宮內(nèi)妊娠合并黃體破裂1例

曾春梅

（重慶長(zhǎng)壽化工園區(qū)醫(yī)院，重慶 401254）

1 病例資料

患者女性，23歲，已婚已育，無(wú)生育要求，G4P1，因停經(jīng)42d，下腹部疼痛1+h，于2009年3月22日00：20由急診科平車推入重慶長(zhǎng)壽化工園區(qū)醫(yī)院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，周期30d，經(jīng)期4～6d，未避孕，LMP：2009年2月8日。停經(jīng)后無(wú)厭食、惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，無(wú)陰道流血，未就診。入院前1+h，患者性生活后出現(xiàn)下腹痛，初為右下腹撕裂樣疼痛，以后為持續(xù)性脹痛，伴肛門墜脹、頭昏、眼花、心慌、乏力，無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉、畏寒、發(fā)熱等不適。到重慶長(zhǎng)壽化工園區(qū)醫(yī)院急診科就診，診斷“異位妊娠”建立靜脈通道后以平車推入重慶長(zhǎng)壽化工園區(qū)醫(yī)院。查體：T 36.8℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 95/50mmHg急性痛苦病容，面色蒼白，對(duì)答切題，雙肺呼吸音清晰，心率較快96次/分，腹稍膨隆，下腹部恥骨聯(lián)合上約3cm見(jiàn)一長(zhǎng)約11cm橫切口瘢痕（2008年7月1日因胎兒窘迫于重慶長(zhǎng)壽化工園區(qū)醫(yī)院剖宮產(chǎn)分娩手術(shù)切口瘢痕），全腹壓痛，反跳痛及肌緊張，以右下腹為甚，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，無(wú)血跡，已婚未產(chǎn)型；陰道通暢，分泌物白色；宮頸光滑，正常大小，舉痛，左拔動(dòng)痛明顯；后穹隆飽滿，觸痛；子宮前位，增大如40d孕大小，有漂浮感，壓痛；右附件區(qū)壓痛明顯，捫及一包塊直徑約5cm，邊界欠清；左附件區(qū)壓痛。行后穹隆穿刺抽出10mL不凝血，急查尿HCG陽(yáng)性，導(dǎo)尿膀胱內(nèi)注入生理鹽水充盈膀胱后床旁B超示：宮腔內(nèi)見(jiàn)胚囊15mm×7mm，無(wú)胚芽及原始心管博動(dòng)，右附件區(qū)似探及大小約56mm×51mm的中等到回聲，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)回聲不均質(zhì)，可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)，腹腔探及片狀無(wú)回聲。急查血常規(guī)、凝血兩項(xiàng)、定血型等。初步診斷：①宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠破裂型？②宮內(nèi)妊娠合并黃體破裂？③失血性休克早期。在快速補(bǔ)液同時(shí)合血備用，急診在硬膜外麻醉下行剖腹探查術(shù)，選擇原剖宮產(chǎn)瘢痕處入腹，術(shù)中見(jiàn)腹膜紫染，盆腔有大量暗紅色血液及血凝塊；子宮如40d孕大小，子宮前壁與腹膜有條索狀粘連帶3根，子宮后壁光滑，無(wú)粘連；右卵巢增大約6cm×5cm×5cm，表面有血凝塊及一長(zhǎng)約4cm破口，破口邊緣有活動(dòng)性出血，其囊壁呈黃色，未見(jiàn)孕囊及絨毛；右輸卵管長(zhǎng)約14cm，色澤外觀走行無(wú)異常，無(wú)粘連；左卵巢大小約3cm×3cm×2cm，表面無(wú)破口，無(wú)出血，呈灰白色，左輸卵管長(zhǎng)約12cm，色澤外觀走行無(wú)異常，無(wú)粘連。據(jù)探查結(jié)果手術(shù)行右卵巢黃體囊腫壁剝除術(shù)+右卵巢修補(bǔ)術(shù)+盆腹腔積血清除術(shù)+子宮前壁粘連帶分離術(shù)。剝出右卵巢黃體囊腫壁送病檢，以4-0肽合線縫合右卵巢，修補(bǔ)后右卵巢大小約3cm×3cm×2cm，無(wú)出血。清除盆腹腔積血約600mL,血凝塊約200mL。以生理鹽水沖洗凈盆腔血液后關(guān)腹。切口外貼無(wú)菌敷料?；颊咭鸦橐延瑹o(wú)生育要求，術(shù)畢行刮宮術(shù)，術(shù)前宮深約9.5cm，刮出宮內(nèi)組織約25g，術(shù)畢宮深約8cm出血約30mL，刮出宮內(nèi)物見(jiàn)絨毛及蛻膜組織并送病檢。術(shù)畢給予患者補(bǔ)液、抗感染及對(duì)癥抗貧血治療。切下組織病檢示：（右）卵巢黃體血腫；（宮腔）胎盤組織?；颊咝g(shù)后5d治愈出院。

2 討 論

宮內(nèi)妊娠合并黃體破裂臨床上較少見(jiàn)，極易誤診為異位妊娠破裂[1]。原因：①病史癥狀相似，均有停經(jīng)史，下腹痛，先出現(xiàn)一側(cè)下腹撕裂樣劇痛，以后為持續(xù)性脹痛，伴肛門墜脹、頭昏、眼花、心慌、乏力等癥狀[2]。②體征相似：脈搏增快，血壓下降，急性痛苦病容，面色蒼白，全腹壓痛，反跳痛及肌緊張，以右下腹為甚，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。婦科檢查：宮頸舉痛，左拔動(dòng)痛明顯；后穹隆飽滿，觸痛；子宮前位，增大如40天孕大小，有漂浮感，壓痛；右附件區(qū)壓痛明顯，捫及一包塊直徑約5cm，邊界欠清；左附件區(qū)壓痛。③后穹隆穿刺抽出10mL不凝血，提示腹腔有出血；尿HCG陽(yáng)性，提示妊娠可能；B超示：宮腔內(nèi)見(jiàn)胚囊15mm×7mm，無(wú)胚芽及原始心管博動(dòng)，右附件區(qū)似探及大小約56×51mm的中等到回聲，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)回聲不均質(zhì)，可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)，腹腔探及片狀無(wú)回聲。均應(yīng)與宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠破裂型相鑒別。

宮內(nèi)妊娠合并黃體破裂與宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠破裂病史、癥狀、體征相似，治療上大出血時(shí)建立靜脈通道快速補(bǔ)液，合血備用，急診在硬膜外麻醉下行剖腹探查術(shù)，及時(shí)行病灶清除及止血，以達(dá)到快速止血，糾正休克為目的。不同點(diǎn)在于異位妊娠破裂手術(shù)治療目的在于清除胚胎組織、止血；宮內(nèi)妊娠合并黃體破裂大出血手術(shù)治療目的修補(bǔ)卵巢、止血。宮內(nèi)妊娠囊的處理?yè)?jù)患者是否有生育要求其處理跡有不同。有生育要求者，腹部手術(shù)可增加流產(chǎn)概率，若術(shù)后患者要求繼續(xù)妊娠，可于術(shù)后肌內(nèi)注射黃體酮或絨毛膜促性腺激素保胎防流產(chǎn)，定期監(jiān)測(cè)血β-HCG及復(fù)查B超，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后合理選擇藥物：根據(jù)美國(guó)食品和藥物管理局藥物對(duì)胎兒的致畸情況選用對(duì)胎兒傷害可能性最小，無(wú)致畸的藥物。對(duì)于生命體征平穩(wěn)、內(nèi)出血少者可予保守治療，據(jù)患者是否要求繼續(xù)妊娠及診斷是否明確治療方法不同，已明確宮內(nèi)妊娠合并黃體破裂可予觀察，黃體破裂若破口小出血少多可自然止血，同時(shí)對(duì)要求保胎者肌肉注射黃體酮或絨毛膜促性腺激素；若不要求繼續(xù)妊娠，待患者病情穩(wěn)定后處理宮內(nèi)妊娠。對(duì)于不能與異位妊娠鑒別者若要求繼續(xù)妊娠，可肌內(nèi)注射黃體酮或絨毛膜促性腺激素，定期監(jiān)測(cè)血β-HCG及復(fù)查B超，盡早明確診斷；若不要求繼續(xù)妊娠，可予異位妊娠保守治療。該例患者癥狀、體征及B超提示腹內(nèi)出血多，故立即行剖腹探查術(shù)以快速止血，糾正休克，且患者已生育，不要求繼續(xù)妊娠，術(shù)后患者病情穩(wěn)定，給予刮宮術(shù)，術(shù)后病檢結(jié)果已證實(shí)診斷為宮內(nèi)妊娠合并黃體破裂出血，術(shù)后患者恢復(fù)出院。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.人民衛(wèi)生出版,2004.

[2]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.人民衛(wèi)生出版,2008.