益腎化濁、解毒通絡(luò)法治療復(fù)發(fā) -緩解型多發(fā)性硬化的理論探析

吳彥青,高 穎

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700)

多發(fā)性硬化(multiple sclerosis,MS)是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘為主要病理特點的自身免疫性疾病,臨床主要表現(xiàn)為肢體無力、行走不穩(wěn),甚者癱瘓,以及肢體麻木、疼痛、腰背部束帶感、視物不清等癥狀[1]。80%的復(fù)發(fā)-緩解型(relapsing-remitting,R-R)患者多次復(fù)發(fā)后,神經(jīng)系統(tǒng)損害逐步加重,形成不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)功能損傷[2-3]。中醫(yī)藥研究從臨床實踐出發(fā),顯示出中醫(yī)藥在防治 MS方面具有潛在優(yōu)勢[4-7]。目前,中醫(yī)藥防治 MS缺乏具有針對性的、符合 MS病理學(xué)和發(fā)病學(xué)特征的中醫(yī)理論體系,缺少對疾病發(fā)展以及預(yù)后規(guī)律的認識。因此,積極開展尋找新的理論認識體系、研究切入點,對于中醫(yī)藥防治MS具有十分重要的意義。

1 論MS的主要病機

“毒損督絡(luò)、戕害腎陽及腦髓、敗壞形體”為該病的主要病機。中醫(yī)古籍中并沒有多發(fā)性硬化的病名記載,根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其臨床表現(xiàn)的認識,將其歸屬“視瞻昏渺”、“青盲”、“肌痹”、“喑痱”、“風(fēng)懿”、“眩暈”等范疇[8-9]。

從MS的發(fā)病特點來看,本病好發(fā)于 20～40歲的青年女性,病程偏長,以慢性進展型和復(fù)發(fā)-緩解型多見,首發(fā)癥狀以肢體無力、感覺異常及視力減退最為多見[10-11],復(fù)發(fā)時肢體無力和感覺異常更是常見,故中醫(yī)辨證歸屬“痿證”更為恰當。結(jié)合臨床和影像學(xué)資料,MS與“腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯髓減”的“骨痿”最為接近[12],臨床上亦有脛縱不任地、肌肉不仁等表現(xiàn),但究其本,其病位在腦髓[12-15]。就該病的病因而言,腎精不足是主要內(nèi)因[15-16],內(nèi)外濕熱毒邪是主要致病因素。楊寧等[17]認為腎中陰陽為機體正氣之本,對機體的免疫機能有著重要的調(diào)節(jié)作用。腎中精氣充盛,則髓海得養(yǎng),程杏軒在《醫(yī)述》曰:“腦為髓海……髓本精生,下通督脈,命火溫養(yǎng),則髓益充……精不足者,補之以味,皆上行于腦,以為生化之源?！睆堝a純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰:“腦為髓海,乃聚髓之處,非生髓之處,究其本源,實由腎中真陰真陽之氣,醞釀化合而成,緣督脈上升而灌注于腦?！倍呔f明了腎精化生、填充腦髓的過程,督脈上通于腦,下屬于腎。督脈行身后,為諸陽之會,循脊入腦,主陽主氣,為陽脈之海,“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”,督陽在推動氣血運行、溫煦濡養(yǎng)筋脈中具有重要作用。故若先天稟賦不足或五勞七傷損耗臟腑,耗傷腎精,從而導(dǎo)致腎精虧虛,精不化氣,氣不充督,督脈空虛,肌肉四肢百骸失于溫煦濡養(yǎng),則臨床可見形寒肢冷、腰脊肢體酸軟無力,甚則出現(xiàn)復(fù)發(fā)加重的臨床表現(xiàn)。精虧督虛,髓海失充則四肢不能自主、動作失其矯健而出現(xiàn)平衡障礙及步態(tài)不穩(wěn);精虧督虛,不能上充于腦,清竅失養(yǎng),則頭暈耳鳴、視物不清、眼球震顫,或有記憶力減退,甚至癡呆。腎精不足而使衛(wèi)氣化生乏源,失于正常衛(wèi)外,易感外邪。外來之邪入里化熱,煎熬津血,化生痰濁瘀血,導(dǎo)致痰瘀互結(jié);或外來之邪入里阻礙氣機,臟腑功能失調(diào),氣機升降失常,濕濁內(nèi)生。濕濁內(nèi)蘊,化生濁毒,阻礙氣血運行,耗氣傷津,濁毒損傷督絡(luò)。同時使腎精上充腦髓之通道受遏,腦髓亦為其所累,失去其“主神明”之功能,從而表現(xiàn)出項強、灼痛、煩悶、口渴、腹瀉、抽搐、視物模糊、肢體癱瘓、精神癥狀或智能障礙等邪蘊化毒、濕熱毒邪損傷督絡(luò)所致的臨床癥狀。此外,毒邪侵襲,潛伏體內(nèi),可致臟腑、經(jīng)絡(luò)、營衛(wèi)、氣血關(guān)系失常,引起陰陽偏盛、偏衰而罹患,變證叢生,引起形質(zhì)損害,不易干預(yù)和扭轉(zhuǎn),從而纏綿難愈。

MS除有六淫外邪誘發(fā)之外,伏邪和先天稟賦不足或五勞七傷所致的腎精不足亦不容忽略,這就是同為六淫之邪所擾,由于體質(zhì)之易感性,而獨發(fā) MS的原因,又是同為 MS發(fā)病,而具體病變有復(fù)發(fā)-緩解型、原發(fā)進展型、繼發(fā)進展型、進展復(fù)發(fā)型等臨床分型的重要因素。MS之伏邪既有無形之虛邪,又有內(nèi)生之病理產(chǎn)物,以及六淫之邪?！斗靶聲分小案辛患床?不定期后方發(fā)者總謂之曰伏邪,已發(fā)者而治不得法,病情隱伏,亦謂之曰伏邪”的論述闡發(fā)了六淫皆可為伏邪的觀點?！斗鼩饨狻吩?“伏氣之為病,六淫皆可,豈僅一端?！蓖瑫r列舉了具體伏氣病,如“消渴”、“痿證”、“瘧疾”等。非遺傳因素如某些未知因素引起 MS的發(fā)病,尤其在觸發(fā)疾病方面,伏邪可能起到了相當重要的作用。此外, MS家族遺傳傾向的形成,也不排除社會心理及生活環(huán)境上的共同點,因此,伏邪、稟賦體質(zhì)及生活方式的影響包含了MS內(nèi)因轉(zhuǎn)化的偶然性和必然性。

MS的易感傾向及癥候特征也與體質(zhì)、外邪、伏邪關(guān)系密切。臨床上罹患 MS多為 20～40歲女性,素體陰血不足,內(nèi)郁化熱,易致濕熱所襲;或風(fēng)寒濕邪郁而化熱,且發(fā)病之初多有反復(fù)外感等前驅(qū)癥狀,發(fā)病于感受外邪、五勞七傷之后,說明正氣早虛于發(fā)病之前,正所謂“邪之所湊,其氣必虛”。

就MS發(fā)病病位而言,督絡(luò)是發(fā)病的重要途徑。督脈與全身陽經(jīng)均交會于大椎,又因督脈循行絡(luò)腎,腎與元陽密切關(guān)聯(lián),故曰督脈統(tǒng)領(lǐng)一身之陽氣。腎藏精,精生髓,精化氣,氣充督,精足氣充督脈充盈,精虧氣少督脈空虛。絡(luò)脈縱橫交錯,網(wǎng)絡(luò)全身,內(nèi)而臟腑,外而周身皮毛,行經(jīng)氣,暢血運,是氣血交匯之處,亦是邪氣易居之所,又是病邪傳導(dǎo)的通路。沿絡(luò)及督,督脈受損,連及腦絡(luò),且腎精上充腦髓之道受遏,髓海亦為其所累,髓海失其“主宰”之能,故五臟六腑功能失調(diào),氣血失和,病理損害較重,從而表現(xiàn)出復(fù)雜的臨床癥狀;故多發(fā)性硬化外而頭面、四肢、九竅、肌膚,內(nèi)而臟腑皆可發(fā)病,病理及癥候?qū)W上亦有與督絡(luò)相應(yīng)的特點。加之先天稟賦不足,不能驅(qū)邪外出,正邪相搏,病根深伏,病情頑固,久發(fā)頻發(fā),體現(xiàn)了多發(fā)性硬化典型的復(fù)發(fā)-緩解型反復(fù)發(fā)作的特征,虛實并見,臨床表現(xiàn)多樣,病變復(fù)雜。此外,體內(nèi)伏邪乘經(jīng)絡(luò)氣血虧虛、外邪來襲之際,濁毒伏邪浸淫入絡(luò),伏邪復(fù)又乘絡(luò)脈空虛挾新邪而發(fā),此乃MS逢外感、內(nèi)傷、勞倦等,引動伏邪,導(dǎo)致本病復(fù)發(fā)與緩解交替出現(xiàn)、病程纏綿難愈、病變?nèi)諠u深入加重的原因。

2 論MS的主要治則治法

2.1 益 腎

《素問·靈蘭秘典篇》云:“腎者,作強之官,伎巧出焉?！蔽闹兴摗白鳌碑敒閯幼?、作用之意;“強”是指強勁、強壯之意,合稱為動作強勁或作用強壯。后世馬蒔認為本句當為“惟腎為能作強”,故當把作強這一作用作為腎的功能表現(xiàn)來認識?！吨嗅t(yī)大辭典·基礎(chǔ)理論分冊》解釋本條為:“腎氣盛則精神健旺,筋骨強勁,動作敏捷……”說明腎與肢體動作的強勁有力關(guān)系密切,腎精不足是復(fù)發(fā) -緩解型多發(fā)性硬化患者神經(jīng)功能缺損的內(nèi)在因素。《素問·上古天真論篇》曰:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之?！闭f明腎為先天之本,腎精是機體生長發(fā)育的根本,脊髓、督脈均依賴腎精的充養(yǎng)方能發(fā)揮正常的生理功能。先后天之精充盛則脊髓充實,督脈充盛則機體功能旺盛,無疾患之憂;先后天之精不足則脊髓失充,督脈失養(yǎng),髓減督虛則易致外邪侵襲而引起多發(fā)性硬化病之發(fā)生。故該病之本在于腎精不足、督絡(luò)空虛。根據(jù)“治病必求于本”的原則,故多發(fā)性硬化治療的根本在于益腎以填精、益髓、助督,填腎精之虧,以充髓海之不足,補督脈之虛,從而使精充髓生,督脈充實,經(jīng)氣運行通暢。劉時覺[18]認為,采用補腎益髓法治療時用藥必需選用溫柔之品,溫以通陽振頹,兼以滋液生髓,溫柔相合、剛?cè)嵯酀鷦t腎氣自復(fù),精髓自生,而必須慎用剛燥,以免劫液;藥用熟地黃、枸杞子、杜仲、女貞子、菟絲子、補骨脂、山茱萸、鹿角膠等均為溫潤補腎藥,具有溫而不燥、滋而不膩、陰陽雙補的特點,也是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“精不足者補之以味”和《難經(jīng)》中“損其腎者益其精”的具體治則應(yīng)用。此外,若兼顧少陰陽氣郁滯,不能達于四肢者,當以開達疏散少陰治法以益腎。故益腎乃補腎和開達疏散少陰,而非單一補腎也。

2.2 解 毒

多發(fā)性硬化之“毒”主要就病因及繼發(fā)病理產(chǎn)物而言,可略分為外來之毒、內(nèi)生之毒。外來之毒如雷少逸《時病論》所謂的“毒隨邪入”,包括細菌、病毒、各種污染等所引發(fā)的損害;內(nèi)生之毒則為臟腑功能和氣血運行失常,使體內(nèi)的生理和病理產(chǎn)物不能及時排出,蓄積體內(nèi),導(dǎo)致邪氣亢盛,敗壞形體而轉(zhuǎn)化為毒,如機體在新陳代謝過程中產(chǎn)生的廢物堆積、停滯所滋生的毒邪以及臟腑功能失調(diào)所產(chǎn)生的痰濁、濕熱毒邪。解毒之法以祛邪為要,給邪以出路,促使機體恢復(fù)生理平衡。袁拯忠等[19]認為,解毒不是一個狹義的概念,其外延和內(nèi)涵是極其豐富的,解毒只是一個提綱挈領(lǐng)的大法,針對不同病因病機轉(zhuǎn)變過程演化出具體的治療方法。治療MS要以辨證論治為前提,在發(fā)病的不同階段,根據(jù)濕熱、痰瘀等病理因素程度的不同,采用相應(yīng)的瀉熱解毒、化痰解毒、祛瘀解毒、通絡(luò)解毒的不同治法。MS多因毒邪而誘發(fā),故應(yīng)及時祛除導(dǎo)致 MS病程演進的病因,防止病情加重,阻止病情發(fā)展,從而扭轉(zhuǎn)病勢,避免邪毒損傷臟腑。

2.3 化 濁

濕熱濁邪與MS的發(fā)病關(guān)系密切,是貫穿MS發(fā)生發(fā)展的主要病理因素。先天稟賦不足,易感外來之邪,外來之邪入里化熱,煎熬津液,化生痰濁瘀血,痰熱瘀互結(jié);或外來之邪入里阻礙氣機,臟腑功能失調(diào),氣機升降失常,濕濁內(nèi)生。濕與寒熱相合好比油與面合,膠結(jié)難去,故濕濁內(nèi)蘊是多發(fā)性硬化反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的重要因素。化濁可以祛除濕濁、痰瘀等有形病理產(chǎn)物的堆積,以減輕三焦氣機的阻滯,降低病情的頑固性。鄭紹周[20]治療 MS時,祛除濕濁常用半邊蓮、白花蛇舌草、薏苡仁、土茯苓、威靈仙、澤瀉、葛根等;化痰多采用溫化法,常用半夏、天竺黃、石菖蒲等;祛瘀多與溫陽通絡(luò)之品相配伍,常用雞血藤、川芎、益母草、莪術(shù)、澤蘭、牛膝、桂枝、紅花等。另外,化痰祛瘀的同時,適當佐以理氣、健脾、通絡(luò)之品,鄭氏用此法治療 MS取得了較好的療效。樊永平[21]則認為 MS腎虛常常與痰瘀并存,腎虛是本,痰瘀是標,尤其是年輕患者,標證表現(xiàn)更加明顯,故治療中祛瘀化痰尤為重要,且貫穿始終,祛瘀以桃紅四物湯為主,用量不宜過大,在于漸消緩散;化痰常用天麻鉤藤飲、菖蒲郁金湯,化痰中兼顧熄風(fēng)、開竅、明目。

2.4 通 絡(luò)

MS發(fā)病過程中,絡(luò)脈既是受病之所,又是毒邪傳導(dǎo)侵入臟腑的途徑,絡(luò)病貫穿于 MS發(fā)病過程的始終,因此,臨床治療 MS不要忽視絡(luò)病,適當使用通絡(luò)之藥,以提高療效。鄧老[22]治療 MS主張治以祛風(fēng)、通絡(luò)、除濕為法,善用豨薟草、威靈仙、木瓜、寬筋藤、絲瓜絡(luò)、白花蛇舌草、烏梢蛇、僵蠶、全蝎等,既祛風(fēng)、除濕、宣通經(jīng)絡(luò),又借血肉有情之蟲類藥搜剔絡(luò)邪,祛除病根,使?jié)崛ツ_,經(jīng)行絡(luò)暢,邪除正復(fù)。因此,MS初期痰濁毒邪蘊督絡(luò)、敗壞形體而發(fā)病,病程日久,久病入絡(luò),經(jīng)絡(luò)之氣虛滯,絡(luò)虛不榮,進一步導(dǎo)致瘀血或痰濁阻絡(luò),故 MS外而頭面、四肢、肌膚,內(nèi)而臟腑皆可發(fā)病,病理及癥候?qū)W上亦有與絡(luò)病相應(yīng)的特點,其主要臨床特征可概括為:“久、瘀(痛)、頑、雜”4個字。因此,疏通督絡(luò)是治療 MS的主要治則,既有祛其瘀血痰濁之膠結(jié)之意,亦有引導(dǎo)諸藥通達四肢百骸,可使填精、益髓、補助督絡(luò)之藥更好地發(fā)揮療效。

臨床中治療毒損督絡(luò)、戕害腎陽及腦髓、敗壞形體的病理改變,應(yīng)以益腎、化濁、解毒、通絡(luò)為綱,采取分期、辨證治療。如急性發(fā)作期外來邪氣入里化生濁毒,濁毒肆虐,耗傷正氣,毒邪最易傷腦害髓、敗壞形體,腦髓損傷嚴重,形成腦和脊髓為主的多發(fā)病灶,病勢兇險,癥見多端。此階段毒邪正盛,若不迅速遏制病情進展,往往會導(dǎo)致髓海嚴重受損,遺留或加重神經(jīng)功能障礙。此期以邪實為主,治療當以解毒化濁為主,兼以益腎通絡(luò)。急性發(fā)作期過后,邪氣衰退,正氣耗傷,進入緩解期。經(jīng)過正邪交爭,導(dǎo)致正氣不足、督脈虧虛、腎陽不足、髓海空虛、絡(luò)脈瘀滯,出現(xiàn)頭暈昏沉、腰膝酸軟無力、腰痛如折、胸如束帶、肢麻如蟻行感、僵硬不和、肢痛等癥狀,此期虛實夾雜,治療當以益腎、化濁、通絡(luò)為主,兼以解毒。髓海已虛,督脈已傷,腎陽不振,若再感邪氣或外邪引動舊邪復(fù)燃,內(nèi)外相激,濁毒隨即再生,則疾病轉(zhuǎn)入復(fù)發(fā)期。毒邪沿絡(luò)至督,損傷督絡(luò),再犯腦髓。在殘留部分癥狀和體征基礎(chǔ)上,臨床上表現(xiàn)出癥狀加重或產(chǎn)生新的癥狀,體現(xiàn)了時間和空間上的多發(fā)性,以及發(fā)病部位的多樣性。通常每發(fā)作一次均會逐漸積累使病情加重,不可逆轉(zhuǎn),導(dǎo)致預(yù)后不良,此期虛實錯雜,病情復(fù)雜,為毒邪痰瘀結(jié)聚之重癥,治療當搜剔邪毒痰瘀以解毒化濁,從而松透病根,兼以益腎通絡(luò),并隨癥治之。

3 討 論

總之,MS是多種病因綜合復(fù)雜作用引起的疾病,先天稟賦不足和五勞七傷所致腎精不足是本病產(chǎn)生的內(nèi)在基礎(chǔ),同時也是外受內(nèi)化之濕熱毒邪作用于機體,導(dǎo)致機體出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷的必要條件。MS的發(fā)展趨勢也正是毒損督絡(luò),戕害腎陽及腦髓,敗壞形體,其勢由輕到重,由局部至全身的漸進性表現(xiàn),即毒邪在病變的初期僅見于病變的局部或有限的幾個靶點,不是整個機體系統(tǒng)的紊亂,但毒邪不除,將導(dǎo)致 MS局部病變的繼續(xù)加重,同時導(dǎo)致癥狀纏綿難愈。

為深化對MS中醫(yī)理論體系的認識,根據(jù)導(dǎo)師高穎教授[15]的學(xué)術(shù)思想與多年臨證治驗,結(jié)合本病特點,綜合MS中醫(yī)藥診治進展及相關(guān)工作基礎(chǔ),筆者提出毒損督絡(luò)、戕害腎陽及腦髓、敗壞形體的病機理論,并擬訂了益腎化濁、解毒通絡(luò)的治療原則,對益腎化濁、解毒通絡(luò)法辨治MS提出如下理論構(gòu)架:毒損督絡(luò)、戕害腎陽及腦髓、敗壞形體為 MS的主要病機和主要病理基礎(chǔ),益腎化濁、解毒通絡(luò)為MS的主要治則治法,即益腎(強調(diào)從本論治)、解毒化濁(強調(diào)祛除病理因素)、通暢督絡(luò)(強調(diào)矯正病理途徑)。筆者認為,矯正MS毒損督絡(luò)、戕害腎陽及腦髓、敗壞形體的病理改變,解毒化濁通絡(luò)治標,益腎以治本,標本兼治。督絡(luò)為 MS病變的主要渠道和重要病變環(huán)節(jié),督絡(luò)虛而不充則濁毒易襲,濁毒阻滯督絡(luò)則督絡(luò)愈得不到腎精充養(yǎng)。因此在治療 MS上,解毒、化濁、益腎、通絡(luò)4者互為因果關(guān)系,密不可分。

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