高血壓急癥的臨床緊急救治

田 超 胡贛湘

（西安航天總醫(yī)院，陜西 西安 710100）

高血壓急癥（hypertensive crisis，HC）是指原發(fā)性或癥狀性高血壓在病程發(fā)展過程中或于某些誘因影響下，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀[1]。有報(bào)道稱，高血壓急癥若不得到及時(shí)治療，1年內(nèi)的病死率可高達(dá)79.5%，由此引發(fā)的社會(huì)、家庭問題的嚴(yán)重性更是不僅如此。

對(duì)于該類病癥的治療，不能只是針對(duì)疾病做單純的降壓控制，而應(yīng)進(jìn)行全面、系統(tǒng)的靶器官康復(fù)治療，主要是由于不同種類的HC因成因的不同，病理?yè)p害部位也不一，故而在治療原則上的選擇也不盡相同，在治療方案方面都獨(dú)有特點(diǎn)，本文回顧了西安航天總醫(yī)院于2008年3月至2011年4月期間收治的146例HC患者的臨床資料，意在總結(jié)出HC患者的急救、康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

急性高血壓患者共1 9 6例，其中男1 0 8例，女8 9例；年齡3 7～8 6歲。平均年齡（4 8.7±1 0.5）歲，入院后血壓181～252/117～164mmHg，平均收縮壓（203±15.2）mmHg，平均舒張壓（121±12.6）mmHg，心率95～140次/min，其中單純性高血壓89例、合并腦出血35例、并發(fā)左心衰34例、腦梗死21倒、心肌梗死18例；臨床表現(xiàn)有劇烈頭痛68例；嘔吐57例；氣緊、胸悶、心悸32例；偏癱27例；昏迷14例。

2 急救方案

2.1 院前急救措施

一般于現(xiàn)場(chǎng)或急救車中完成，首先要保證患者呼吸道的通暢，吸痰、去除義齒、咽喉分泌物等，對(duì)于意識(shí)模糊、喪失或呼吸困難者行氣管插管術(shù)輔助呼吸；每5min檢測(cè)患者動(dòng)脈血壓及心率一次；立即建立靜脈通路，5min內(nèi)輸注完20%甘露醇注射液100mL，快速靜點(diǎn)；之后再以硝酸甘油2mg/100mL 5%葡萄糖注射液維持患者靜脈點(diǎn)滴，依據(jù)血壓的變化調(diào)節(jié)滴注速度，從而調(diào)節(jié)硝酸甘油的入注量直至血壓下降25%～10%；對(duì)于HR＞100次/min的患者，要舌下含化心得安使HR降至80次/min左右。

2.2 院內(nèi)康復(fù)治療

HC急救的首要原則是平穩(wěn)快速的降壓，臨床上首選藥物為硝普鈉，一般以50mg于微泵液體49mL輸入，或加以500mL 5%葡萄糖溶液靜脈避光滴注，滴速以患者血壓平穩(wěn)下降為旨，一般控制在1～10μg/（kg·min）；對(duì)于有左心衰竭、冠心病史患者，還應(yīng)以l0～20mg硝酸甘油加入500mL 5%葡萄糖溶液中，以5～10μg/min速度靜脈輸入，并根據(jù)血壓每5～10min調(diào)整滴速以平穩(wěn)血壓；靜脈注射速尿20mg，從而使患者血壓在數(shù)分鐘至1h內(nèi)降至安全范圍，病情嚴(yán)重者住院以做進(jìn)一步康復(fù)治療

患者血壓穩(wěn)定后，可用口服藥代替靜脈滴注，劑量根據(jù)血壓情況調(diào)整；應(yīng)穩(wěn)定患者及其家屬情緒，交代其保持呼吸的通暢并絕對(duì)的臥床休息，向患者及家屬詢問相關(guān)訊息，以配合進(jìn)一步的檢查治療。

3 并發(fā)癥的防治

在患者血壓下降并穩(wěn)定至安全范圍后，再根據(jù)家屬描述及患者病歷確診HC的誘因及類型，從而因癥施治，在這一階段，最主要的就是并發(fā)癥的防治，常見的并發(fā)癥如下：

3.1 高血壓腦病

該類并發(fā)癥主要由于血壓突然的升高而引起腦血管強(qiáng)烈收縮、痙攣，從而形成出血或血栓，或者由于血壓驟升超過了自我調(diào)節(jié)范圍而造成腦水腫等[2]。該類病癥的治療原則是消除水腫、盡快降壓，從根本上遏制病情惡化。治療腦水腫一般選用高滲性脫水劑如甘露醇、速尿、腎上腺皮質(zhì)激素等，但由于強(qiáng)力脫水劑會(huì)導(dǎo)致大量排尿，從而丟失大量電解質(zhì)，因此注意補(bǔ)充以防虛脫，高血壓腦病發(fā)生抽搐的患者可用安定10～20mg靜注，必要時(shí)30min再注射一次直至抽搐停止。

3.2 并發(fā)肺水腫、急性左心力衰竭

該類病癥發(fā)病急劇，發(fā)展迅猛，必須盡快診治，治療原則為減輕心臟前后負(fù)荷、盡快恢復(fù)心肺功能、消除水腫等，常用一線藥物為：硝普鈉、速尿等：硝普鈉劑量從15～30μg/min開始，根據(jù)血壓、心率一增加調(diào)節(jié)劑量，直至血壓維持在17.5/12.2kPa左右，肺水腫得到控制為宜；若情況危急可給予嗎啡5mg，約2～3min注完，情況仍未好轉(zhuǎn)可隔15min再肌注8mg，需注意會(huì)抑制患者呼吸；需用西地蘭時(shí)，必須注意每次用量不可超過0.4mg，且每日總量不可超過0.6mg；若上述方法均達(dá)不到降壓、除水腫效果時(shí)，可緊急考慮切開靜脈放血治療。

3.3 嗜鉻細(xì)胞瘤

該類病癥主要由于體內(nèi)嗜鉻細(xì)胞突然釋放大量?jī)翰璺影?，過多的兒茶酚胺進(jìn)入血液使血壓驟升，對(duì)于該病的治療原則仍是緊急降壓，一般采用α、β受體阻滯劑類藥物[3]。一般首選酚妥拉明，若其降壓不明顯時(shí)，可以硝普鈉代替[4]；控制血壓至正常水平，血壓恢復(fù)后可改口服苯芐胺，有手術(shù)條件者應(yīng)盡快手術(shù)以除根本。

3.4 并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血

因該病癥會(huì)導(dǎo)致腦血管痙攣而出現(xiàn)血腫，并時(shí)常伴有腦水腫，故不主張采取急劇降壓的措施，一般認(rèn)為血壓值在24/14kPa之下即為安全范圍，因?yàn)轱B內(nèi)壓力升高故動(dòng)脈需更高壓力才能保證腦部供血充足，若血壓降至一般水平會(huì)使腦部缺血而加重神經(jīng)系統(tǒng)病癥。治療應(yīng)優(yōu)先降顱內(nèi)壓，可用20%甘露醇、速尿，必要時(shí)可選地塞米松，降血壓可選用心痛定粉劑舌下含化，若效果不理想可以硝普鈉代替，但必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓并隨時(shí)調(diào)整滴注速度，以防降壓過快[5]。

3.5 急性主動(dòng)脈夾層瘤

由于該病的病死率相當(dāng)高，可達(dá)70%之多，故而早診早治非常重要，主要原則是迅速止痛、平穩(wěn)降壓，有手術(shù)條件的要盡早手術(shù)以摘除動(dòng)脈瘤，無(wú)論手術(shù)治療與否，搶救成功后仍應(yīng)繼續(xù)服用降壓及減弱心肌收縮力的藥物，防止復(fù)發(fā)，將收縮壓控制在17.3kPa（130mmHg）以下，即可避免動(dòng)脈瘤的擴(kuò)散及再次發(fā)生；止痛的常用措施有：肌注度冷丁50～100mg或嗎啡5～10mg，必要時(shí)可于1～2h后重復(fù)注射。

[1]劉仁樹,黃建群.現(xiàn)代急癥內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:347.

[2]李為民.高血壓急癥[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2000,20(9):23.

[3]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南(2005年修訂版)[J].高血壓雜志,2005,134(增刊):2-41.

[4]Elliatt WJ.Clinical features in tlle management of selected hypertensive emergencies[J].Prog cardiovasc Dis,2006,48(5):316-325.

[5]謝鵬飛,沈祥駿,胡瑜.小劑量甘露醇在急性腦血管病中的應(yīng)用[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,1992,5(1):52-61.