腦動(dòng)靜脈畸形血管內(nèi)栓塞的影響因素及治療進(jìn)展

吳紅星， 李佑祥，楊小朋

1石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆石河子 832000 2新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，烏魯木齊 830001 3首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心，北京 100050

·綜述·

腦動(dòng)靜脈畸形血管內(nèi)栓塞的影響因素及治療進(jìn)展

吳紅星1，2， 李佑祥3，楊小朋2

1石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆石河子 8320002新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，烏魯木齊 8300013首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心，北京 100050

血管內(nèi)栓塞治療已成為治療腦動(dòng)靜脈畸形(BAVM)的主要方法之一，隨著微導(dǎo)管技術(shù)及栓塞材料不斷完善，對(duì)BAVM的認(rèn)識(shí)逐步提高，療效也越來(lái)越好。本文總結(jié)了BAVM血管內(nèi)栓塞的影響因素及治療進(jìn)展。

腦動(dòng)靜脈畸形；血管內(nèi)栓塞；治療

腦動(dòng)靜脈畸形(brain arteriovenous malformation，BAVM)是一種先天性發(fā)育異常，源于胚胎第4～8周時(shí)局部血管異常分化，是一堆結(jié)構(gòu)變異的動(dòng)脈和靜脈交錯(cuò)纏繞在一起的血管團(tuán)塊。動(dòng)靜脈之間形成一至數(shù)個(gè)瘺道而無(wú)毛細(xì)血管，血液可由動(dòng)脈通過(guò)動(dòng)靜脈瘺直接進(jìn)入靜脈，再回流到靜脈竇。這種異常的腦血管結(jié)構(gòu)和腦血流改變可導(dǎo)致腦出血、腦盜血等，從而引起一系列腦功能障礙，可發(fā)生于身體任何部位，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頭頸部、骨盆和下肢更為常見[1]。BAVM破裂出血后可引發(fā)5%～10%死亡率和30%～50%致殘率[2]，其治療的主要目的是消除其破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)以及緩解因BAVM盜血所引起的各種臨床癥狀[3]。近年來(lái)，隨著介入神經(jīng)放射學(xué)的不斷發(fā)展，血管內(nèi)栓塞治療已成為治療BAVM的主要方法之一，隨著微導(dǎo)管技術(shù)及栓塞材料不斷完善, 對(duì)腦動(dòng)靜脈畸形的認(rèn)識(shí)逐步提高, 療效也越來(lái)越好。

影響因素

顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形血管構(gòu)筑BAVM通常由供血?jiǎng)用}、畸形血管團(tuán)和引流靜脈3部分構(gòu)成，每個(gè)病例的具體情況又各不相同。首先，從供血?jiǎng)用}來(lái)看，數(shù)量上有單支動(dòng)脈供血和多支動(dòng)脈供血，前者栓塞治愈率高于后者。解剖結(jié)構(gòu)上供血可來(lái)自大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈的一個(gè)系統(tǒng)或多個(gè)系統(tǒng)，有些還有頸外動(dòng)脈系統(tǒng)的供血(此時(shí)可稱之為腦膜顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形)，栓塞時(shí)通過(guò)頸外動(dòng)脈途徑安全性最高，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)途徑次之，經(jīng)椎-基底動(dòng)脈途徑風(fēng)險(xiǎn)最大。動(dòng)脈供應(yīng)畸形血管團(tuán)時(shí)可分為終末型供血和過(guò)路型供血，前者適合栓塞治療，而后者栓塞治療可能會(huì)引發(fā)神經(jīng)功能損害的并發(fā)癥?；窝軋F(tuán)可分為發(fā)育比較充分的成熟型和發(fā)育不充分的幼稚型，前者畸形血管團(tuán)緊密集中栓塞效果好，后者則比較彌散栓塞效果差?；窝軋F(tuán)內(nèi)有時(shí)還含有數(shù)量不等流量非常高的動(dòng)靜脈瘺，治療時(shí)應(yīng)首先栓塞。畸形血管團(tuán)小的直徑只有1～2 cm或更小，大的直徑可達(dá)6 cm以上，甚至累及整個(gè)大腦半球，小的畸形血管團(tuán)單次栓塞就有可能治愈，大的則必須經(jīng)過(guò)多次栓塞才能達(dá)到滿意效果，而直徑為6 cm以上巨大者僅依賴栓塞技術(shù)通常很少能被完全治愈。引流靜脈在數(shù)量上有單支引流和多支引流。單一靜脈引流時(shí)，在栓塞治療過(guò)程中對(duì)其保護(hù)尤為重要，過(guò)早閉塞引流靜脈會(huì)引起B(yǎng)AVM出血，后者則相對(duì)安全些。要正確區(qū)分畸形血管團(tuán)內(nèi)的靜脈溝通和總的引流靜脈，前者可以在栓塞過(guò)程中被閉塞，后者只能在畸形血管團(tuán)全部被栓塞后閉塞。有些病例畸形血管團(tuán)的供血?jiǎng)用}及畸形血管團(tuán)內(nèi)有動(dòng)脈瘤存在，引流靜脈異常擴(kuò)張也可形成巨大靜脈瘤等，均需在栓塞治療中加以重視和分析[3-4]。從BAVM血管團(tuán)整體看，多房式結(jié)構(gòu)形成大量引流單元，呈高排低阻狀態(tài)，破裂出血的可能性較低。BAVM血管團(tuán)不同部位不能排除血管阻力不均而灌注壓不同的可能，即不除外有局部性低排高阻區(qū)域[5]。BAVM出血危險(xiǎn)性與供血?jiǎng)用}支數(shù)明顯相關(guān)，深部BAVM接受較細(xì)、短的腦中央動(dòng)脈分支供血，其引流靜脈數(shù)受到限制。根據(jù)Nome模型顯示，動(dòng)脈短、壓力落差小，故供血?jiǎng)用}壓高，BAVM易破裂出血，某些深部病變?nèi)缒X室旁內(nèi)BAVM，其周圍缺乏腦組織支撐，也容易引起出血。

腦出血

出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估:腦出血是BAVM最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為30%～82%。文獻(xiàn)報(bào)道引起出血的因素有：小病灶(畸形血管團(tuán)直徑<3 cm)、單一深部引流靜脈(回流受阻)、供血?jiǎng)用}血壓升高、病灶內(nèi)血壓升高等[6-7]。Nataf等[8]將BAVM的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了分級(jí)：(1)Ⅰ級(jí):沒(méi)有出血風(fēng)險(xiǎn)因素，又分為Ⅰa及 Ⅰb兩種類型，Ⅰa級(jí)伴有靜脈逆流，Ⅰb級(jí)不伴有靜脈逆流；(2)Ⅱ級(jí)：存在引流靜脈狹窄及靜脈血逆流；(3)Ⅲ 級(jí)：存在深部單獨(dú)靜脈引流；(4)Ⅳ級(jí)：畸形血管巢內(nèi)及靠近畸形血管巢的部位存在動(dòng)脈瘤。Ⅰa級(jí)出血風(fēng)險(xiǎn)為13%，Ⅰb級(jí)為38%，Ⅱ級(jí)為48%，90%的出血為Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)。

自然病程：BAVM的自然病程尚缺乏大宗病例的前瞻性研究。由于診斷及治療水平的不斷提高，收集到大量未治病例的可能性很小，因此，確定BAVM的治療方案主要依賴于對(duì)疾病已有的認(rèn)識(shí)。BAVM腦出血的年發(fā)生率為2%～4%，在已有出血的病例中，第1年再出血發(fā)生率高達(dá)18%，之后很快降至正常水平。是否有出血史并不能預(yù)測(cè)再出血。一般認(rèn)為，BAVM一旦確診應(yīng)予積極治療，特別是40歲以下患者。也有人認(rèn)為，需要慎重權(quán)衡利弊后再做決定，只有在確定有創(chuàng)治療的損害小于觀察時(shí)才給予處理，對(duì)無(wú)癥狀偶然發(fā)現(xiàn)的病例更是如此。此外，患者的年齡也應(yīng)作為需要考慮的重要因素[9]。

BAVM的分級(jí)目前公認(rèn)的評(píng)價(jià)BAVM手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)是Spetzler-Martin分級(jí)(S-M)，其根據(jù)病灶大小、引流靜脈的引流方式和病灶部位將BAVM分0～3分，再綜合劃分為6級(jí)，級(jí)數(shù)越高，術(shù)后并發(fā)神經(jīng)功能缺損的可能性越大。Hamilton等[10]研究發(fā)現(xiàn)，S-M Ⅰ～Ⅲ級(jí)術(shù)后并發(fā)神經(jīng)功能缺損的比率為3%，而Ⅳ～Ⅴ級(jí)為20%[11]，其他病例組的結(jié)果也支持此觀點(diǎn)。然而，Morgan等[12]研究認(rèn)為，BAVM術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥與病灶的S-M分級(jí)并不相關(guān)，其對(duì)200例患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，有10例出現(xiàn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其原因與術(shù)后高血壓、血管痙攣等因素有關(guān)。根據(jù)S-M分級(jí)，Ⅰ～Ⅲ級(jí)應(yīng)該給予手術(shù)治療，Ⅳ～Ⅴ級(jí)雖有經(jīng)手術(shù)切除取得良好療效的報(bào)道，但與血管內(nèi)治療、放射治療相結(jié)合的治療效果更佳。

治療方法的選擇

治療方式手術(shù)切除BAVM是最經(jīng)典、最常用的方法。根據(jù)BAVM的部位，可以經(jīng)腦表面、顱底、腦室系統(tǒng)等切除病灶[13]。BAVM史氏或S-M分級(jí)越高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)就越大[14-15]。隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，血管內(nèi)治療目前已是國(guó)內(nèi)外治療BAVM的重要措施之一。筆者認(rèn)為，應(yīng)針對(duì)每一個(gè)具體的病例進(jìn)行全面評(píng)估，明確栓塞治療的可行性和目的，爭(zhēng)取以最小的代價(jià)獲得最大的利益。介入栓塞在治療顱內(nèi)BAVM中發(fā)揮的作用可分為3種：(1)其他治療方式的輔助治療；(2)單獨(dú)徹底治愈；(3)姑息治療。以往栓塞治療多為手術(shù)和放療的輔助治療，隨著導(dǎo)管技術(shù)和栓塞劑的發(fā)展，單獨(dú)應(yīng)用栓塞治愈顱內(nèi)BAVM也屢見報(bào)道。Valavanis等[16]報(bào)道單獨(dú)應(yīng)用栓塞治愈顱內(nèi)BAVM達(dá)74%。對(duì)于那些病灶體積大、位置深、有癥狀的患者，經(jīng)過(guò)任何治療方式或聯(lián)合治療均無(wú)法徹底治愈，栓塞治療可作為一種姑息治療來(lái)緩解患者癥狀。

栓塞治療的一般原則通常認(rèn)為，有癥狀的BAVM應(yīng)積極治療，而無(wú)癥狀的患者應(yīng)慎重處理。伴有動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺的BAVM應(yīng)優(yōu)先予以栓塞，以降低出血的風(fēng)險(xiǎn)和改善盜血引起的癥狀；深部或功能區(qū)的小型動(dòng)靜脈畸形不首選栓塞治療，立體定向放射治療更安全且有效；對(duì)于大型動(dòng)靜脈畸形的治療不能僅依賴栓塞技術(shù)，而應(yīng)綜合考慮手術(shù)、栓塞和放射治療[17-18]。對(duì)于影像上栓塞完全的病例，仍應(yīng)密切隨訪，以及早發(fā)現(xiàn)再通[19]。

栓塞技術(shù)進(jìn)展

許多學(xué)者為尋找理想的栓塞材料進(jìn)行了長(zhǎng)期的探索和研究，從20世紀(jì)60～70年代的硅膠微球，70年代末期的聚乙烯醇 (polyvinyl alcohol，PVA)，80年代的絲線、聚乙烯線段直至液體栓塞劑，到90年代至今，液體膠作為永久性栓塞材料已得到廣泛的認(rèn)同和運(yùn)用。液態(tài)組織膠α一氰基丙烯酸正丁酯(N-butyl cyanoacrylate，NBCA)和Onyx是目前BAVM的主流栓塞劑，已基本取代一度被廣泛應(yīng)用的PVA。液體膠NBCA凝固很快、可控性不夠理想、彌散能力差、易堵塞引流靜脈和黏附微導(dǎo)管[20]。Onyx液態(tài)栓塞劑的出現(xiàn)使單獨(dú)應(yīng)用血管內(nèi)介入栓塞治愈腦動(dòng)靜脈畸形的可能及比率增加[21-22]，已成為BAVM治療的主要手段。Onyx是一種新型非黏附性液體栓塞劑，1999年8月通過(guò)歐洲CE認(rèn)證程序，首次獲準(zhǔn)用于BAVM的血管內(nèi)栓塞治療。1999年，Murayama等[23]最早報(bào)道了用Onyx栓塞治療15例BAVM取得較滿意的療效。2003年，Onyx正式獲準(zhǔn)在中國(guó)使用，不同學(xué)者治療的病例數(shù)差別較大，獲得的經(jīng)驗(yàn)和療效也有差異[24-28]。

在所有提供的栓塞材料中，液態(tài)栓塞劑能按照血管的形態(tài)鑄型，是較理想的材料。液態(tài)組織膠能在病灶處沉積，減少對(duì)病灶周圍血管和軟組織的損害，已廣泛應(yīng)用于臨床。最早為α-氰基丙烯酸異丁酯(isobutyl cyanoacrylate，IBCA)，后來(lái)被NBCA代替。NBCA栓塞技術(shù)難度較大，不恰當(dāng)?shù)腘BCA/碘化油混合物可能引起供血?jiǎng)用}近段阻塞或流入肺循環(huán)引起肺動(dòng)脈栓塞、導(dǎo)管與血管壁黏連、導(dǎo)管堵塞等不良反應(yīng)。隨著永久性栓塞概念的提出，對(duì)NBCA栓塞后復(fù)發(fā)的認(rèn)識(shí)，Yakes等[29-30]倡導(dǎo)應(yīng)用無(wú)水乙醇，并在這方面作了較多的研究，獲得治療BAVM的長(zhǎng)期療效。無(wú)水乙醇既能通過(guò)導(dǎo)管注入，又能經(jīng)皮直接注射。無(wú)水乙醇注入后可引起血紅蛋白變性、血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水、原生質(zhì)沉淀、血管壁內(nèi)皮細(xì)胞層剝脫、血管壁內(nèi)彈性膜層節(jié)段性損壞，這些過(guò)程聯(lián)合在一起導(dǎo)致血栓迅速形成。Do等[31]報(bào)道了40例應(yīng)用乙醇栓塞BAVM的療效，40例患者共施行了175次乙醇栓塞治療，其中40%的患者治愈，28%的患者部分好轉(zhuǎn)，21例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥。無(wú)水乙醇治療對(duì)動(dòng)脈的創(chuàng)傷過(guò)大，導(dǎo)致皮膚和黏膜壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較高。相比之下，Onyx可能成為更有前景的栓塞劑。Onyx為非黏附性液體栓塞材料，是次乙烯醇異分子聚合物(ethylene-co-vinylaleohol，EVOH)和二甲基亞砜(dimethyl sulphoxide，DMSO)溶劑及微?；g粉(顯影劑)的混合物。EVOH是一種非黏附性栓塞材料，不溶于水，可溶于DMSO，DMSO遇血液或任何水溶劑時(shí)迅速?gòu)浬?，EVOH則沉淀析出為海綿狀團(tuán)塊，在目標(biāo)位置成為永久性栓塞物。每次栓塞前在微導(dǎo)管系統(tǒng)中預(yù)裝DMSO，伴隨著DMSO注入，避免了微導(dǎo)管與血管壁黏連的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也避免了導(dǎo)管尖所在血管的栓塞。Onyx還能按照畸形血管扭曲形態(tài)鑄型。其另一大優(yōu)勢(shì)在于，栓塞后形成的松軟腫塊與NBCA形成的堅(jiān)實(shí)腫塊相比，更有利于手術(shù)切除，但DMSO如果注射過(guò)快可能引起嚴(yán)重的血管痙攣[32-33]。目前這種栓塞劑主要用于顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的治療，Onyx治療顱外動(dòng)靜脈畸形還處于嘗試階段[34-35]。

存在的問(wèn)題及展望

目前臨床上應(yīng)用的各栓塞劑均存在缺陷，臨床急需一種更加安全有效的栓塞劑出現(xiàn)。安全就是要求栓塞劑無(wú)黏管現(xiàn)象，無(wú)肺栓塞等并發(fā)癥，不引起血管痙攣。有效就是要求栓塞劑能按病灶鑄型完全閉鎖病灶，特異性栓塞病灶而不引起供血?jiǎng)用}近段栓塞，破壞血管壁達(dá)到永久性閉鎖，無(wú)再通復(fù)發(fā)。安全有效的栓塞劑有待材料學(xué)進(jìn)一步研究。栓塞劑的劑量沒(méi)有科學(xué)界定，經(jīng)驗(yàn)具有不可替代的作用[36]。BAVM體積的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)定對(duì)于栓塞治療時(shí)栓塞劑的定量、栓塞治療后療效評(píng)價(jià)的量化具有不可估量的價(jià)值。Nagaraja等[37]認(rèn)為，數(shù)字減影血管造影(digital subtracted angiography，DSA)是一種侵入性檢查，不利于隨訪，提出利用高時(shí)相分辨率的動(dòng)態(tài)磁共振數(shù)字減影血管造影和高空間分辨率的靜態(tài)增強(qiáng)造影測(cè)算AVM體積，測(cè)算體積與DSA測(cè)出的體積對(duì)照，顯示出高相關(guān)性，由此提出可利用非侵入性的MR檢查在栓塞前對(duì)栓塞劑定量，以及栓塞后量化評(píng)價(jià)療效。這項(xiàng)研究是以DSA的體積測(cè)算值為標(biāo)準(zhǔn)值，而標(biāo)準(zhǔn)值本身不一定精確，能否尋找到一種更加客觀精確的AVM病灶的體積標(biāo)準(zhǔn)值，并建立一種以某種簡(jiǎn)便易行的檢查為基礎(chǔ)的病灶體積推算方法，是在今后的研究中需要進(jìn)一步解決的問(wèn)題。

隨著微導(dǎo)管技術(shù)的進(jìn)步和新的更安全有效的栓塞材料的不斷出現(xiàn)，血管內(nèi)栓塞治療越來(lái)越廣泛應(yīng)用于臨床。在經(jīng)驗(yàn)的積累、隨訪病例療效分析和AVM體積精確測(cè)定的基礎(chǔ)上，栓塞治療將有望成為AVM治療的一線方案。

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ApplicationofEndovascularEmbolizationforBrainArteriovenousMalformation

WU Hong-xing1，2， LI You-xiang3，YANG Xiao-peng2

1Medical College of University of Shihezi, Shihezi, Xinjiang 832000, China2Department of Neurosurgery, People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region ，Urumqi 830001,China3Interventional Neuroradiology Center, Tiantan Hospital, Capital Medical University，Bejing 100050, China

YANG Xiao-peng Tel：0991-8563862，E-mail：yxp9972@sina.com

Endovascular embolization has increasingly been applied for brain arteriovenous malformation (BAVM). With our better understanding of BAVM and the continuous improvement of micro-catheter technology and embolic materials, the therapeutic effectiveness has constantly increased. This paper reviews recent advances in research on BAVM and the application of endovascular embolization.

brain arteriovenous malformations; endovascular embolization; treatment

ActaAcadMedSin，2011，33(6)：701-705

楊小朋 電話：0991-8563862，電子郵件：yxp9972@sina.com

R743

A

1000-503X(2011)06-0701-05

10.3881/j.issn.1000-503X.2011.06.023

2011-02-16)