外一個問題是少有與生存質(zhì)量水平聯(lián)系起來的。鑒于亞健康狀態(tài)有軀體上、心理上和社會適應某系統(tǒng)有不完滿和整體低質(zhì)量兩大類，所以既要從整體低質(zhì)量上來測量和判斷亞健康，又要從某系統(tǒng)的不完滿上來測量和判斷亞健康?；蛟S，我們可以通過大規(guī)模的流行病學調(diào)查建立常模來劃分亞健康人群。

2.3 亞健康狀態(tài)辨識的幾個實際問題

2.3.1 亞健康與疾病是否可以同時存在 從排除疾病的角度來定義亞健康人群的話，所有患有疾病的人(確切地說，應該是被診斷患有某些疾病的人)就不能同時成為亞健康者，這給亞健康研究帶來很大的困惑和混亂。比如，如果某人因工作壓力大而出現(xiàn)頭痛、失眠、納差等亞健康典型癥狀，但他同時患有Ⅰ度內(nèi)痔緩解期(即無任何癥狀)。如果按照上述疾病排除標準來看的話，他只能算作病人，不能算作亞健康，很顯然這極不合理。但如果亞健康定位在軀體上、心理上和社會適應上的不適所導致的不完滿或者低質(zhì)量的健康存在狀態(tài)的話，那上述患者在診斷其為痔病的同時，仍可以診斷為亞健康，當然還有一個前提就是，他目前的頭痛、失眠、納差不是內(nèi)痔所引起的，我們應該可以診斷他為疾病合并亞健康。也就是說，從亞健康的生存質(zhì)量特征屬性出發(fā)，疾病可以和亞健康狀態(tài)“共存”。

2.3.2 亞健康狀態(tài)持續(xù)時間上的考慮 亞健康的主要特征是身體的不適狀態(tài)或適應能力顯著減退。有學者［6、16］認為，這種狀態(tài)如果持續(xù)出現(xiàn) 3個月不能緩解即可考慮亞健康狀態(tài);其中3個月的約定主要是根據(jù)與亞健康相關的主要表現(xiàn)，如疲勞、失眠以及情緒方面變化的臨床實際與基礎研究的結(jié)果，有更多的學者主張1個月［15］。如果考慮從生存質(zhì)量的角度來測量的話，我們傾向于把亞健康狀態(tài)人群出現(xiàn)不適感覺和體驗的時間限定為持續(xù)1個月，與普遍采用的生存質(zhì)量測量周期一致，這樣有助于對亞健康人群辨識的標準化。

2.3.3 單純的異常實驗室指標是否屬于亞健康狀態(tài) 臨床上還有一類人群，他們沒有任何臨床癥狀，僅體檢時發(fā)現(xiàn)一些實驗室指標處于異常，但是不符合現(xiàn)代醫(yī)學疾病診斷標準，如血脂偏高、血糖偏高、血壓偏高(或偏低)、血黏度偏高、尿酸偏高、血色素稍偏低及血鈣、血鉀、血清鐵偏低等。這樣的人群是亞健康狀態(tài)么?有學者［17］認為，此種情況的人群已經(jīng)處于亞健康狀態(tài)了，稱之為“無癥狀亞健康”。對于某些病原攜帶者如乙型肝炎病毒攜帶者、結(jié)核桿菌攜帶者等是否屬于亞健康狀態(tài)，趙瑞芹［3］、楊麗莎［18］等學者也給出了肯定的看法。筆者認為，根據(jù)我們上述對亞健康狀態(tài)特征屬性的討論，如果僅有實驗室指標的異常但沒有明顯的不適癥狀和體驗的話，那就無論如何不能診斷為亞健康。

2.3.4 亞健康與慢性疲勞綜合征的關系 在很長一段時間里，部分學者［19～21］把亞健康狀態(tài)等同于慢性疲勞綜合征(Chronic Fatigue Syndrome，CFS)，也有人認為慢性疲勞綜合征是重度亞健康的表現(xiàn)［22］。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，現(xiàn)已明確指出“慢性疲勞綜合征”是一種疾病，并不屬于亞健康范疇［23］。CFS具有國際統(tǒng)一診斷標準，是1994年由美國疾病控制與預防中心 Fukuda［24］等修訂的。目前對于CFS病因的研究主要集中在病毒感染、免疫系統(tǒng)異常、內(nèi)分泌系統(tǒng)異常、神經(jīng)心理紊亂等方面［25］，這些研究都曾得到一些實驗或臨床病例的支持。CFS的治療效果仍不夠理想，目前一般采用對癥用藥的方法，抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、抗抑郁藥和鎮(zhèn)靜劑等均被采用，大多數(shù)亞健康狀態(tài)是可以恢復到健康狀態(tài)的，而CFS則僅有30%可以恢復到健康狀態(tài) 。所以，慢性疲勞綜合征已明確是一種疾病，不能等同于亞健康狀態(tài)。

3 亞健康概念深化的科學意義

綜上所述，筆者認為亞健康是指非疾病所致的軀體上、心理上不適或社會適應能力降低的健康不完滿或低質(zhì)量狀態(tài)及其體驗。

亞健康是健康的不完滿或低質(zhì)量狀態(tài)，已經(jīng)嚴重地影響了人們的生活、學習和工作，成為普遍的社會問題。人類健康的概念是動態(tài)發(fā)展的，對亞健康概念的研究推動了健康概念的豐富和完善，有助于深化人們對健康問題的理論研究;其次，亞健康特征屬性的確定將進一步推動健康測量工具的發(fā)展。從世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表、諾丁漢健康量表、心理行為綜合評定量表到各種疾病對健康影響程度量表的不斷出現(xiàn)，以及我國學者致力于研制的有關亞健康診斷、辨識等評估方法，實質(zhì)上都是對健康測量方法進行有益的探索。此外，對亞健康概念的研究，提高了人們的健康意識，促進了健康維護。正是由于亞健康概念的提出，使人們更加關注自己的健康行為。

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