起搏器與PCI在病竇合并心絞痛時(shí)如何選擇

張 杰 馬 龍

（1 河南弘大心血管病醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鄭州 450006；2 河南省中醫(yī)藥研究院，河南 鄭州 450004）

1 SSS的定義、診斷和治療

SSS是指竇房結(jié)及其鄰近組織病變，導(dǎo)致竇房結(jié)的沖動(dòng)形成障礙和（或）沖動(dòng)傳出障礙，從而引起一系列心律失常，并伴有頭暈、黑矇、一過(guò)性意識(shí)障礙和暈厥等臨床癥狀的綜合征[1]。SSS并無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、常規(guī)和動(dòng)態(tài)心電圖、竇房結(jié)功能評(píng)定等方面。但由于SSS的病程較長(zhǎng)，癥狀輕重不一，臨床及心電圖表現(xiàn)多種多樣，故必須進(jìn)行全面的綜合分析才能明確診斷。臨床符合下列心電圖表現(xiàn)之一者可確診：①竇性心動(dòng)過(guò)緩≤40次/min，持續(xù)≥1 min；②Ⅱ度Ⅱ型竇房阻滯；③竇性停搏＞3.0s；④竇性心動(dòng)過(guò)緩伴短暫心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作終止時(shí)竇性搏動(dòng)恢復(fù)時(shí)間＞2s。具有下列心電圖表現(xiàn)之一為可疑：①竇性心動(dòng)過(guò)緩≤50次/min，但未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)；②竇性心動(dòng)過(guò)緩≤60次/min，在運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、劇痛時(shí)心率明顯少于正常反應(yīng)；③間歇或持續(xù)出現(xiàn)Ⅱ度Ⅰ型竇房阻滯，交界性逸搏心律；④顯著竇性心律不齊，P-P間期多次超過(guò)2s。對(duì)于可疑病例需行竇房結(jié)功能測(cè)定，進(jìn)一步明確診斷。

SSS的治療原則包括病因、藥物和起搏器治療等三個(gè)方面，藥物治療目前主要針對(duì)某些急性病竇或慢性病竇患者，在無(wú)起搏條件的緊急情況，可應(yīng)用一些提高心率的藥物來(lái)改善臨床癥狀和維持心臟供血。隨著起搏器的問(wèn)世和功能的不斷改進(jìn)，起搏器的植入使許多SSS患者的生命得到保障，臨床癥狀得以改善，生活質(zhì)量得到提高。2008年5月ACC/AHA/HRS發(fā)布的SSS起搏器植入指南[2]：Ⅰ類推薦：①有癥狀且被記錄到有明確竇房結(jié)功能障礙者，包括經(jīng)常出現(xiàn)導(dǎo)致癥狀的竇性停搏；②有癥狀的變時(shí)性不佳者；③對(duì)于有臨床癥狀和心動(dòng)過(guò)緩的患者，應(yīng)首先通過(guò)檢查和分析，明確其臨床癥狀是否是由心動(dòng)過(guò)緩引起的，對(duì)于具有確切相關(guān)性者；④由于某些疾病必須使用某類藥物，而這些藥物又可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩并產(chǎn)生臨床癥狀者。Ⅱa類推薦：①對(duì)于明確是病理性心動(dòng)過(guò)緩、心率＜40bpm，并存在與之有關(guān)臨床癥狀者；②有不明原因暈厥者，臨床檢查或電生理檢查可誘發(fā)竇房結(jié)功能障礙者。Ⅱb類推薦：清醒狀態(tài)下心率低于40bpm，但癥狀輕微者。對(duì)于下列情況不主張起搏器植入：①無(wú)癥狀的竇房結(jié)功能障礙者；②雖有心動(dòng)過(guò)緩癥狀，但已經(jīng)證實(shí)并非由竇性心動(dòng)過(guò)緩引起；③由于服用非必須應(yīng)用的藥物導(dǎo)致的竇性心動(dòng)過(guò)緩。

2 SSS和冠心病心絞痛

目前對(duì)于SSS的病因、病理研究尚不完全明確，常見(jiàn)病因有冠心病、心肌病、心肌炎，亦見(jiàn)于結(jié)締組織病、代謝或浸潤(rùn)性疾患。長(zhǎng)期以來(lái)，雖然大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為冠心病導(dǎo)致的竇房結(jié)供血不足是病竇產(chǎn)生的主要病因，尤其是合并有心肌缺血臨床癥狀的老年患者，也有學(xué)者認(rèn)為二者并無(wú)關(guān)系[3]，但臨床二者卻常常合并存在。

2.1 SSS征合并慢性穩(wěn)定型心絞痛

對(duì)于SSS合并慢性穩(wěn)定型心絞痛患者，SSS的原因不一定是冠脈狹窄供血不足引起的，但SSS引起的心動(dòng)過(guò)緩、長(zhǎng)間歇等問(wèn)題除引起的心慌、頭暈、黑ā和暈厥等癥狀外，還加重冠脈供血不足，導(dǎo)致心絞痛癥狀的加重和可能的竇房結(jié)動(dòng)脈供血進(jìn)一步減少。臨床觀察[4]亦已證實(shí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)和冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)治療雖然可以改善心肌缺血，但并不能改善竇房結(jié)功能。另外，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2009年發(fā)布的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南指出[5]：與藥物治療相比，PCI總體上不能降低慢性穩(wěn)定型心絞痛的死亡及MI的發(fā)生率，但有證據(jù)表明，在有較大范圍心肌缺血的患者中PCI仍比藥物治療具有優(yōu)勢(shì)，PCI應(yīng)主要用于有效藥物治療的基礎(chǔ)上仍有癥狀的患者以及有明確較大范圍心肌缺血證據(jù)的患者。因此，我們對(duì)這組患者如有起搏器植入適應(yīng)癥應(yīng)先行起搏器植入，解決心動(dòng)過(guò)緩、長(zhǎng)間歇等問(wèn)題，同時(shí)配合藥物治療改善心肌供血，再此基礎(chǔ)上仍有癥狀的患者以及有明確較大范圍心肌缺血證據(jù)的患者考慮PCI。

2.2 急性冠脈綜合征（ACS）引起的SSS

竇房結(jié)動(dòng)脈大多起源于右冠狀動(dòng)脈近端，右冠近端的急性狹窄或閉塞性病變往往影響到竇房結(jié)動(dòng)脈，導(dǎo)致竇房結(jié)供血的減少，引起各型緩慢型心律失常。國(guó)內(nèi)外的研究[6,7]顯示下壁的急性缺血事件發(fā)生時(shí)，竇房結(jié)功能低下者達(dá)50%，早期恢復(fù)冠狀動(dòng)脈供血心律大多可以恢復(fù)正常。故不穩(wěn)定型心絞痛或心梗早期新出現(xiàn)的病態(tài)SSS應(yīng)考慮PCI恢復(fù)冠脈供血，必要時(shí)可配合臨時(shí)起搏器度過(guò)急性期。

2.3 原有SSS基礎(chǔ)上合并的不穩(wěn)定型心絞痛

患者SSS征早于心絞痛存在，故與引起不穩(wěn)定型心絞痛的狹窄病變無(wú)直接關(guān)系，起搏器植入與PCI孰先孰后應(yīng)根據(jù)原發(fā)病對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響、臨床危險(xiǎn)度和指南推薦強(qiáng)度而定。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)發(fā)布的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南對(duì)NSTEACS（包括UA）介入治療的建議如下：①對(duì)極急高危的患者在發(fā)病2h內(nèi)行PCI（lla類推薦，證據(jù)水平：B）；②對(duì)中、高?；颊?2h內(nèi)行PCI（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平：A）；③對(duì)低危患者不推薦PCI（Ⅲ類推薦，證據(jù)水平：C）。因此對(duì)于心絞痛發(fā)作時(shí)有下列情況者應(yīng)緊急行PCI治療：①嚴(yán)重胸痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)明顯間歇或＞30min，瀕臨MI表現(xiàn)；②心電圖示ST段顯著壓低（注2mm）持續(xù)不恢復(fù)或范圍擴(kuò)大；③有明顯血液動(dòng)力學(xué)變化，嚴(yán)重低血壓，心力衰竭或心原性休克表現(xiàn)；④?chē)?yán)重惡性心律失常:室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)。而對(duì)于因SSS導(dǎo)致的黑曚、暈厥及影響血流動(dòng)力學(xué)的心律失常，且無(wú)上述心絞痛高危表現(xiàn)者應(yīng)先行起搏器植入，配合藥物強(qiáng)化抗缺血治療，根據(jù)治療反應(yīng)決定下一步是否型PCI。

3 討 論

SSS是心內(nèi)科常見(jiàn)病，長(zhǎng)期以來(lái)冠心病被認(rèn)為是SSS的主要病因，雖然目前有些研究并不支持兩者有因果關(guān)系，但臨床二者卻常常合并存在，相互影響加重病情。臨床遇到SSS與冠心病心絞痛同時(shí)存在時(shí)，如何選擇性的進(jìn)行起搏器植入和PCI是臨床醫(yī)師必須面臨的問(wèn)題。筆者認(rèn)為應(yīng)首先尋找兩者之間是否存在因果關(guān)系或是否存在其他可逆的病因，分析二者各自的危險(xiǎn)程度，應(yīng)本著先針對(duì)病因和危險(xiǎn)系數(shù)大的病進(jìn)行治療的原則，根據(jù)患者各自的情況做好分析評(píng)估，不可一概而論。

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