B-Lynch縫扎術(shù)結(jié)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療胎盤(pán)植入并產(chǎn)后出血 (附14例)

馬海燕 王婷婷 阮穎清

（1 廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400；2 廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 511400）

胎盤(pán)植人是產(chǎn)科少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥，但國(guó)外學(xué)者研究在過(guò)去的50年里，隨著剖宮產(chǎn)率的提高，胎盤(pán)植入的發(fā)生率增加了10倍[1]。隨著國(guó)內(nèi)近年來(lái)剖宮產(chǎn)率及人流率的上升，國(guó)內(nèi)近年來(lái)胎盤(pán)植人發(fā)病率有上升，國(guó)內(nèi)最近報(bào)道的發(fā)生率0.4%[2]，胎盤(pán)植人處理不當(dāng)可危及生命，既往以切除子宮為主，使年輕患者喪失生育能力，對(duì)希望保留生育能力及生活質(zhì)量的產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)難以接受，我區(qū)兩家醫(yī)療單位自2008年1月至2010年12月對(duì)14例胎盤(pán)植入并產(chǎn)后出血用B-Lynch縫扎術(shù)結(jié)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療處理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

產(chǎn)婦年齡23～37歲，平均（29±2.5）歲。初孕婦4例（28.5%）,剖宮產(chǎn)史4例（28.5），流產(chǎn)次數(shù)0～4次，平均1.7次，2次以上人工流產(chǎn)史5例（23. 1% ）。足月產(chǎn)12例（85.7%），早產(chǎn)2例（15.3%），完全性植入胎盤(pán)（10例）、部分性胎盤(pán)植人（4例）。出血量平均（2150±550） mL。

1.2 手術(shù)方法

使用B-Lynch縫扎術(shù)結(jié)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)指標(biāo)：凡剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)不能自行剝離，徒手剝離時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)部分或全部與子宮壁相連，不能分離，先經(jīng)熱鹽水紗布?jí)浩龋磸?fù)按摩子宮，藥物治療，觀察10min均無(wú)效，術(shù)中出血≥600mL，立行即行B-Lynch縫扎術(shù)控制出血，手術(shù)方法詳見(jiàn)[3]。術(shù)中術(shù)后觀察24h及產(chǎn)后的總出血量，術(shù)中出血用吸引器計(jì)算，術(shù)后出血量用專用產(chǎn)婦紙計(jì)算。術(shù)后患者常規(guī)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，方法采用Seldinger穿刺技術(shù)經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈插入導(dǎo)管，將導(dǎo)管超選擇性進(jìn)入子宮動(dòng)脈，注入對(duì)比劑顯示病變胎盤(pán)血管影，栓塞前子宮動(dòng)脈注入抗生素后以直徑（1～3mm）新鮮明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈，造影確認(rèn)栓塞成功后，退出導(dǎo)管，同法行對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干栓塞。術(shù)畢，加壓包扎，臥床休息制動(dòng)24h，予抗炎支持治療。術(shù)后2周始口服米非司酮，持續(xù)8～12周。注意觀察患者發(fā)熱、腹痛、陰道流血、排液情況及生命體征變化，定期檢測(cè)（β-HCG，彩超），了解胎盤(pán)變化及局部血流情況。

2 結(jié) 果

本組14例患者均能一次止血成功，13例痊愈出院，1例術(shù)后5d因感染行子宮切除術(shù)。住院時(shí)間7～27d。術(shù)后1～7d僅有少許血性惡露，介入治療術(shù)后5d血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）明顯下降，分別于術(shù)后9～16d經(jīng)陰道排出組織，經(jīng)病理檢查證實(shí)為胎盤(pán)組織。術(shù)后隨訪42d，13例患者子宮按期復(fù)舊，子宮未見(jiàn)萎縮，未再出現(xiàn)異常出血。

3 討 論

胎盤(pán)植入是胎盤(pán)絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良，胎盤(pán)絨毛穿透底蛻膜侵人子宮基層，胎盤(pán)植入并產(chǎn)后出血是產(chǎn)科少見(jiàn)的但嚴(yán)重并發(fā)癥，處理胎盤(pán)植入并產(chǎn)后出血一直被視為產(chǎn)科棘手的問(wèn)題。對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)仍是很大的挑戰(zhàn)，特別是目前研究認(rèn)為子宮不單純是激素的靶器官，而本身也產(chǎn)生許多生物活性物質(zhì)及激素，如前列腺素、松弛素、泌乳素等，參與許多生殖生理變化，且卵巢血供的50%來(lái)源于子宮動(dòng)脈卵巢支。如將子宮切除，即使保留卵巢也比子宮完整的正常婦女冠心病發(fā)病率高3.3倍，且更年期綜合征、骨質(zhì)疏松癥提早出現(xiàn)。生育年齡的婦女切除子宮，喪失生育能力及無(wú)月經(jīng)來(lái)潮對(duì)其生理及精神損失極大[4]。保留子宮有利于內(nèi)分泌調(diào)節(jié)對(duì)提高生活質(zhì)量有積極作用。

胎盤(pán)植入并產(chǎn)后出血患者的傳統(tǒng)治療包括止血藥物、宮腔紗布填塞等保守治療和外科手術(shù)治療。各有優(yōu)缺點(diǎn)：①止血藥物極少奏效。②宮腔紗布填塞有術(shù)后感染及隱匿性出血可能。③外科手術(shù)治療包括髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎及子宮切除術(shù)，但髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療療效國(guó)外報(bào)道其有效率僅42 %[6]，且胎盤(pán)植入患者多數(shù)合并盆腔粘連使髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎十分困難。隨著介人治療在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，超選擇性子宮動(dòng)脈灌注甲氨蝶吟及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）也成為治療胎盤(pán)植人的重要方法。國(guó)外報(bào)道介入治療在控制盆腔出血方面具有很高的成功率。但實(shí)際我們臨床上應(yīng)用介入治療也要先積極抗休克后才能進(jìn)行。B-lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血被廣泛用于臨床并得到了很好的療效[4]。我們償試應(yīng)用B-Lynch縫扎術(shù)結(jié)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療胎盤(pán)植入并產(chǎn)后出血并得到很好的療效今總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①隨著超聲技術(shù)的發(fā)展及經(jīng)驗(yàn)的積累剖宮產(chǎn)術(shù)前診斷胎盤(pán)植入成為可能，楊磊[5]等認(rèn)為：陰道超聲對(duì)診斷胎盤(pán)植入不僅簡(jiǎn)單易行，而目可顯著提高診斷胎盤(pán)植入的準(zhǔn)確率，提高產(chǎn)婦的生存質(zhì)量。所以對(duì)于有胎盤(pán)植入高危因素的病例應(yīng)該術(shù)前常規(guī)行經(jīng)陰道彩超檢查，術(shù)前能診斷術(shù)中早有準(zhǔn)備使我們處理較主動(dòng)及容易。②行B-lynch縫合術(shù)要及時(shí)，不要等患者失血較多或出現(xiàn)休克再行B-lynch縫合術(shù)止血?？p合止血后要觀察子宮的血運(yùn)。③子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后仍要注意觀察陰道流血情況及子宮缺血嚴(yán)重感染可能，如果嚴(yán)重感染要果斷行子宮切除術(shù)搶救生命。④產(chǎn)科大出血的搶救需要多個(gè)科室通力合作才能把成功率提高。5、各種保留治療方法有可能都不能止血我們要時(shí)刻做好行子宮切除術(shù)搶救產(chǎn)婦生命的各項(xiàng)準(zhǔn)備。

綜上所述，我們認(rèn)為B-Lynch縫扎術(shù)結(jié)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在治療胎盤(pán)植入并產(chǎn)后出血是一種安全、療效優(yōu)良的方法。但由于病例有限所以還需要大樣本的隨機(jī)雙盲研究確定療效。

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