參悟精微，務(wù)本論道*——國(guó)醫(yī)大師陸廣莘的主要學(xué)術(shù)觀點(diǎn)

李海玉，劉理想

陸廣莘先生從醫(yī)已逾六旬，學(xué)驗(yàn)俱豐，蜚聲杏林。他常念張仲景“勤求古訓(xùn)，博采眾方”為學(xué)醫(yī)必由之路，早年聆聽(tīng)陸淵雷“發(fā)皇古義，融會(huì)新知”的諄諄教誨，其后遵從章次公“欲求融合，必先求我之卓然自立”的殷殷期望，博極醫(yī)源，精勤不倦，上自《內(nèi)》、《難》諸經(jīng)，下迄近代各家之著述，勤求博采，融會(huì)貫通。他銘記徐衡之告誡:對(duì)西方醫(yī)學(xué)診療思想應(yīng)“心知其意，不為所囿”，立足中醫(yī)學(xué)自身特點(diǎn)，廣泛吸收現(xiàn)代科學(xué)研究進(jìn)展，不斷進(jìn)行中醫(yī)學(xué)理論探索和實(shí)踐創(chuàng)新。

陸廣莘先生概括自己的學(xué)術(shù)歷程為8個(gè)字:“學(xué)醫(yī)作人，務(wù)本論道”，并以體用之學(xué)自劃為三重境界:初如王夫之所說(shuō)“由用而得體”，繼為胡瑗所說(shuō)的“明體以達(dá)用”，終如唐人崔憬所說(shuō)的“言用以扶體”?！笆裁词侵嗅t(yī)學(xué)?中醫(yī)學(xué)之道，向何處去?走什么路?”陸廣莘先生獨(dú)特的經(jīng)歷加上他博極醫(yī)源、遍求中外的勤求博采，心智超群、能言善辯的天賦資質(zhì)，使他能夠參悟中醫(yī)學(xué)的精髓和學(xué)術(shù)價(jià)值，形成了立意高遠(yuǎn)、內(nèi)涵深刻、邏輯嚴(yán)密、高屋建瓴的中醫(yī)診療思想。他關(guān)于中醫(yī)藥的論述，對(duì)當(dāng)代中醫(yī)事業(yè)的決策，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和戰(zhàn)略意義。

1 中醫(yī)學(xué)之“本”

陸廣莘先生認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)之“本”決定著中醫(yī)學(xué)之“道”，欲尋出路，必先求本。這段表述有雙重含義:其一，對(duì)中醫(yī)學(xué)實(shí)踐本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，決定對(duì)中醫(yī)學(xué)學(xué)科本身的認(rèn)識(shí);其二，對(duì)中醫(yī)學(xué)學(xué)科本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，決定著中醫(yī)學(xué)未來(lái)發(fā)展方向。

有關(guān)中醫(yī)學(xué)實(shí)踐本質(zhì)，陸廣莘先生將中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)相比較，得出如下結(jié)論:中西醫(yī)學(xué)由于各自不同的哲學(xué)背景、價(jià)值觀，導(dǎo)致研究對(duì)象和目的的不同，形成了不同的“醫(yī)道”和各自特色的研究領(lǐng)域。

西醫(yī)學(xué)的選擇，是以疾病為研究對(duì)象;“識(shí)病必求于本”的本，是尋求疾病的本質(zhì)，作為其認(rèn)識(shí)和實(shí)踐的目標(biāo)對(duì)象。從而使西醫(yī)學(xué)成為一門(mén)以研究疾病及其對(duì)病因病理病位的認(rèn)識(shí)，來(lái)決定其防治行為和效果評(píng)價(jià)的醫(yī)學(xué)。由此，致力于發(fā)現(xiàn)和確診疾病，是西醫(yī)學(xué)診斷認(rèn)識(shí)的目的;努力去征服和消滅疾病，是西醫(yī)學(xué)預(yù)防治療的實(shí)踐目的。

中醫(yī)學(xué)的選擇，是以健康為實(shí)踐目的;“養(yǎng)生保健治病必求于本”的本是中醫(yī)學(xué)研究的對(duì)象，即人的自我的“生生之氣”，并不局限在疾病實(shí)體。中醫(yī)學(xué)的這一研究對(duì)象與西方“疾病醫(yī)學(xué)”有著本質(zhì)的不同。本之不同，道亦各異。中醫(yī)學(xué)之道是“養(yǎng)生保健治病必求于本”為主旨的生生之道，是辨證論治的發(fā)現(xiàn)和發(fā)展人的生生之氣，是聚毒藥以供醫(yī)事轉(zhuǎn)化利用為生生之具，是通變合和謀求實(shí)現(xiàn)天人合德生生之效的健康生態(tài)的實(shí)踐智慧學(xué)。

總之，中西醫(yī)學(xué)在研究對(duì)象上根本不同，中醫(yī)學(xué)的研究對(duì)象是人的生生之氣。陸廣莘先生引用東西方哲學(xué)、中醫(yī)學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)等論述論證了這一觀點(diǎn)。他認(rèn)為，人的生生之氣是人的主體開(kāi)放流通自組演化調(diào)節(jié)能力，也就是人的自我健康能力和自我痊愈能力。人的生生之氣，表現(xiàn)在“天人之際”的相互作用中:①依靠“形者生之舍”的整體邊界屏障功能;②實(shí)行“升降出入”有控制地主體性開(kāi)放;③主體性地將“形而外”的環(huán)境非我吸收利用;④進(jìn)入“向人生成”的流通自組演化過(guò)程;⑤實(shí)現(xiàn)“陰陽(yáng)自和”的穩(wěn)態(tài)適應(yīng)性目標(biāo)調(diào)節(jié);⑥發(fā)動(dòng)“亢郁旺氣”的機(jī)能亢進(jìn)抗病反應(yīng);⑦從而保證“形而內(nèi)”自我的“生化之宇”的生存健康和發(fā)展。

從中醫(yī)學(xué)的實(shí)踐來(lái)看，人的生生之氣是中醫(yī)學(xué)“養(yǎng)生保健治病必求于本”的目標(biāo)對(duì)象，是具體識(shí)別環(huán)境利害藥毒的取舍標(biāo)準(zhǔn)以及對(duì)之轉(zhuǎn)化利用為生生之具的聚合規(guī)則的主體價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)，是中醫(yī)藥之所以取效的依靠力量。離開(kāi)人的生生之氣，就無(wú)法顯示中醫(yī)藥的療效和無(wú)法說(shuō)明中醫(yī)藥的療效之理。

從醫(yī)學(xué)的發(fā)展來(lái)看，依靠人的生生之氣，決定著中醫(yī)學(xué)是一門(mén)健康生態(tài)的實(shí)踐智慧學(xué)，這是中醫(yī)學(xué)之所以持續(xù)存在和得以繼續(xù)發(fā)展的根據(jù)所在。離開(kāi)了人的生生之氣，離開(kāi)了“養(yǎng)生保健治病必求于本”的“本”，也就失去了中醫(yī)學(xué)存在和發(fā)展的根據(jù)。

2 從實(shí)際出發(fā)

從實(shí)際出發(fā)，這是陸廣莘先生對(duì)“養(yǎng)生保健治病必求于本”的更深層次的認(rèn)識(shí)。“究天人之際，通古今之變，成一家之言”，是中國(guó)固有的學(xué)術(shù)傳統(tǒng)。中國(guó)的學(xué)術(shù)傳統(tǒng)，是研究人與環(huán)境相互作用的天人之學(xué)，是通過(guò)對(duì)人與環(huán)境相互作用過(guò)程的觀察和實(shí)踐，發(fā)展對(duì)自然社會(huì)環(huán)境的認(rèn)識(shí)和對(duì)自我的認(rèn)識(shí)。應(yīng)用于中醫(yī)學(xué)，陸廣莘先生則歸結(jié)為:“究天人之際，通健病之變，成中醫(yī)家言?！?/p>

中醫(yī)學(xué)是從人與環(huán)境相互作用的客觀實(shí)際出發(fā)的?！靶握呱嵋病保靶巍笔侨说恼w邊界，從這里開(kāi)始區(qū)分人與環(huán)境、內(nèi)與外、自我與非我;“形而內(nèi)”是人的生命活動(dòng)的自組織演化調(diào)節(jié)，“形而外”是環(huán)境，包括環(huán)境物質(zhì)、能量、信息的利害藥毒?！胺浅鋈耄瑒t無(wú)以生長(zhǎng)壯老已，非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有，故器者生化之宇，器散則分之，生化息矣。故無(wú)不出入，無(wú)不升降，化有大小，期有近遠(yuǎn)，四者之有，而貴常守，反常則災(zāi)害至矣”。作為一個(gè)開(kāi)放系統(tǒng)，生命體與環(huán)境之間客觀地存在著相互作用，存在著物質(zhì)能量信息流不斷從環(huán)境輸入和向環(huán)境輸出。而作為客體(醫(yī)者)認(rèn)識(shí)這些物質(zhì)能量信息流，則都體現(xiàn)為人體的出入信息。

人體的出入信息，發(fā)生在人體與環(huán)境相互作用的界面，發(fā)生在人的整體邊界，包括“人”的主體性反應(yīng)的狀態(tài)變量和“天”的環(huán)境變量?jī)蓚€(gè)方面。其中人的狀態(tài)變量包括生理性的“藏象”反應(yīng)、病理性的“病形”反應(yīng)、藥理性的“療效”反應(yīng)，以及這三者之間的相互轉(zhuǎn)化。相應(yīng)的環(huán)境變量則包括:有利的養(yǎng)生因素、有害的致病因素、有效的治療因素，以及它們之間的互相轉(zhuǎn)化。

陸廣莘先生引用黑格爾之論:“對(duì)生命體發(fā)生影響的東西，都是由生命體獨(dú)立地決定、改變和改造著的東西”，強(qiáng)調(diào)生命體在與環(huán)境相互作用中的主體性。生命體通過(guò)“形”這個(gè)整體邊界，實(shí)行主體性開(kāi)放的流通、自組織、自演化，實(shí)現(xiàn)對(duì)流通、自組織、自演化的穩(wěn)定的、適應(yīng)性的目標(biāo)調(diào)節(jié)，以及發(fā)動(dòng)原有功能亢進(jìn)的“正祛邪”抗病反應(yīng)，保證完整自我生命活動(dòng)的生存、健康、發(fā)展。因此，在人與環(huán)境相互作用中最終展現(xiàn)給客體(醫(yī)者)的信息，反映的是人的生生之氣的主體性反應(yīng)的信息。陸廣莘先生提出，中醫(yī)學(xué)辨證論治的“證”，即是“天人之際中人的生生之氣的健病之變”的出入信息，這個(gè)“證”包括生理反應(yīng)“藏象”的證、病理反應(yīng)“病形”的證、藥理反應(yīng)“療效”的證。它反映的是人與環(huán)境相互作用的實(shí)際，是中醫(yī)學(xué)“視其外應(yīng)”的診察對(duì)象，是中醫(yī)學(xué)“養(yǎng)生保健治病必求于本”的生生之道的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐的出發(fā)點(diǎn)。

3 辨證與辨病

基于對(duì)中醫(yī)學(xué)“證”的上述認(rèn)識(shí)，陸廣莘先生進(jìn)而指出“辨證”的任務(wù)。

3.1 從狀態(tài)變量中識(shí)別健病之變

即識(shí)別生理反應(yīng)“藏象”的證、病理反應(yīng)“病形”的證、藥理反應(yīng)“療效”的證，以及把握這三者之間的互相轉(zhuǎn)化。

3.2 “因發(fā)而知受”

從狀態(tài)變量中識(shí)別健病之變，去識(shí)別相應(yīng)環(huán)境變量的“利害藥毒”。

環(huán)境變量，都是在與人的相互作用中對(duì)生命體發(fā)生影響的東西，都是由人的生生之氣獨(dú)立決定、改變和改造著的東西。因此，環(huán)境因素的利害性質(zhì)，是養(yǎng)生因素、治療因素還是致病因素，完全取決于人的生生之氣對(duì)其主體性反應(yīng)的具體結(jié)果，即決定于狀態(tài)變量的反應(yīng)結(jié)果。因此沒(méi)有什么絕對(duì)的毒，也沒(méi)有什么絕對(duì)的藥;沒(méi)有什么絕對(duì)有利的養(yǎng)生因素，也沒(méi)有絕對(duì)有害的致病因素。“因病始知病源之理”，“愈疾之功，非疾不能以知之”，“察陰陽(yáng)之宜，辨萬(wàn)物之利”，所以辨證的第二任務(wù)是通過(guò)狀態(tài)變量的反應(yīng)，判斷環(huán)境變量是致病因素、治療因素還是養(yǎng)生因素。

3.3 去粗取精，“知丑，知善”

從環(huán)境因素致病作用中去發(fā)現(xiàn)其可被利用的治療作用，以備化毒為藥，發(fā)展“方技者，皆生生之具”。對(duì)于環(huán)境因素，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“四時(shí)之化，萬(wàn)物之變，莫不為利，莫不為害”，關(guān)鍵是從致病作用中去發(fā)現(xiàn)其可被利用的治療作用。從而有《淮南子》的“天下之物，莫兇于雞毒，然而良醫(yī)橐而藏之，有所用也”;有孫思邈的“天生萬(wàn)物，無(wú)一而非藥石”的壯語(yǔ)。

3.4 去偽存真，“知病，知不病”

從“病形”反應(yīng)中去發(fā)現(xiàn)其背后隱藏的生理功能，即病理反應(yīng)的生理學(xué)基礎(chǔ)問(wèn)題。狀態(tài)變量中的“病形”的證，是“五藏發(fā)動(dòng)，因傷脈色”的證。因?yàn)椤胺瞧湮粍t邪，當(dāng)其位則正;邪則變甚，正則微”(《素問(wèn)·六微旨大論》)。所以“善者不可得見(jiàn)，惡者可見(jiàn)”(《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》)。生理功能在平時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)，往往是在病理狀態(tài)下，由于出現(xiàn)機(jī)能亢進(jìn)(邪則變甚的非其位)時(shí)，才能發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識(shí)隱藏在病理現(xiàn)象背后的原有生理功能(當(dāng)其位則正的正則微)。從病理中發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識(shí)生理，從機(jī)能亢進(jìn)的病理去發(fā)現(xiàn)發(fā)掘正常生理功能，是辨證診斷認(rèn)識(shí)的又一重要任務(wù)。而人們對(duì)機(jī)能亢進(jìn)的“病形”反應(yīng)，往往視之為消極的病理破壞，視之為治療的對(duì)抗壓制對(duì)象，不容易將它如實(shí)地看作是由“五藏發(fā)動(dòng)”的機(jī)能亢進(jìn)的“正祛邪”抗病反應(yīng)，不容易將它視為因勢(shì)利導(dǎo)的依靠對(duì)象。

3.5 由表入里，從“視其外應(yīng)以知其內(nèi)藏”

即從出入信息去發(fā)現(xiàn)其中介主體，以做出“神氣應(yīng)乎中”的理論模型建構(gòu)?！耙暺渫鈶?yīng)，以知其內(nèi)藏”，是中醫(yī)學(xué)辨證求本的診斷認(rèn)識(shí)要求?！巴鈶?yīng)”到“內(nèi)藏”之間，有一中介主體。陸廣莘先生認(rèn)為，這一中介主體就是人的生生之氣，因此辨證求本是對(duì)人的生生之氣的理論模型建構(gòu)。陸廣莘先生提出人體正氣的“正”，是人的自我健康能力的理論模型;病人正氣的“癥”，是人的自我痊愈能力的理論模型。人體正氣的“正”，是形氣神三者的統(tǒng)一;病人正氣的“癥”，是正虛、邪實(shí)、傳變?nèi)?，是“虛?shí)之變”。疾病是“邪之所湊，其氣必虛”，是“邪氣盛則實(shí)”和“精氣奪則虛”的對(duì)立統(tǒng)一。虛實(shí)之變是關(guān)于自組織演化調(diào)節(jié)發(fā)動(dòng)的正祛邪抗病反應(yīng)的傳變時(shí)態(tài)特征。

陸廣莘先生指出，中醫(yī)對(duì)疾病的辨證診斷要求回答虛實(shí)之變，即人體自組織演化調(diào)節(jié)發(fā)動(dòng)的正祛邪抗病反應(yīng)的傳變時(shí)態(tài)特征，回答主體性反應(yīng)是誰(shuí)發(fā)動(dòng)的?它要干什么?到哪里去?目前處于什么發(fā)展階段的時(shí)態(tài)特點(diǎn)，以此作為因勢(shì)利導(dǎo)的依靠對(duì)象。由此，陸廣莘先生指出辨證與辨病的區(qū)別，在于兩者在觀察重視的對(duì)象和目標(biāo)上的不同:前者在天人之際中以人為本，在醫(yī)患關(guān)系中以病人為本，在正邪相爭(zhēng)中以正氣為本，在神形統(tǒng)一中強(qiáng)調(diào)“上守神”;后者重視環(huán)境致病因素、以邪為本，重視醫(yī)生診治手段、以工為本，重視微觀形態(tài)結(jié)構(gòu)的“上守形”。

4 生生之為道

“生生之為道”是陸廣莘先生對(duì)中醫(yī)學(xué)的特色、醫(yī)學(xué)的目的進(jìn)行思考后的結(jié)論。

在20世紀(jì)，辨病求本的關(guān)于病因病理病位的診斷認(rèn)識(shí)水平，被看成是醫(yī)學(xué)發(fā)展水平的主要標(biāo)志，成為醫(yī)學(xué)科學(xué)化的樣板。由此，用辨病求本的觀點(diǎn)看待中醫(yī)辨證論治，曾經(jīng)錯(cuò)誤地認(rèn)為中醫(yī)落后和不科學(xué);后來(lái)又用辨病求本的診療思想，去研究和證明中醫(yī)藥的療效及其原理，卻又收效甚微。原因在于:識(shí)病必求于本的“溯因分析性認(rèn)識(shí)”，未必能夠有效地說(shuō)明“養(yǎng)生保健治病必求于本”的前瞻性“通變合和性實(shí)踐”?！耙晕镉^人”的物質(zhì)科學(xué)知識(shí)，未必能夠指導(dǎo)以“助物向人生成”的中醫(yī)學(xué)生生之道。

陸廣莘先生指出，疾病醫(yī)學(xué)已展現(xiàn)其危害性?！爱?dāng)代世界性的醫(yī)療危機(jī)，根本上由于近代醫(yī)學(xué)模式的只是針對(duì)疾病的技術(shù)，統(tǒng)治醫(yī)學(xué)的長(zhǎng)期結(jié)果?！贬槍?duì)疾病的技術(shù)，造成了與治療目標(biāo)相反的反目的性效果:其消除病因的抗代謝性化學(xué)療法，會(huì)很快出現(xiàn)耐藥甚至多元抗藥，這加速了病原體的變異，導(dǎo)致新的病原和新的疾病，也使藥物加速淘汰，增加新藥研制的難度和費(fèi)用;糾正病理的受體或通道阻滯劑的廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)了“受體超敏”現(xiàn)象，減藥停藥就反跳，這加重了內(nèi)環(huán)境的振蕩，加重了慢性病變和復(fù)發(fā)的可能性;消除病灶的針對(duì)靶點(diǎn)的化學(xué)藥物長(zhǎng)驅(qū)直入，加劇了體內(nèi)的化學(xué)污染，使抗原負(fù)荷過(guò)重，免疫應(yīng)答錯(cuò)誤，導(dǎo)致免疫超敏和自身免疫疾病增多;外源性的直接對(duì)抗和外源性的直接補(bǔ)充導(dǎo)致內(nèi)源性激發(fā)作用和內(nèi)源性的功能抑制。另外有研究發(fā)現(xiàn)，近幾十年來(lái)人類(lèi)外周白細(xì)胞數(shù)下降1/3，男性精子數(shù)量和活動(dòng)度顯著下降，人類(lèi)的機(jī)體受到了重創(chuàng)，生存和繁殖能力在下降?？傊?，近百年來(lái)大量使用化學(xué)合成藥的化學(xué)療法，帶來(lái)與藥物有關(guān)的化學(xué)污染，使人體不斷受到化學(xué)物質(zhì)的沖擊，使人體內(nèi)、外生態(tài)環(huán)境受到破壞，對(duì)人類(lèi)產(chǎn)生了長(zhǎng)期的不良后果。陸廣莘先生呼吁，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到這些問(wèn)題的嚴(yán)重性，有必要對(duì)直接對(duì)抗和直接補(bǔ)充的治療方式進(jìn)行深刻的反思，并積極去尋求新的適合人類(lèi)健康生存的醫(yī)學(xué)模式和診療方法。

“遍知萬(wàn)物而不知人道，不可謂智;遍愛(ài)群生而不愛(ài)人類(lèi)，不可謂仁”。陸廣莘先生指出，醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化的發(fā)展取向?qū)⑹菑幕瘜W(xué)層次尋求物質(zhì)基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)觀，前進(jìn)上升到生命層次尋求自組演化目標(biāo)調(diào)節(jié)的醫(yī)學(xué)觀，從生物學(xué)前進(jìn)上升為人類(lèi)醫(yī)學(xué)，從疾病醫(yī)學(xué)前進(jìn)上升為健康醫(yī)學(xué)，從對(duì)抗醫(yī)學(xué)前進(jìn)上升為生態(tài)醫(yī)學(xué)。

21世紀(jì)中醫(yī)學(xué)向何處去?陸廣莘先生認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)應(yīng)該堅(jiān)持為人的生生之氣服務(wù)，以人的生生之氣為依靠對(duì)象和發(fā)展對(duì)象，發(fā)展創(chuàng)生性實(shí)踐的健康生態(tài)醫(yī)學(xué)。