“以痛為腧”粗細(xì)針治療肌筋膜疼痛綜合征 90例

傅俊欽

(北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

肌筋膜疼痛綜合征(myofascial pain syndrome, MPS)是一種臨床常見的慢性軟組織疼痛疾病,其疼痛為肌筋膜源性,存在一個或多個肌筋膜扳機(jī)點[1](myofascial trigger point,MTrP)。MTrP形成原因是當(dāng)肌肉緊張或受傷時,肌纖維保護(hù)性的收縮,形成緊張性肌纖維,多個緊張性肌纖維形成緊繃肌帶,呈現(xiàn)肌肉局部痙攣及深層組織水腫,引起局部循環(huán)及代謝障礙[2]。即MTrP為出現(xiàn)在骨骼肌可觸及之緊繃肌帶(為條索狀硬結(jié))上的壓痛點,按壓則疼痛可擴(kuò)散到受累肌肉的其他部位,稱為感傳痛;而機(jī)械刺激MTrP時所出現(xiàn)的局部抽搐現(xiàn)象,以及疼痛所致伸直受限和肌肉無力亦為其特征[3]。傳統(tǒng)的阿是穴針刺治療疼痛需要尋找壓痛點,而壓痛點與扳機(jī)點之間有一定的差異,壓痛點通常以局部痛為特點,不一定會產(chǎn)生感傳痛[2]。近年來,扳機(jī)點針刺療法(trigger point acupuncture)在歐美等國家和地區(qū)迅速發(fā)展并成熟,影響越來越大[4]。2005年 7月—2009年8月,筆者根據(jù)“以痛為腧”原則,觀察粗細(xì)針治療MPS臨床療效,總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選取臺灣省臺北市文山區(qū)合春中醫(yī)診所門診MPS患者 90例,采用簡單隨機(jī)數(shù)字表法分為 28號針(直徑0.35mm)組、32號針(直徑0.27mm)組及36號針(直徑0.20mm)組。28號針組30例,男12例,女18例;年齡16～83歲,平均(47.63±5.91)歲;病程1～62 d,平均(8.01±1.74)d;治療前平均疼痛量表積(5.83±1.90)分。32號針組 30例,男12例,女18例;年齡 18～80歲,平均(47.82±6.34)歲;病程1～75 d,平均(7.93±1.91)d;治療前平均疼痛量表積(5.52±2.10)分。36號針組 30例,男11例,女19例;年齡21～80歲,平均(43.04±5.62)歲;病程1～69 d,平均(7.70±1.63)d;治療前平均疼痛量表積(5.61±1.84)分。3組患者一般資料對比,差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肌筋膜扳機(jī)點之感傳痛、局部抽搐現(xiàn)象及疼痛所致伸直受限和肌肉無力為其診斷依據(jù)。按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中腰背部肌筋膜綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)擬訂。①常有勞損或外感風(fēng)寒等病史;②腰背部疼痛,為自發(fā)性局部酸痛、頓痛或難以忍受的劇痛;③在局部有明顯壓痛的同時伴有彌漫性疼痛;④疼痛常與天氣變化有關(guān),陰雨天及勞累后可使癥狀加重;⑤背部肌肉僵硬發(fā)板,有沉重感,可觸及局部有硬結(jié)或條索帶;⑥背部活動功能有不同程度障礙;⑦影像學(xué)及實驗室檢查一般無異常;⑧排除腰椎病、細(xì)菌性炎癥等其他類似疾病。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合前述腰部肌筋膜綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 16～83歲;③自愿接受試驗方法治療。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[1]制訂。①有針灸禁忌癥,如皮膚有感染、潰瘍、瘢痕或腫瘤的部位;②合并急性軟組織損傷、腰椎病、風(fēng)濕性疾病者;③1周內(nèi)接受過與本病相關(guān)的中西藥治療者;④合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者,妊娠或哺乳期婦女;⑤中途自動退出試驗者;⑥數(shù)據(jù)不全,足以影響結(jié)果判定者。

4 治療方法

針刺采用 “以痛為腧”。術(shù)者以手指與患者皮膚表面呈平行方向按壓扳機(jī)點(條索狀硬結(jié)),以患者最感疼痛的方向定義為痛點方向,并定此為最痛點。毫針采用衛(wèi)署醫(yī)器制字第 000598號,協(xié)榮拋棄式傳統(tǒng)針灸針。操作:患者取俯臥位,皮膚常規(guī)消毒后,3組分別采用相應(yīng)型號的毫針(28號針、32號針與36號針),針長1.5寸(38 mm),以右手持針,與遠(yuǎn)離痛點方向呈 15°角平刺進(jìn)針后,將針尖通過扳機(jī)點(條索狀硬結(jié))[2],進(jìn)針深度約為3.5 cm,提插滯針后留針5m in。

5 觀測指標(biāo)及方法

指針式拉壓力計為日本計測システム株式會社(Japan Instrumentation System Co.,Ltd.)制造,型式AK-10,定格容量10 Kgf,最小刻度50 gf,拉壓力計前端按壓扳機(jī)點之壓縮用治具改良為橡膠材質(zhì)圓球狀,可避免按壓時因治具尖角使患者產(chǎn)生疼痛感。采用指針式拉壓力計規(guī)范所有之按壓力量,且每一次實驗前后,實驗者之按壓方式,包括按壓位置、方向、力量等,必須嚴(yán)格規(guī)定其一致性。針刺前以拉壓力計在上述最痛點之痛點方向按壓并測量患者達(dá)到疼痛時之按壓力量值,同時采用視覺模擬量表(VAS)之?dāng)?shù)字量表(Numerical Scale)評定患者針刺前之疼痛程度;針刺后再用拉壓力計以與針刺前相同之按壓方向、力量按壓扳機(jī)點之同一位置,同時采用視覺模擬量表之?dāng)?shù)字量表評定患者針刺后之疼痛程度。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

減分率=〔(針前疼痛量表評分-針后疼痛量表評分)/針前疼痛量表評分〕×100%。完全緩解(CR):減分率=90%～100%。明顯緩解(AR):減分率=＞60%～＜90%。部分緩解(PR):減分率=＞30%～60%。無緩解(NR):減分率=0%～30%。其中CR+AR為顯愈率(OR),CR+AR+PR為有效率。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件處理。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)(BZ_139_2138_999_2156_1045)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用 χ2檢驗;等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義[6]。

8 結(jié) 果

8.1 3組療效對比

見表1。28號針組與 32號針組與 36號針組療效對比,經(jīng)Ridit分析,P＜0.01,差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 3組療效對比

8.2 3組針刺前后疼痛量表積分對比

見表2。

表2 3組針刺前后疼痛量表積分對比 ±s

表2 3組針刺前后疼痛量表積分對比 ±s

注:與本組針刺前對比,*P＞0.05,**P＜0.05,***P＜0.01;與36號針組對比,##P＜0.05,###P＜0.01。

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8.3 3組平均減分率對比

見表3。

表3 3組平均減分率對比 %,±s

表3 3組平均減分率對比 %,±s

注:與36號針組對比,***P＜0.01。

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9 討 論

《靈樞》中首先提出“以痛為腧”?！耙酝礊殡颉睘橐环N沿用至今的古老取穴方法,是既簡單又能收到較好治療軟組織疼痛的取穴方法。因疼痛部位通常氣血瘀滯不通,“以痛為腧”可使針刺效果直達(dá)病所,放松局部痙攣的軟組織,達(dá)到調(diào)暢氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的目的。有關(guān)針刺扳機(jī)點的療效機(jī)理,王氏等[2]認(rèn)為,在扳機(jī)點處針刺或指壓一定時間后,可使扳機(jī)點局部血管反射性擴(kuò)張,改善局部血液循環(huán),促進(jìn)局部的新陳代謝,加快致痛因子及代謝廢物排出,降低扳機(jī)點的活性。特別是針刺后,可以啟動中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛抑制機(jī)制,抑制致痛因子導(dǎo)致的知覺感受器的興奮性。另外在扳機(jī)點形成的肌腱及鄰近的肌肉處給予刺激,通過改善血液循環(huán)使持續(xù)收縮而變硬的肌腱弛緩而逐漸緩解疼痛。

本文研究目的是觀察“以痛為腧”治療肌筋膜疼痛綜合征(MPS)三種粗細(xì)針之臨床療效差異,尋找最具療效所需針之粗細(xì),以期醫(yī)者對針粗細(xì)有較明確之選擇,更能提升緩解病患肌筋膜疼痛之療效。

本研究是以與皮膚表面呈平行方向按壓肌筋膜扳機(jī)點(條索狀硬結(jié)),病患最感疼痛的方向定義為痛點方向,筆者先假設(shè)痛點方向是與緊張性肌纖維收縮之方向平行,當(dāng)在痛點方向按壓肌筋膜扳機(jī)點時,會使肌纖維更為緊張。故本試驗是在與痛點方向相反而遠(yuǎn)離痛點處成 15°平刺條件下進(jìn)行,因 28號針最粗,刺激量最強(qiáng),理論上最能松弛緊張性之肌纖維;32號針中等粗細(xì),刺激量中等,療效次之;而 36號針最細(xì),刺激量最弱,理論上療效最差。而實驗研究結(jié)果亦顯示,28號針組與 32號針組療效均明顯優(yōu)于 36號針組。28號針組及 32號針組針刺前后疼痛量表積分對比均明顯優(yōu)于 36號針組。28號針組與 32號針組之平均減分率均明顯優(yōu)于 36號針組,差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);28號針組與32號針組之平均減分率,差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本試驗發(fā)現(xiàn)所使用之針若太細(xì),則對疼痛之緩解效果不佳;臨床亦發(fā)現(xiàn)針越粗,疼痛之緩解效果雖然越好,但病患在針刺時疼痛感越強(qiáng),故醫(yī)者在選取針粗細(xì)時應(yīng)考慮病患對針刺疼痛之接受度、疾病之嚴(yán)重程度、病程之長短,以期得到最佳之療效。至于不同粗細(xì)針?biāo)鸬募±w維組織病理變化亦為值得研究之課題。

《靈樞》曰:“凡刺之要,官針最妙。九針之宜,各有所為,長短大小,各有所施,不得其用,病弗能移?！碧貏e強(qiáng)調(diào)針刺時依照病情需要,選擇適當(dāng)針具的重要性,當(dāng)然包含選擇適當(dāng)粗細(xì)的針。張氏認(rèn)為[7],應(yīng)根據(jù)治痛穴位選用適當(dāng)針具,辨證的確定治痛穴位、治痛針具,臨床針刺治痛才會確切、迅速。王氏等[2]認(rèn)為,針刺扳機(jī)點,使用的針具越粗或提插速度越快,更容易得氣,硬結(jié)消失越快。以上顯示針具粗細(xì)為影響針刺效應(yīng)因素之一,醫(yī)者應(yīng)慎選適當(dāng)粗細(xì)之針具。劉氏[8]報道中有“大針可以當(dāng)作小針用,小針不能當(dāng)大針、長針用,粗針能夯住穴,針刺時不會走竄刺偏,容易挺住”論述,說明了粗針之特性。楊氏等[9]認(rèn)為,選擇針具要根據(jù)患者年齡、性別、職業(yè)、體質(zhì)、病情等方面情況考慮,選擇適當(dāng)粗細(xì)、長短的針灸針。一般來說,老人、小孩、女性、體質(zhì)虛弱或慢性病者宜用較細(xì)、較短的針,反之則用較長的針具。張氏[10]認(rèn)為,針刺得氣后,刺激量的大小與療效有直接的關(guān)系,刺激量大,療效好,刺激量小,療效差。不同的刺激量,可引起不同的反應(yīng)。徐氏[11]認(rèn)為,使用粗針得氣快、氣感強(qiáng),但易傷氣血且痛感亦大;使用細(xì)針則少傷氣血,痛感小,但相對得氣慢、氣感弱。鑒于此,毫針粗細(xì)的選擇運用也要因人、因穴、因病制宜。李氏[12]亦認(rèn)為,目前有人認(rèn)為腧穴深刺比淺刺好,粗針比細(xì)針好,這都是從療效判斷而言,但一定要在安全系數(shù)有效的范圍內(nèi)進(jìn)行深刺。

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