李鐵臨床應(yīng)用活血中藥的經(jīng)驗(yàn)

孫 琳

李鐵教授為遼寧中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士，全國(guó)首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、首批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)血液專業(yè)委員會(huì)副主任委員。筆者跟隨李鐵教授從事血液病臨床研究期間，對(duì)導(dǎo)師辨證運(yùn)用活血中藥頗有感受，現(xiàn)浮光掠影采擷如下。

1 瘀血證

瘀，積血也。瘀血是指血行不暢、停滯凝聚或離經(jīng)之血積于體內(nèi)所導(dǎo)致的各種病證，稱瘀血。中醫(yī)有瘀血、蓄血、干血、惡血、敗血、留血、積血等稱謂。一般認(rèn)為，因瘀致病的稱“血瘀”，因病致瘀的叫“瘀血”，由瘀血所致的病證則稱瘀血證。由于氣血關(guān)系密切，生理上相互依存為用，病理上相互影響，因此氣血同病是辨治瘀血證時(shí)必須充分注重的前提。認(rèn)真分析氣血的寒熱虛實(shí)狀態(tài)，如氣虛、氣滯、血虛、血熱、血寒、血凝等病機(jī)特點(diǎn)，恰當(dāng)應(yīng)用同入血?dú)庵?，可使藥?jiǎn)力專，或靈活配伍行氣、補(bǔ)氣、破血、養(yǎng)血、瀉熱、溫陽(yáng)之品，形成行氣活血，或補(bǔ)氣活血，或破血逐瘀，或養(yǎng)血活血，或?yàn)a熱逐瘀，或溫陽(yáng)活血等針對(duì)性強(qiáng)的治療方劑，可顯著提高療效。

2 活血藥物的臨床配對(duì)運(yùn)用

2.1 行氣活血

治療瘀血證應(yīng)以行氣活血為綱，氣為血帥，氣滯血瘀，氣行血行。在行氣時(shí)要注意肝主疏泄在調(diào)暢氣機(jī)中所起的關(guān)鍵性作用，應(yīng)多選用活血兼行氣疏肝之藥，如當(dāng)歸、川芎、乳香、沒藥、元胡、川楝子等。其中乳香配伍沒藥是一經(jīng)典藥對(duì)，二藥相伍為《醫(yī)學(xué)心悟》“海浮散”具有活血行氣消瘀、斂瘡生肌止痛的功效。乳香偏于行氣伸筋，沒藥偏于散血生肌，并常與牡丹皮、赤芍、白芷、川芎等同用。

患者宋某，男，52歲，以“胃脘部疼痛1年，加重10d”為主訴，于2007年8月28日來診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部疼痛，腹部脹滿不適，腸鳴矢氣，大便1～2次/d。癥見:空腹時(shí)胃脘部疼痛，腹脹，腸鳴，大便1次/d。舌質(zhì)淡暗，有瘀點(diǎn)，苔薄白，有裂紋，脈弦滑。胃鏡提示 HP陽(yáng)性，診斷為食道炎、慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、肝炎小三陽(yáng)。中醫(yī)診斷為胃痛。證候診斷為氣滯血瘀證，治宜行氣活血。中藥處方:乳香、沒藥、當(dāng)歸、姜半夏、醋柴胡、陳皮、生姜各15g，炒白芍、煅瓦楞子、煅牡蠣各30g，元胡、香附各25g，白及、枳實(shí)、小茴香、干姜、甘草各10g，大棗5枚。7劑，每日1劑水煎早晚分服。復(fù)診:服上方后，患者胃部無明顯不適，無腹脹、腸鳴。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈和緩。繼服5周諸癥消失，后隨訪半年未復(fù)發(fā)。

2.2 補(bǔ)氣行血

除氣滯可以導(dǎo)致血瘀，氣虛也是瘀血證的常見病機(jī)。氣虛推動(dòng)無力，則血行遲滯，氣虛固攝無權(quán)則血溢脈外，則可形成瘀血。因此，對(duì)于氣虛血瘀諸癥，常需要配伍黃芪、黨參、太子參、人參等以補(bǔ)氣行血。其中太子參配伍當(dāng)歸，在補(bǔ)氣活血的同時(shí)，又能清潤(rùn)滋陰，避防溫燥，養(yǎng)心補(bǔ)肺。

患者姜某，女，72歲，以“頭暈乏力、心悸氣短1年半，加重1周”為主訴，于2006年4月21日來診。患者2004年9月在大連市某醫(yī)院確診為慢性再生障礙性貧血，以康力龍、生血片及中藥治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。癥見頭暈乏力、活動(dòng)后心悸氣短，偶有齒衄，畏寒。舌質(zhì)淡暗，有齒痕，苔白微膩，脈弦滑。血常規(guī):WBC:2.7×109/L，RBC:1.5×1012/L，Hb:60g/L，PLT:32×109/L。西醫(yī)診斷為慢性再生障礙性貧血，中醫(yī)診斷為血虛勞，證候診斷為氣虛血瘀證。治則:補(bǔ)氣行血。處方:太子參 30g，當(dāng)歸、熟地、仙茅、仙靈脾各20g，制首烏、山萸肉、補(bǔ)骨脂各25g，白術(shù)、茯苓、肉桂各 15g，黃芪、黃精、炙甘草各10g，生姜3片，大棗3枚。7劑，每日1劑水煎早晚分服。復(fù)診:服上方后，患者頭暈乏力心悸氣短癥狀明顯好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈和緩。繼服16周諸癥消失，后隨訪半年未復(fù)發(fā)。

2.3 養(yǎng)血活血

失血過多，或久病陰血虛耗，或脾胃功能失常，水谷精微不能化生血液可導(dǎo)致血虛。血虛脈管無以充盈，血行澀滯則形成瘀血，瘀血日久，血行不暢，易致血虛，血虛與血瘀互為因果，故在臨床上養(yǎng)血與活血并舉，補(bǔ)血之虛，活血之瘀。常用養(yǎng)血活血藥物如當(dāng)歸、白芍、丹參、牛膝、雞血藤等。丹參雞血藤藥對(duì)，其中丹參微寒而性緩，能清血中郁熱而除心煩，祛瘀生新通經(jīng)而不傷正，為血熱而有瘀滯的常用藥。雞血藤苦而不燥，溫而不烈，行血養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛?！讹嬈聟ⅰ费云洹叭ヰ鲅?，生新血，流利經(jīng)脈”。二藥寒溫共濟(jì)，常用于婦女月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、閉經(jīng)以及心血瘀阻的心煩胸悶和胸痛。

患者劉某，女，23歲，以“神疲乏力1個(gè)月”為主訴，于2009年8月17日來診?；颊?個(gè)月前在大連某醫(yī)院行卵巢囊腫手術(shù)，查血紅蛋白80 g/L，無慢性出血史。現(xiàn)癥見:神疲乏力，少氣懶言，多夢(mèng)易驚，面色指甲蒼白，月經(jīng)量少色淡。舌質(zhì)淡暗，有瘀點(diǎn)，苔白，脈細(xì)澀。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)為WBC:6.13×109/L，RBC:4.62 × 1012/L，Hb:84g/L，PLT:266 ×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.007。鐵蛋白3.15mg/ml，總鐵定量452ug/dl，未飽和鐵測(cè)定 438ug/dl，鐵飽和度3%，血清鐵13.4ug/dl。西醫(yī)診斷為缺鐵性貧血。中醫(yī)診斷為虛勞血虛，證候診斷為血虛血瘀證，治則為養(yǎng)血活血。中藥處方:丹參、雞血藤、炒白芍各15g，黨參、焦三仙各 30g，炒白術(shù) 25g，茯苓 20g，砂仁、厚樸、當(dāng)歸、川芎、木香、甘草、生姜各 10g，升麻5g，大棗 5枚。7劑，每日 1劑水煎早晚分服。復(fù)診:服上方后，患者面色紅潤(rùn)，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，乏力癥狀減輕。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈和緩。繼服3周諸癥消失，后隨訪半年未復(fù)發(fā)。

2.4 瀉熱逐瘀

外感溫?zé)峄蚺K腑郁熱，熱結(jié)在里，煎熬津血，血液黏滯不暢而成瘀;血熱互結(jié)，灼傷脈絡(luò)，血溢脈外，停蓄臟腑組織之間而成瘀。“熱者寒之”，多選用大黃、焦山楂、牡丹皮、赤芍、郁金、虎杖、益母草等清熱涼血活血之品。其中大黃桃仁藥對(duì)是經(jīng)方瀉熱逐瘀的常用配伍。大黃苦寒，其性重濁沉降，力猛善行，善于蕩滌腸胃實(shí)熱積滯，為瀉火攻積的要藥，并能入血分，逐瘀通經(jīng)，瀉熱涼血，破癥瘕積聚，推陳致新。桃仁苦泄，甘緩質(zhì)潤(rùn)，《珍珠囊》謂其:“治血結(jié)、血秘、血燥，通潤(rùn)大便，破蓄血”。二藥相配瀉熱破瘀，散結(jié)消腫。

患者楊某，男，43歲，以“確診血小板增多癥15個(gè)月”為主訴，于 2010年 6月 29日來診?；颊?009年3月于大連某醫(yī)院診斷為血小板增多癥，最高血小板計(jì)數(shù)達(dá)600×109/L，應(yīng)用干擾素治療已3個(gè)月以上，現(xiàn)隔日1次注射。2000年診斷為脂肪肝。血常規(guī):WBC:8.22×109/L，RBC:5.22×1012/L，Hb:151g/L，PLT:384 × 109/L。 凝 血 象:PT:13.7sec，PT-INR:1.13 sec，APTT:29 sec，TT:17.2 sec，F(xiàn)IB:2.64g/L?，F(xiàn)癥:形盛體健，面紅目赤，口渴多飲，喜冷飲，尿黃，大便干結(jié)，3～4d一行。舌質(zhì)紅，苔黃少津，脈弦。西醫(yī)診斷為血小板增多癥，中醫(yī)診斷為血癥，證候診斷為血熱互結(jié)證。處方:黨參、蒲公英、紫花地丁、生梔子各30g，土茯苓、白花蛇舌草各25g，炒白術(shù)、茯苓、莪術(shù)、赤芍各20g，炒白芍、青黛 (包)、半枝蓮各15g，酒大黃5g，桃仁、生甘草各10g。7劑，囑其停用干擾素。復(fù)診:無停用干擾素不適癥狀，現(xiàn)持續(xù)服用湯藥，血小板計(jì)數(shù)維持在300～400×109/L之間。

2.5 溫陽(yáng)活血

血液的正常運(yùn)行必須依賴陽(yáng)氣的溫煦作用。氣虛為陽(yáng)虛之漸，陽(yáng)虛為氣虛之極。如果陽(yáng)氣虛而溫煦作用減弱，則可出現(xiàn)血液運(yùn)行遲緩等寒性病理變化。故臨床選藥多用姜黃、肉桂、桂枝等溫陽(yáng)活血之品。姜黃、桂枝2味辛溫，姜黃兼苦，溫通苦泄，既入血分又入氣分，能活血行氣而止痛?！度杖A子本草》謂其:“治癥瘕血塊，癰腫，通月經(jīng)，治跌仆瘀血，消腫毒”。桂枝溫通經(jīng)脈，散寒止痛。姜黃止痛偏于破瘀行氣，桂枝止痛偏于通血脈、散風(fēng)寒，二藥配合溫陽(yáng)活血，可用于血瘀寒凝的疼痛，尤多用于婦女痛經(jīng)及產(chǎn)后瘀血等。

患者劉某，女，43歲，以“痛經(jīng) 10余年，加重1個(gè)月”于2006年6月8日來診。患者平素身體疲乏，畏寒，夜眠不安，月經(jīng)周期規(guī)律，伴有痛經(jīng)，腰膝冷痛，月經(jīng)量中等，色暗血塊。舌質(zhì)青紫，苔白，脈沉澀。西醫(yī)診斷為原發(fā)性痛經(jīng)，中醫(yī)診斷為痛經(jīng)，證候診斷為陽(yáng)虛血瘀證，治則為溫陽(yáng)活血。中藥處方:當(dāng)歸、桃仁各 25g，川芎、紅花、乳香、沒藥、熟附子、姜黃各10g，桂枝 15g，元胡、枳殼、赤芍各 20g。7劑，每日1劑水煎早晚分服。復(fù)診:服上方7劑后，患者痛經(jīng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈和緩。繼服3周諸癥消失，后隨訪半年未復(fù)發(fā)。

2.6 破血逐瘀

“離經(jīng)之血便是瘀”，由于瘀血阻滯脈道，血液不得正常運(yùn)行而導(dǎo)致瘀血證。有些病人發(fā)病時(shí)即有較重的瘀血表現(xiàn)，有些屬于久病致瘀，隨著血液病時(shí)間的延長(zhǎng)，血瘀癥狀逐漸加重，日久難祛。三棱、莪術(shù)、蟲、地龍、血穿山甲、王不留行等藥物藥性峻猛、走而不守，破血逐瘀、消癥散積，可治療由于瘀血時(shí)間長(zhǎng)、程度重而導(dǎo)致的癥瘕積聚，也可用于血瘀經(jīng)閉、瘀腫疼痛。三棱莪術(shù)是破血逐瘀的常用藥對(duì)。二藥苦泄辛散，既入血分又入氣分，能破血散瘀，消癥化積，行氣止痛。但三棱偏于活血，為血中氣藥，多用于祛瘀;莪術(shù)偏于行氣，為氣中血藥，多用于消積。氣血瘀滯者常與當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花同用，以破血通經(jīng);食積痞痛者常與川楝子、延胡索、乳香、沒藥同用，以行氣活血止痛。故二藥有“從血藥則活血，從氣藥則治氣”之說。

患者宋某，男，39歲，以“血小板增多1年”為主訴，于2007年8月1日來診?；颊?989年因外傷于大連某醫(yī)院行脾切除術(shù)，2005年6月出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱，檢查血小板851×109/L，并診斷為腦血栓，給予銀杏葉、蚓激酶等治療后，肢體活動(dòng)恢復(fù)正?！，F(xiàn)癥:右側(cè)肢體麻木，頭暈，二便正常，飲食睡眠尚可。舌質(zhì)紫暗，有瘀點(diǎn)，有裂紋，苔薄黃，脈澀。血常規(guī):白細(xì)胞:13.14×109/L，紅細(xì)胞:4.63×1012/L，血紅蛋白:154g/L，血小板:701×109/L。西醫(yī)診斷為繼發(fā)性血小板增多癥，中醫(yī)診斷為血癥，證候診斷為瘀血阻絡(luò)證，治則為破血逐瘀。中藥處方:三棱、莪術(shù)30g，地丁、蒲公英各30g，生地、炒白芍、土茯苓、白花蛇舌草各25g，紫草、雙花、連翹、黨參、茯苓各 20g，炒白術(shù)、丹皮、青黛(包)、半枝蓮各 15g，生甘草10g。7劑，每日1劑水煎早晚分服。復(fù)診:服上方后，患者肢體麻木及頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈和緩。繼服5周諸癥消失，后以大黃蟲丸間斷內(nèi)服。隨訪半年未復(fù)發(fā)。