血液透析中低血壓的原因分析與護理

余 偉

（南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院血液凈化科，河南 南陽 473058）

血液透析中低血壓是終末期尿毒癥患者血液透析中最常見的并發(fā)癥之一。發(fā)生率高達(dá)25%～50%[1]，為了提高患者的生存質(zhì)量，延長患者的生命，現(xiàn)將患者透析中出現(xiàn)低血壓的原因作出分析，并提出相應(yīng)的護理對策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年12月至2010年12月在南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院血液凈化科維持性血液透析患者60例，其中男29例，女31例，年齡在20～85歲，平均年齡50歲左右；透析次數(shù)6000次，發(fā)生低血壓次數(shù)620次，發(fā)生率為13.3%。

1.2 評定標(biāo)準(zhǔn)

在血液透析過程中凡是平均動脈壓比透析前下降30mmHg或收縮壓降至90mmHg以下[2]，伴有低血壓的癥狀，如頭昏、眼花、出汗、打哈欠、便意、惡心嘔吐、氣促，嚴(yán)重者可發(fā)生一過性昏厥，大小便失禁等。

1.3 透析方法

采用德國產(chǎn)貝朗710500R和瑞典金寶AK95S透析機，空心纖維型透析器，碳酸氫鹽透析液，透析液溫度設(shè)在35.5～37℃；透析時間4～5h，血流量200～260mL/min，透析液流量400～500mL/min。

2 原因分析和討論

2.1 有效循環(huán)血量不足

2.1.1 透析早期低血壓發(fā)生于透析開始后數(shù)分鐘至1h的血壓下降稱透析早期低血壓，其原因為體外循環(huán)血量突然增加而血管的收縮反應(yīng)性低下，引起有效循環(huán)血量不足所致。

2.1.2 透析中后期低血壓是因為透析中需清除透析間期體內(nèi)潴留的水分，尿毒癥患者血液透析中清除了尿素、肌酐等滲透物質(zhì)，超濾脫水速度過多過快，引起有效循環(huán)血量不足，心臟灌注及心輸出量下降導(dǎo)致低血壓。此時除早期臨床所表現(xiàn)的癥狀外，可引起陣發(fā)生劇烈腹痛、腰背酸軟、乏力及四肢某部或多部肌肉抽搐等。

2.2 植物神經(jīng)功能紊亂

透析患者中約有50%發(fā)生植物神經(jīng)功能紊亂。主要表現(xiàn)為超濾后期交感神經(jīng)張力反常降低，血管對交感神經(jīng)刺激的反應(yīng)性降低。

2.3 透析膜的生物相容性差

在透析過程中，尤其是透析開始階段，血液與透析膜、透析器件、消毒劑、透析液以及透析方式產(chǎn)生一系列補體激活反應(yīng)，產(chǎn)生過敏性物質(zhì)對心血管產(chǎn)生不良影響導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定，引起低血壓。

2.4 透析液的溫度和鈉濃度

透析液溫度超過38℃可使血溫升高，引起血管反射性擴張，導(dǎo)致低血壓發(fā)生。透析液鈉濃度低可使血漿滲透壓下降，有效循環(huán)血溶量減少導(dǎo)致低血壓。

2.5 營養(yǎng)不良及貧血

透析患者營養(yǎng)不良對透析耐受性差，易發(fā)生低血壓；貧血可引起血管擴張，嚴(yán)重貧血的患者更易發(fā)生低血壓[3]。

3 護理對策

3.1 及時巡視及早發(fā)現(xiàn)病情變化

護士要四勤，即勤看、勤問、勤測、勤查?？矗嚎椿颊咄肝鲋杏袩o異常表現(xiàn)，如患者血壓正?；蛏愿叩膭舆^速、面色蒼白、打哈欠、出汗、肢體痙孿等；問：問患者有無不適，如頭暈、視物模糊、耳鳴、腹痛、有便意等。測：透析前后測血壓，透析過程中每隔1h測一次血壓，異常者進行監(jiān)測。查：查管路各連接處是否緊密，穿刺針固定是否牢固，穿刺部位有無滲血及血腫等。

3.2 緊急處理

透析中患者一旦出現(xiàn)低血壓，首先穩(wěn)定患者情緒，給患者安全感，迅速給于頭低足高位休息，同時降低血流量，停止超濾，提高透析液鈉濃度，降低透析液溫度，吸氧，迅速輸注高滲葡萄糖60mL，輕癥患者癥狀很快緩解，癥狀重者使用10%氯化鈉注射液20～30mL靜推或生理鹽水100～200mL回輸，如果血壓仍不回升，立即給予升壓藥，并進一步檢查其原因，必要時結(jié)束透析。

3.3 采用生物相容性好的透析膜

對于容易發(fā)生低血壓的患者，采用生物相容性好的透析膜，對新透析器復(fù)用，預(yù)防首次使用綜合癥。透析器及管路在透析前必須進行預(yù)充15～30min。

3.4 透析液的應(yīng)用采用

采用碳酸氫鹽透析液進行透析可減少低血壓的發(fā)生，采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析，可以改善患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定性以及避免高鈉引起的口渴而過多飲水，導(dǎo)致透析間期體質(zhì)量增長過多。

3.5 準(zhǔn)確評估患者的

根據(jù)患者一般行走有無氣短、呼吸困難、面部及下肢有無水腫、血壓是否穩(wěn)定來判斷是否達(dá)到干體質(zhì)量。透析患者的干體質(zhì)量會有變化，透析后隨著患者食欲改善攝入營養(yǎng)及熱量增加干體質(zhì)量會逐漸增加，反之，干體質(zhì)量也會下降，因此透析時應(yīng)定期修正干體質(zhì)量。

3.6 改善營養(yǎng)，糾正貧血及低蛋白血癥

每日的飲食中攝入足夠量的蛋白質(zhì)1.0～1.2g/（kg·d）以優(yōu)質(zhì)蛋白為主[4,5]。正確使用促紅細(xì)胞生成素，因促紅細(xì)胞生成素能有效的糾正貧血，改善心功能狀態(tài)。加強營養(yǎng)，改善心肌對透析的耐受性，從而防止低血壓的發(fā)生。使用時應(yīng)配合補充鐵劑、葉酸、維生素B12，以促進紅細(xì)胞的利用，必要時可輸血。

4 結(jié) 果

60例患者在透析中發(fā)生低血壓620例次，其中有575例次（92.5%），經(jīng)對低血壓原因進行分析總結(jié)并采取相應(yīng)護理措施后血壓回升可繼續(xù)透析，45例次（7.5%）停止透析，無1例死亡。

5 結(jié) 論

血液透析中低血壓是多種因素綜合作用的結(jié)果，其發(fā)生率高，進展也快應(yīng)具體問題具體分析。因此只有護士加強學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論，具有高度的責(zé)任心，密切觀察病情，出現(xiàn)問題及時處理、與醫(yī)師密切配合，才能預(yù)防和降低低血壓的發(fā)生，減少對透析效果的影響，提高患者透析質(zhì)量。

[1]林惠鳳.實用血液凈化護理[M].上海:科學(xué)技術(shù)出版社,2005:52.

[2]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].2版.北京科學(xué)技術(shù)出版社,2003:409-415.

[3]李宓.血液透析并發(fā)癥[M].西安:第四軍醫(yī)大學(xué)出版社,2007:45-51.

[4]葉翠玲,聶金梅,歐陽建英.血液透析中癥狀性低血壓的原因分析及護理[J].中國血液凈化,2010,9(7):403-404

[5]王質(zhì)剛.透析患者營養(yǎng)不良的防治:血液凈化學(xué)[M].2版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2003:1050-1056.