癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理體會(huì)

商 敏 王忠東

（1 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161000；2 哈爾濱鐵路疾控牡丹江分所，黑龍江 牡丹江 157000）

2008至2010年，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法，治療和護(hù)理癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者，收到較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與臨床表現(xiàn)

1.1 臨床資料

本組5例中，男2例，女3例；年齡44～68歲。癲癇狀態(tài)的常見(jiàn)病因定義為持續(xù)癲癇活動(dòng)狀態(tài)超過(guò)5分鐘或頻繁發(fā)作以致在發(fā)作間期神經(jīng)功能未能恢復(fù)至通常水平。在大多數(shù)情況下，患者需在ICU條件下進(jìn)行持續(xù)的EEG遙控監(jiān)護(hù)直至穩(wěn)定?？蔀轶@厥性或非驚厥性。驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)是內(nèi)科急癥。非驚厥性癲癇狀態(tài)可為失神或復(fù)雜部分發(fā)作。

1.1.1 抗癲癇藥不依從或停藥：急診室最常見(jiàn)：占20%的兒童和20%的成人癲癇狀態(tài)。檢查血漿中給予的抗癲癇藥濃度。向可靠的朋友、家人或藥房了解患者用藥依從性、藥量或換藥史（對(duì)通常不能檢測(cè)血藥濃度的新型抗癲癇藥特別有用）。

1.1.2 發(fā)熱、系統(tǒng)感染：35%的兒童，成人罕見(jiàn)。如果無(wú)感染源，或是嬰兒，參考中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的檢查。

1.1.3 卒中：兒童罕見(jiàn)，25%的成人。伴危險(xiǎn)因素如高血壓、吸煙、血管病。急性局灶性神經(jīng)功能缺失病史。神經(jīng)影像學(xué)檢查：如果可能，檢查MRI和DWI。

1.1.4 代謝異常：10%的兒童和成人。生化系列檢查，特別注意鈉、鈣和葡萄糖。在ICU和危重患者常見(jiàn)。常見(jiàn)于體液量變化較大的患者。

1.1.5 腦膜炎、腦炎：兒童5%，成人10%。前期的鼻炎或發(fā)熱性疾病病史。檢查頸強(qiáng)。在免疫缺損的患者應(yīng)高度懷疑。結(jié)合腰椎穿刺和神經(jīng)影像學(xué)進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)高度懷疑時(shí)不要延誤抗生素治療。

1.1.6 缺氧：兒童5%，成人10%。

1.1.7 酒精戒斷：兒童罕見(jiàn)，成人15%?；仡櫳鐣?huì)史。檢查血酒精含量。

1.1.8 先天性：兒童10%，成人罕見(jiàn)。由于腦發(fā)育不全、皮質(zhì)發(fā)育異常、異位或其他已知的先天性綜合征。神經(jīng)影像學(xué)檢查：MRI更為敏感。

1.1.9 外傷性腦損傷：兒童3.5%，成人5%。非意外性外傷的兒童可表現(xiàn)出癇性發(fā)作和精神狀態(tài)異常，但家長(zhǎng)沒(méi)有提供頭外傷的病史。神經(jīng)影像學(xué)檢查：CT掃描足夠準(zhǔn)確。

1.1.10 腦腫瘤：兒童罕見(jiàn)，成人5%。回顧病史，尤其是逐漸出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。神經(jīng)影像學(xué)檢查：利用對(duì)比增強(qiáng)。

1.1.11 顱內(nèi)出血：如卒中所述。神經(jīng)影像學(xué)檢查：CT掃描足夠準(zhǔn)確。

1.1.12 病因未明：很罕見(jiàn)。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 先兆期：出現(xiàn)無(wú)意識(shí)的動(dòng)作，如一過(guò)性的疲軟、麻木、恐懼、奇異感等。

1.2.2 痙攣發(fā)作期：意識(shí)突然喪失，尖叫、跌仆、抽搐。

1.2.3 昏睡期：抽搐期停止后，大多經(jīng)過(guò)3～4h昏睡，或再經(jīng)一個(gè)短期精神模糊期，意識(shí)漸漸恢復(fù)，醒后對(duì)發(fā)生經(jīng)過(guò)全無(wú)記憶，常伴頭痛、頭昏、全身酸痛和疲倦。

2 治療方法

癲癇持續(xù)狀態(tài)是神經(jīng)科危急癥之一，如不及時(shí)處理可造成嚴(yán)重的不可逆的腦損害或致殘、致死。處理原則是：盡快制止發(fā)作，保持呼吸道通暢，立即采取維持生命功能的措施和防治并發(fā)癥。

2.1 盡快控制發(fā)作：可依次選用以下藥物：①地西泮10～20mg靜脈注射，注射速度不超過(guò)2mg/min，無(wú)效則改用其他藥物，有效而復(fù)發(fā)者可在半小時(shí)內(nèi)重復(fù)注射；也可予地西泮100～200mg溶于5%葡萄糖鹽水500mL中，于12h內(nèi)緩慢靜脈滴注。兒童1次靜注量為0.3～0.5mg/kg，不超過(guò)10mg，必要時(shí)可重復(fù)使用。如出現(xiàn)呼吸抑制，則需停止注射。②10%水合氯醛：成人25～30mL，小兒0.5～0.8mL/kg，加等量植物油保留灌腸。③苯妥英鈉每次劑量為10～20mg/kg，溶于生理鹽水20～40mL靜脈注射，速度不超過(guò)50mg/min。④異戊巴比妥鈉0.5g溶于注射用水10mL靜脈注射，速度不超過(guò)0.1g/min，注射時(shí)應(yīng)注意有無(wú)呼吸抑制和血壓下降，每天極量為1g。

2.2 保持呼吸道通暢：平臥頭側(cè)位，吸痰，安放口咽通氣管，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，備人工呼吸機(jī)。

2.3 立即采取維持生命功能的措施：糾正腦缺氧，防治腦水腫，保護(hù)腦組織。高流量吸氧，監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、ECG及血電解質(zhì)變化。

2.4 防治并發(fā)癥：做好安全防護(hù)，預(yù)防受傷；高熱時(shí)給予物理降溫，及時(shí)糾正血酸堿度和電解質(zhì)的變化，發(fā)生腦水腫時(shí)予甘露醇和呋塞米注射，注意預(yù)防和控制感染。抽搐停止后肌內(nèi)注射苯巴比妥0.2g，每8～12小時(shí)1次，清醒后改用口服抗癲癇藥，并尋找病因。

2.5 病因治療：對(duì)病因明確者應(yīng)針對(duì)病因治療。如對(duì)于腦寄生蟲(chóng)病行驅(qū)蟲(chóng)治療，對(duì)于低血糖、低血鈣等代謝異常應(yīng)盡快糾正，對(duì)于顱內(nèi)占位性病變引起者首先考慮手術(shù)治療。

3 護(hù)理措施

3.1 有窒息的危險(xiǎn)：與癲癇發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失、喉頭痙攣、口腔和支氣管分泌物增多有關(guān)。

3.1.1 保持呼吸道通暢：GTCS和癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者，應(yīng)取頭低側(cè)臥或平臥頭側(cè)位，下頜稍向前；松開(kāi)領(lǐng)帶、衣扣和褲帶；取下活動(dòng)性義齒，及時(shí)清除口鼻腔分泌物；立即放置壓舌板，必要時(shí)用舌鉗將舌拖出，防止舌后墜阻塞呼吸道，以利呼吸道通暢。癲癇持續(xù)狀態(tài)者插胃管鼻飼，防止誤吸；必要時(shí)備好床旁吸引器和氣管切開(kāi)包。

3.1.2 病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔變化，注意發(fā)作過(guò)程有無(wú)心率增快、血壓升高、呼吸減慢或暫停、瞳孔散大、牙關(guān)緊閉、大小便失禁等；觀察發(fā)作的類(lèi)型，記錄發(fā)作的持續(xù)時(shí)間與頻率；觀察發(fā)作停止后患者是否意識(shí)完全恢復(fù)，有無(wú)頭痛、疲乏及行為異常。

3.2 有受傷的危險(xiǎn)：與癲癇發(fā)作時(shí)突然意識(shí)喪失或精神失常、判斷障礙有關(guān)。

3.2.1 發(fā)作期安全護(hù)理：告知患者有前驅(qū)癥狀時(shí)立即平臥；如果患者是在動(dòng)態(tài)時(shí)發(fā)作，陪伴者應(yīng)抱住患者緩慢就地放倒；適度扶住患者的手、腳，以防自傷及碰傷；切勿用力按壓抽搐身體，以免發(fā)生骨折、脫臼；將壓舌板或筷子、紗布、手絹、小布卷等置于患者口腔一側(cè)上下臼齒之間，防止舌、口唇和頰部咬傷；對(duì)于突然發(fā)病跌倒而易受擦傷的關(guān)節(jié)部位，應(yīng)用棉墊或軟墊加以保護(hù)，防止擦傷；癲癇持續(xù)狀態(tài)、極度躁動(dòng)或發(fā)作停止后意識(shí)恢復(fù)過(guò)程中有短時(shí)躁動(dòng)的患者，均應(yīng)專(zhuān)人守護(hù)，放置保護(hù)性床檔，必要時(shí)給予約束帶適當(dāng)約束。

3.2.2 發(fā)作間歇期安全護(hù)理：給患者創(chuàng)造安全、安靜的休養(yǎng)環(huán)境，保持室內(nèi)光線柔和、無(wú)刺激；床兩側(cè)均安裝帶床檔套的床檔；清除床旁桌上的熱水瓶、玻璃杯等危險(xiǎn)物品。對(duì)于有癲癇發(fā)作史并外傷史的患者，在病室床頭顯著位置安放“謹(jǐn)防跌倒、小心舌咬傷”的警示牌，隨時(shí)提醒患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員做好防止發(fā)生意外的準(zhǔn)備；頻繁發(fā)作期，室外活動(dòng)或外出就診時(shí)最好配戴安全帽和隨身攜帶安全卡（注明患者姓名、年齡、病室、診斷等）。

3.3 知識(shí)缺乏：缺乏長(zhǎng)期正確服藥的知識(shí)。

3.3.1 心理支持：癲癇雖為可治性疾病，但需要堅(jiān)持?jǐn)?shù)年不間斷的正確服藥。有的患者還需終身服藥，少服或漏服1次藥可能導(dǎo)致癲癇發(fā)作，甚至成為難治性癲癇和發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)。長(zhǎng)期突然而反復(fù)多次的發(fā)作常使患者無(wú)法正常工作和生活，患者常常為此而苦惱，以至精神負(fù)擔(dān)加重，容易變得緊張、焦慮、抑郁、淡漠、易激怒、激惹等。護(hù)士應(yīng)仔細(xì)觀察患者的心理反應(yīng)，關(guān)心、理解、尊重患者，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的心理感受，指導(dǎo)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，采取積極的應(yīng)對(duì)方式，配合長(zhǎng)期藥物治療。

3.3.2 用藥指導(dǎo)：有效的抗癲癇藥物治療可使80%的患者發(fā)作得到控制。告訴患者抗癲癇藥物治療的原則，指導(dǎo)患者掌握藥物療效及不良反應(yīng)的觀察，鼓勵(lì)遵醫(yī)囑堅(jiān)持長(zhǎng)期正確服藥。