首例胰十二指腸切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

孫 瑤

（吉林省白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000）

胰十二指腸切除術(shù)是一種比較復(fù)雜、創(chuàng)傷很大的腹部手術(shù)，切除范圍包括膽總管、膽囊、十二指腸、胰頭、部分胃和空腸，手術(shù)死亡率高達(dá)15%左右。手術(shù)后，密切觀察病情，針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，采取積極的預(yù)防性護(hù)理措施，可以早期發(fā)現(xiàn)或者避免并發(fā)癥的發(fā)生。吉林省白城市醫(yī)院普外科于2008年9月8日首次行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，病人恢復(fù)順利。現(xiàn)將我們的臨床護(hù)理措施及其體會報道如下。

1 病例介紹

患者男性，52歲，吸煙史40余年，飲酒史30余年。于院前20余天無誘因出現(xiàn)鞏膜和周身黃染，并伴有皮膚瘙癢，大便呈灰白色。經(jīng)門診體格檢查和腹部CT檢查，初步診斷為“膽總管下段梗阻”，為進(jìn)一步明確病情及治療，于2008年9月1日收至吉林省白城市醫(yī)院普外科。

2008年9 月8日下午，在全麻下行膽總管下段及胰頭十二指腸切除術(shù)，手術(shù)歷時7小時20分鐘。術(shù)后病理診斷：膽總管下段中分化腺癌，癌細(xì)胞侵及肌層達(dá)漿膜，累及胰腺。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 術(shù)前教育和指導(dǎo)

飲食清淡、易消化，進(jìn)食高熱量、高蛋白和富含維生素的飲食。該患者有40年吸煙史，30年飲酒史，囑其戒煙、忌酒。教會患者床上排大小便，練習(xí)深呼吸，有效咳嗽動作。

2.2 心理護(hù)理

責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通，傾聽患者的內(nèi)心感受，幫助患者解決各種困難，排解對手術(shù)的各種疑慮?；颊邚膬?nèi)心贊同手術(shù)方案，樂意接受手術(shù)治療，取得對醫(yī)護(hù)人員的信任，主動與醫(yī)護(hù)人員配合。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

術(shù)后回病房后，進(jìn)行生命體征和尿量監(jiān)測，持續(xù)吸氧維持血氧飽和度在95%以上。

麻醉完全清醒前，使患者的頭部偏向一側(cè)，定期呼喚病人，防止嘔吐物誤吸，保持呼吸暢通。

麻醉完全清醒后，應(yīng)密切觀察呼吸運動，注意呼吸頻率和節(jié)律的變化。手術(shù)次日給予半臥位，以利于引流。給予定時翻身，每日霧化吸入2次，協(xié)助排痰，咳嗽時注意保護(hù)腹部手術(shù)切口，確認(rèn)腹帶包扎有效。

患者手術(shù)時間較長，術(shù)后長時間臥床，下肢活動較少，影響下肢靜脈的回流，術(shù)后常規(guī)使用凝血藥物，因此，患者易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，影響下肢功能。一旦血栓脫落，有可能引起肺動脈栓塞，重者將危及生命。因此，術(shù)后我們就指導(dǎo)家屬對患者雙下肢進(jìn)行按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，并輔助下肢活動；病情穩(wěn)定后，囑其早期下床活動。靜脈輸液及采血都在雙上肢進(jìn)行。

3.2 引流管的觀察和護(hù)理

患者術(shù)后置胃管、導(dǎo)尿管和腹腔引流管。對引流管的觀察和正確護(hù)理非常重要，否則極有可能出現(xiàn)并發(fā)癥，影響患者身體康復(fù)甚至危及生命。

要明確腹腔引流管在腹腔內(nèi)的具體部位，保持胰腸、膽腸及腹腔引流管的通暢，密切觀察引流量及性質(zhì)，防止受壓、扭曲和堵塞。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時通知醫(yī)師。每24h更換引流袋1次，接頭處用碘伏常規(guī)消毒。

術(shù)后留置導(dǎo)尿管11d，尿道口用1∶100碘伏棉球擦拭2次/d。更換導(dǎo)尿管和引流袋時，要嚴(yán)格無菌操作。

胃管因保持負(fù)壓吸引，固定牢固，定時用0.9%的NaCl溶液通胃管，保持通暢。胃腸減壓期間，早晚各進(jìn)行1次口腔常規(guī)護(hù)理。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥的觀察

3.3.1 術(shù)后出血的觀察

胰十二指腸切除術(shù)后出現(xiàn)消化道和腹腔大出血，是危險性極大的并發(fā)癥。由于術(shù)前黃疸、手術(shù)切除范圍大、手術(shù)時間長，文獻(xiàn)報道術(shù)后出血的發(fā)生率在5.0%～7.5%左右。通常將出血分為早期出血和晚期出血。早期出血多發(fā)生在術(shù)后36h內(nèi)，常因胃腸吻合口血管縫扎不嚴(yán)密或胰殘端創(chuàng)面血管處理不佳所致；另一種為腹腔手術(shù)野出血，表現(xiàn)為術(shù)后引流管內(nèi)出現(xiàn)鮮紅色血液。晚期出血多在術(shù)后1周出現(xiàn)，多為應(yīng)激性潰瘍、吻合口潰瘍、胰殘端創(chuàng)面壞死脫落所致。胰瘺和腹腔內(nèi)感染可腐蝕結(jié)扎的血管斷端、胃十二指腸動脈、腸系膜上動脈或門靜脈及其分支等較大血管，引起迅猛出血。術(shù)后應(yīng)密切觀察各引流管引流液的數(shù)量和性質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。

3.3.2 術(shù)后胰瘺的觀察

胰十二指腸切除術(shù)后病人胰瘺的發(fā)生率為10%～22%，是該類病人最常見的死亡原因。所以，防止胰瘺的發(fā)生是降低術(shù)后病死率的關(guān)鍵之一。正常術(shù)后胰腸吻合口周圍引流管引流液由紅色轉(zhuǎn)為淡紅色，再為黃色，引流量逐漸減少。若引流管內(nèi)引流液體突然增多，色澤淺、無粘性，可能為胰瘺，此時應(yīng)立即通知醫(yī)師，并行引流液淀粉酶檢查以確診。

3.3.3 術(shù)后糖尿病的觀察

胰十二指腸切除術(shù)后可發(fā)生難治性糖尿病，術(shù)后必須常規(guī)監(jiān)測血糖和尿糖。血糖升高，應(yīng)根據(jù)血糖值加用胰島素。

3.4 靜脈營養(yǎng)支持的護(hù)理

該患者于術(shù)后10d拔除胃管，術(shù)后10d完全由靜脈補充營養(yǎng)營養(yǎng)物質(zhì)和水分。根據(jù)每日輸液總量調(diào)整輸液速度，防止過快增加心臟負(fù)擔(dān)。輸液前應(yīng)肌注異丙嗪25mg，以防止輸血反應(yīng)的發(fā)生。

4 小 結(jié)

胰腺切除手術(shù)創(chuàng)面大，危險性高，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，該患者是我科首次施行胰十二指腸切除術(shù)，雖然以前沒有該手術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗，但是我們經(jīng)過認(rèn)真學(xué)習(xí)，找出了該患者現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理問題，制定了周密的護(hù)理計劃，護(hù)理措施得力，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的共同努力，患者術(shù)后療效較好，順利恢復(fù)。同時，我們也積累了豐富的有關(guān)該手術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗。