袁占盈治痹大法——雜合以治

劉建平

(河南中醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院，鄭州 450008)

袁占盈治痹大法
——雜合以治

劉建平

(河南中醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院，鄭州 450008)

雜合以治;痹證;袁占盈

袁占盈教授為河南中醫(yī)學院教授，博士生導師，全國第四批名老中醫(yī)學術繼承指導老師。袁老師從事中醫(yī)教育與臨床近五十年，擅長內科雜病的治療，在內科雜病的治療方面積累了豐富的經驗，尤其對于痹證的診療見解獨到，療效確切，提出“扶正與祛邪兼施，溫通與清潤并用”的雜合以治大法。筆者有幸成為其學術繼承人，受益頗豐，現(xiàn)將其“雜合以治”的治痹大法介紹如下:

1 痹證病機—“虛含氣血陰陽，邪兼外感內生”

痹證是由于風、寒、濕、熱等邪氣痹阻經絡，影響氣血運行，導致肢體筋骨、關節(jié)、肌肉等發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木或關節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大變形等癥狀的一種疾病。其病因病機復雜多變，常呈發(fā)作與緩解交替的慢性經過，病程較長。歷代醫(yī)家認為痹證的病因為外感風、寒、濕、熱等六淫之邪，乘人體正氣虧虛之時侵犯關節(jié)經絡。內因為正氣虧虛，外因為風、寒、濕、熱等外邪，內外因同時作用方能成痹。故《素問·評熱病論》指出“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”，又指出“不與風寒濕氣合，故不為痹”。正氣虧虛是痹證發(fā)生的內因，是本，風、寒、濕邪是痹證發(fā)生的外因，是標。張仲景《傷寒論》、《金匱要略》從濕病、歷節(jié)論治，認為其病機為風、寒、濕、熱之邪侵襲人體肌表、經絡和關節(jié)，乘機體陽氣陰液虧虛，致經絡痹阻而成，補充了《內徑》對于痹證病因、病機論述的不足。金元四大家之朱丹溪認為痹證病因病機為血虛有熱基礎上復感外邪所致，并在此基礎上提出“痛風”病名，《格致余論·痛風》稱痛風系“惡血入經絡證，血受濕熱，久必凝濁，所下未盡，留滯隧道，所以作痛”。說明痹證病因除外感六淫外，還有濕痰瘀血流注。清·王清任《醫(yī)林改錯》也提出“瘀血致痹”的觀點。老師熟讀典籍，博采眾家之長，并結合自己多年的臨證經驗，概括痹證的病因病機為正虛邪痹，正虛為本，邪痹為標。正虛包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛，因個人體質不同，或以氣虛為主，或以血虛為主，或偏于陰虛，或偏于陽虛，或氣血兩虧，或陰陽俱損，或氣血陰陽俱不足，臨證不可不察。邪痹應責之外感風寒濕熱等六淫，同時兼有內生之濕痰瘀血，內生之邪或因正虛而生，或因外邪痹阻而致，其痰濕瘀血既為痹證發(fā)生發(fā)展的病理產物亦是痹證之因參與了痹證的發(fā)生發(fā)展。老師稱致痹之虛、邪為“虛含氣血陰陽，邪兼外感內生”。

由上可知，作為痹證病因之“本虛”包含氣、血、陰、陽，依病體不同，虛有兼夾、偏甚。作為痹證病因之“邪實”有外感六淫及內生濕痰瘀血，六淫兼風寒濕熱，并常為二淫或二淫以上雜至;隨感邪之久暫，內外邪各有偏甚，風寒濕郁久可熱化、病久陽傷可寒化、可傷陰血。因此痹證的病因病機非常復雜，虛實夾雜，諸虛兼有，諸邪兼見，寒熱錯雜。根據(jù)“審因論治”的原則，提示痹證的治療需用扶正與祛邪，祛風、散寒、除濕與清熱等多種治法結合起來。清·李士材在《醫(yī)宗必讀·痹》中說:“治行痹者，散風為主，御寒利濕仍不可廢，大抵參以補血之劑;治痛痹者，散寒為主，疏風燥濕仍不可缺，大抵參以補火之劑;治著痹者，利濕為主，祛風解寒亦不可缺，大抵參以補脾補氣之劑?！崩蠋熢诖嘶A上提出“扶正與祛邪兼施，溫通與清潤并用”的雜合以治大法。關于雜合以治的論述，首見于《素問·異法方宜論》:“圣人雜合以治，各得其所宜……得病之情，知治之大體也。”彼之“雜合”指針刺與藥熨等多種治療方法的結合，師之“雜合”指藥物不同功效的聯(lián)合應用。其中包括扶正與祛邪、溫通與清潤等不同治法的兼顧。

2 “雜合以治”—扶正與祛邪兼施，溫通清潤并用

2．1 扶正與祛邪兼施

老師認為，在痹證的發(fā)生發(fā)展過程中，正虛與邪痹始終并存。在痹證早期，邪痹的矛盾較為突出，治療以祛邪為主，兼顧扶正;隨著病情進展邪氣稽留機體，進一步耗傷氣血陰陽，正虛的表現(xiàn)日漸明顯，故病機或見正虛為主，邪痹為輔，或正虛與邪痹并重。治療或以扶正為主，兼顧祛邪，或扶正與祛邪并重。另外，在痹證早期，所痹之邪以風寒濕熱等六淫外邪為主，內生之濕痰瘀血為輔，到痹證中晚期，外邪之勢漸弱，風寒濕熱留滯日久，氣血運行不暢，凝澀不通，進一步加重濕痰瘀血之勢，病邪以內邪為主，外邪為輔。故在痹證早期所祛之邪以外邪為主，內邪為輔，在痹證中晚期所祛之邪以內邪為主，外邪為輔?？傊蠋熢诒宰C的整個治療過程中，始終祛邪與扶正相伴，或祛邪為主，兼顧扶正，或扶正為主，兼顧祛邪，或祛邪與扶正并重，只是于痹證早期所祛之邪以六淫外邪為主，痹證中晚期所祛之邪以內生之濕痰瘀血為主。老師在臨證遣方用藥時每每人參、黃芪等補氣藥與桂枝、防風等祛風藥同見;當歸、白芍等養(yǎng)血藥與全蝎、蜈蚣、南星等逐瘀祛痰藥并用;川斷、杜仲等溫補腎陽藥與萆薢、桑枝等除濕通絡藥兼施，只是隨正邪消長，扶正與祛邪有所偏重。

病案舉例

案1:鄭某某，女，40歲，2010年 12月 27日初診。主訴:腰髖痛10年余，加重并手指關節(jié)痛半月。10年余來以“風濕病”為診斷，間斷服鎮(zhèn)痛劑。半月前疑受涼后腰髖痛加重，并手指關節(jié)疼痛、晨僵，晨起面腫。診見腰酸，腰髖及手指關節(jié)怕風，不紅不腫，舌質淡紅，舌苔白，脈細。查血沉76mm/h，類風濕因子陰性。中醫(yī)診斷:痹證(腎陽虛型兼風濕痹阻)。老師以溫陽補腎，祛風除濕，通絡止痛為法;方用:熟地 30g，杜仲 25g，川斷 25g，川牛膝 30g，補骨脂 15g，巴戟天 15g，肉蓯蓉 30g，土元 15g，狗脊30g，香附 30g，仙靈脾 15g，海風藤 30g，青風藤 30g，雷公藤15g。水煎服，每日1劑。服15劑腰髖及手指關節(jié)已基本不痛，晨僵消失，查血沉22mm/h。上方去青風藤、海風藤，雷公藤減量為10g，加白芍15g，麥冬15g，繼服15劑善后。

體會:本例患者為久痹，痛以腰髖為主，并腰酸，符合腎陽虧虛;目前伴手指關節(jié)痛，晨僵，怕風，血沉快，認為風、濕外邪存在。四診合參，認為該證病機以正虛為主，外邪痹阻為輔，故治療以溫補腎陽為主，兼祛風除濕，通絡止痛，方中重用熟地、杜仲、川斷、補骨脂、巴戟天、肉蓯蓉、狗脊補腎陽，兼以海風藤、雷公藤、青風藤祛風除濕，佐香附、土元、牛膝行氣活血、通絡止痛。全方配伍，扶正為主，兼顧祛邪，共奏扶正而不留邪，祛邪而不傷正之效。復診時，外邪基本已祛，加白芍、麥冬以防溫熱藥物耗傷陰血之弊。

2．2 溫通與清潤并用

本句意為祛風、散寒、除濕、清熱等祛邪方法聯(lián)合運用，主要指寒熱并用，并辛散有度，顧護陰液。其理論依據(jù):首先，致痹之邪并非單一，為六淫之二邪甚至三邪雜至，并兼內生之濕痰瘀血;寒邪郁久可化熱，內生之濕痰郁久可化熱生火、釀毒;辛散溫燥類藥物傷陰化熱，或蘊邪化熱。故痹證之感于寒者也可兼熱。老師主張，治療風濕痹或風寒濕痹時，在祛風除濕散寒之劑中應稍佐以清熱藥。其次，濕性粘滯，非溫不化，要祛除與致痹關系最密切、最必不可少的濕邪，需少佐以溫熱藥以化濕濁，且寒涼藥物易凝滯經絡，故老師治療風濕熱痹時，于祛風除濕清熱同時常少佐桂枝、烏附、細辛等溫通之品，既針對病癥起治療作用，又克服藥物的弊端。再次，風、寒、濕、熱等六淫及內生之濕痰瘀血痹阻經絡，久則耗津損液，化燥傷陰，且祛風散寒除濕及化痰、活血通絡等辛散、溫熱、搜剔之劑也易劫陰，彥云:疏風勿燥血，化濕不劫陰。故老師主張無論治療何痹，均少佐以地黃、白芍等養(yǎng)陰之品以制其偏勝，以求相得益彰之效。如老師常用張仲景之桂枝芍藥知母湯即為“溫通與清潤并用”治法的典范。方中用麻黃、桂枝、附子、防風等辛溫燥熱之品以祛風除濕、溫經散寒，少佐知母、芍藥清熱養(yǎng)陰，寒熱并用，辛潤共施。全方溫通而不傷陰，清潤而不礙邪，用其“長”，防其“短”，即以主藥直達病所，發(fā)揮其治病之長，佐以清潤之品以防燥熱傷陰之弊，故而退邪不傷正，愈病不損身，安全有效。清代名醫(yī)葉天士也是寒熱并用治法的代表，他每取桂枝與石膏、羚羊角同用以宣通絡脈，透邪外出。如《指南醫(yī)案·痹門》:“初受風寒，已從熱化??。醫(yī)者但執(zhí)風寒濕三邪合成為痹，不曉病隨時變之理，羌防葛根再泄其陽，必致增劇矣，焉望痛緩。議用張仲景木防己湯法?！狈幒蟆皻庵蟹暗眯?，右肢痹痛已緩，血分留熱壅著，左肢痛勢未衰，足微腫，體質陰虛，仍以宣通輕劑”，而取桂枝與羚羊角同用。老師治痹選擇清熱藥時，也多選用知母、丹皮、玄參、生地等清熱而不傷陰的藥物。

案2:患者趙某，女性，34歲，2009年7月14日初診。訴全身酸痛1月，呈游走性，陰雨天尤甚，雙下肢麻木，雙膝微腫不紅，午后全身郁脹，惡風，小便不利，舌質淡紅，苔薄白，脈濡緩。實驗室化驗紅細胞沉降率32mm/h，抗“O”、類風濕因子均陰性。中醫(yī)診斷:痹證(風濕型)。治以祛風除濕，通絡止痛為法。方用麻黃杏仁薏苡甘草湯合蠲痹湯加減。藥用:麻黃 6g，杏仁 10g，生薏仁 30g，羌活 10g，獨活10g，桂枝 6g，秦艽 10g，海風藤 15g，當歸 10g，防己10g，木瓜 30g，川牛膝 15g，茯苓 15g，葛根 20g，生地20g，甘草6g。水煎服，每日1劑。服7劑，身痛明顯減輕，無惡風及郁脹感，雙下肢麻木仍有，二便正常，舌脈同前。上方去秦艽、防己、茯苓，加白芍15g，黃芪30g。繼服14劑，癥狀消失。

體會:本例辨證要點為全身游走性疼痛，肢腫。符合痹證之風濕型。老師治以祛風除濕，通絡止痛為法。方選張仲景之麻黃杏仁薏苡甘草湯輕清宣化，解表祛濕;合程鐘齡《醫(yī)學心悟》中之蠲痹湯加減，方中羌、獨活，桂枝，秦艽專祛肌肉、經絡之風濕外邪，海風藤不僅祛風濕，且通絡止痛，善治風濕流注、歷節(jié)腫痛;防己、木瓜、茯苓利濕消腫以止痛;當歸、川牛膝活血祛瘀止痛;葛根不僅可解肌止痛，且性涼具清熱生津之功，與養(yǎng)陰清熱的生地合用，以防大隊辛燥之風藥傷津生熱。復診時，外邪漸祛，氣血虧虛稍顯，故加白芍、黃芪益氣養(yǎng)血，扶正以助祛邪。全方配伍，以祛風濕，通經絡為主，并溫通而不燥熱，祛邪而不傷正，故而風濕祛，經絡通而痛止。該方中麻黃、桂枝、羌活、獨活等溫通藥物與葛根、生地等清潤之品并用，體現(xiàn)了老師雜合以治的治痹思想。

3 體會

中醫(yī)將凡具有閉阻不通表現(xiàn)的疾病統(tǒng)稱為痹證，就決定了痹證具有涵蓋面廣大的特點，因其涉及到現(xiàn)代領域中代謝、免疫、遺傳、腫瘤、骨科、神經、血液等多類疾病，“雜”的特質已不能避免。此類群疾病的典型特點是反復發(fā)作、纏綿難愈、致殘率高，自古至今都屬難治性疾病，故而古今醫(yī)家對其論述頗多，爭議頗多，臨證時難以把握。袁老師熟讀經典，結合自己數(shù)十年的治痹經驗，將《內徑》“雜合以治”的觀點活用于痹證的治療，提出“扶正與祛邪兼施，溫通與清潤并用”的治痹思想，對紛繁多樣的治痹之法起到了提綱挈領的作用，使我們在對痹證的治療中有章可循，有法可依，更加得心應手。

R255．6

A

1006-3250(2011)12-1343-02

2011-05-19