髖臼后柱及后壁骨折的手術(shù)治療

趙 峻 陳力奇

（湖南省湘西自治州人民醫(yī)院骨科，湖南 吉首 416000）

隨著社會(huì)進(jìn)步，交通、建筑、礦產(chǎn)業(yè)不斷發(fā)展，高速、高能量損傷導(dǎo)致的髖臼骨折逐年增多，而髖臼后壁、后柱骨折是髖臼骨折中最常見(jiàn)的類型。Pantazopoulos認(rèn)為保守治療難以達(dá)到和維持解剖復(fù)位[1]，目前手術(shù)治療已成為移位髖臼骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。湘西自治州人民醫(yī)院骨科于2001年8月至2009年2月對(duì)20例髖臼后壁、后柱骨折患者實(shí)施手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本組20例，男14例，女6例。年齡18～57歲。受傷原因：交通傷15例，砸傷3例，墜落傷2例。合并髖關(guān)節(jié)后脫位14例，胸腹部臟器損傷3例，腦外傷2例，休克3例，坐骨神經(jīng)損傷2例。髖臼骨折根據(jù)Letournel分類標(biāo)準(zhǔn)，后壁骨折11例，后柱骨折4例，后柱伴后壁骨折5例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后攝骨盆平片，閉孔、髂骨斜位X線片，待病情平穩(wěn)后行CT平掃和三維CT重建。合并髖關(guān)節(jié)后脫位者急診于全麻下行髖關(guān)節(jié)閉合復(fù)位術(shù)，然后行股骨髁上骨牽引。手術(shù)距受傷時(shí)間：5～28d，平均9d。

1.3 手術(shù)方法

在連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下，患者采用俯臥位Kocher-Langenbeck（K-L）入路，保持伸髖屈膝，避免坐骨神經(jīng)牽拉傷。切口長(zhǎng)15～20cm，切開(kāi)髂脛束和臀大肌筋膜，鈍性分開(kāi)臀大肌纖維，于股骨轉(zhuǎn)子間窩處切斷外旋肌群，顯露并保護(hù)坐骨神經(jīng)。用骨膜剝離器在關(guān)節(jié)囊淺層向后柱和髖臼上方剝離，顯露后柱自坐骨結(jié)節(jié)至坐骨大切跡部分以及髖臼頂?shù)暮蟛俊Ｇ宄y臼內(nèi)積血和關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊，對(duì)于塌陷骨折行充填植骨。骨折用重建鋼板和螺釘固定。

1.4 術(shù)后處理

患者術(shù)后未使用牽引。傷口放置引流管2～4d，拔引流管后開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，4周扶雙拐下地不負(fù)重活動(dòng)，8周后部分負(fù)重活動(dòng)，12周后完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

分別于術(shù)后2周、12個(gè)月復(fù)查X線片，隨訪12～35個(gè)月，平均22個(gè)月。骨折復(fù)位按Matta[3]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，8例解剖復(fù)位，10例滿意復(fù)位，2例不滿意復(fù)位。優(yōu)良率是90%（18/20）。髖關(guān)節(jié)功能按Modified D Aubigne and Postel 臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)，臨床結(jié)果優(yōu)6例，良9例，一般3例，差2例，優(yōu)良率是75%（15/20）。術(shù)中出現(xiàn)臀上血管損傷2例。術(shù)后出現(xiàn)1例坐骨神經(jīng)牽拉傷，經(jīng)保守治療后恢復(fù)。股骨頭缺血性壞死2 例。

3 討 論

3.1 骨盆環(huán)是一個(gè)不規(guī)則的形體，立體結(jié)構(gòu)復(fù)雜，損傷后骨折部位千差萬(wàn)別，加之立體結(jié)構(gòu)疊加，使影像學(xué)表現(xiàn)多樣，給判定骨折情況帶來(lái)困難。本組患者有8例髖關(guān)節(jié)內(nèi)有游離骨塊，術(shù)前均攝骨盆標(biāo)準(zhǔn)前后位、閉孔斜位和髂骨斜位X線片，但由于骨性結(jié)構(gòu)遮擋的原因，有5例X線片顯示假陰性。曹奇勇[5]指出CT對(duì)于X線片是不可缺少的有效補(bǔ)充檢查。本組患者均進(jìn)行CT平掃和三維CT重建。CT檢查能直觀反應(yīng)關(guān)節(jié)面損傷情況及關(guān)節(jié)內(nèi)隱匿性骨塊的大小和數(shù)量。綜合這些影像學(xué)資料使我們能從不同角度觀察骨折線的走行方向、主要骨折塊的體積、形態(tài)及相對(duì)位移，幫助模擬設(shè)計(jì)鋼板放置部位及螺釘進(jìn)釘位置和進(jìn)釘方向。使確定手術(shù)方案、手術(shù)器械準(zhǔn)備及判定預(yù)后的準(zhǔn)確性都得到了提高。我們認(rèn)為手術(shù)醫(yī)師應(yīng)培養(yǎng)根據(jù)影像學(xué)資料在腦海中建立起髖臼骨折立體形態(tài)的能力。這對(duì)于提高手術(shù)安全性、減少組織剝離、縮短手術(shù)時(shí)間以及準(zhǔn)確復(fù)位與固定都至關(guān)重要。

3.2 K-L入路適用于髖臼后壁和或后柱骨折的手術(shù)，但顯露切口上段時(shí)有損傷臀上動(dòng)脈的危險(xiǎn)。梨狀肌上孔是臀上血管神經(jīng)束發(fā)出的部位，位置在髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線的中點(diǎn)上。臀上血管神經(jīng)束出梨狀肌上孔時(shí)從外側(cè)至內(nèi)側(cè)依次為臀上神經(jīng)、臀上動(dòng)脈及臀上靜脈。臀上血管束出梨狀肌上孔后分為深淺兩支，深支伴臀上神經(jīng)束在臀中、小肌之間向前走行，淺支在髂后下棘下方入臀大肌深面[6]。如果術(shù)中分離臀大肌時(shí)偏向中內(nèi)側(cè)有可能損傷臀上動(dòng)脈淺支，此時(shí)可予以縫扎止血。由于臀大肌由臀上、下動(dòng)脈供血，不會(huì)造成肌肉的缺血壞死。如果髖臼后柱骨折線位于坐骨大切跡的高位，在剝離暴露后柱后上緣的過(guò)程中有可能在梨狀肌上孔處損傷臀上動(dòng)脈，在此處縫扎止血將損傷伴行的臀上神經(jīng)，導(dǎo)致臀中肌、臀小肌及闊筋膜張肌失神經(jīng)癱瘓。而如果臀上動(dòng)脈回縮到骨盆內(nèi)，將導(dǎo)致致命的大出血。本組有2例患者在手術(shù)分離顯露坐骨大切跡上部時(shí)，傷口內(nèi)突然涌出大量血液，用吸引器不能吸盡，只能壓迫止血。1例患者經(jīng)縫扎出血點(diǎn)后出血停止。另1例患者出血部位靠近梨狀肌上孔，縫扎困難，暫時(shí)行電凝結(jié)合填塞壓迫止血，繼續(xù)行骨折顯露及固定手術(shù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)再次顯露出血部位未發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血，術(shù)后復(fù)查CT亦未發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫。周東生報(bào)道6例髖臼骨折后側(cè)手術(shù)入路導(dǎo)致臀上動(dòng)脈損傷，有3例行對(duì)側(cè)股動(dòng)脈插Forgart導(dǎo)管止血，經(jīng)腹膜外入路結(jié)扎臀上動(dòng)脈[7]。因此，K-L入路中，在顯露坐骨大切跡和坐骨拱壁時(shí)，手術(shù)者必須通過(guò)觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)的方法，識(shí)別出臀上血管神經(jīng)束，小心放置牽開(kāi)器加以保護(hù)，避免損傷臀上動(dòng)脈。

3.3 研究表明，髖臼骨折是否解剖復(fù)位將顯著影響臨床療效[8]。為提高骨折復(fù)位質(zhì)量，需在術(shù)中使用Farabeuf齒鉗、Matta鉗、AO骨盆復(fù)位鉗、帶“T”形手柄的Schanz 釘及頂棒等專用復(fù)位工具。累及后柱的骨折通常都有內(nèi)移和內(nèi)旋，在清除碎骨片后，可在坐骨結(jié)節(jié)插入帶“T”形手柄的Schanz 釘，用它來(lái)旋轉(zhuǎn)骨折塊，并在骨折線的上下緣分別擰入直徑4.5mm的螺釘，運(yùn)用雙螺釘復(fù)位技術(shù)糾正骨折的側(cè)方及分離移位。如果用手指觸摸四邊體發(fā)現(xiàn)骨折處形成臺(tái)階，說(shuō)明骨折塊沿其軸線發(fā)生了旋轉(zhuǎn)，需要再次復(fù)位。髖臼后壁骨折常在骨折的基礎(chǔ)上伴有關(guān)節(jié)軟骨面的壓縮，因此我們不能僅僅以后壁骨折塊的復(fù)位為目標(biāo)。通常，需要將后壁大的骨折塊移開(kāi)才能顯露其下的壓縮部位。然后，在距關(guān)節(jié)面1cm處用寬度適合的骨刀打入，以股骨頭關(guān)節(jié)面弧度作為參照物，對(duì)壓縮的軟骨面進(jìn)行撬撥復(fù)位。撬撥復(fù)位后形成的骨缺損區(qū)行緊密植骨。對(duì)壓縮骨折復(fù)位后才能進(jìn)行后壁骨折塊的復(fù)位。髖關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)承受的壓力是體重的10倍左右，如果沒(méi)有牢固的內(nèi)固定，必將造成髖臼骨折移位、關(guān)節(jié)面再次塌陷，甚至發(fā)生關(guān)節(jié)再脫位。因此，我們通常使用2塊重建鋼板固定。為了使鋼板適合髖臼拱圓形弧度，我們?cè)谛g(shù)中使用臺(tái)式側(cè)彎器精確塑形，避免形狀不合適的鋼板造成骨折再移位。本組患者骨折復(fù)位優(yōu)良率是90%，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率是75%。

3.4 研究證實(shí)即使使用最堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，當(dāng)受力超過(guò)3306N時(shí)也會(huì)導(dǎo)致髖臼后壁粉碎性骨折內(nèi)固定失敗[9]。實(shí)際上早期負(fù)重力量均會(huì)高于3306N，盡管有鋼板固定，但過(guò)高負(fù)荷必將導(dǎo)致骨折內(nèi)固定失敗。本組有1例髖臼后壁粉碎性骨折患者，骨折未愈合前過(guò)早完全負(fù)重，導(dǎo)致骨折移位、髖關(guān)節(jié)再脫位，并發(fā)股骨頭缺血性壞死，值得總結(jié)。

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