獨(dú)眼葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者病例分析

邢 剛

（南通市第二人民醫(yī)院眼科，江蘇 南通 226000）

葡萄膜炎以臨床的反復(fù)發(fā)作后嚴(yán)重的并發(fā)癥而成為眼科致盲的疾病之一，而白內(nèi)障是葡萄膜炎最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率可高達(dá)50%，其形成與長(zhǎng)期反復(fù)的眼內(nèi)炎癥病變和為控制炎性反應(yīng)而使用糖皮質(zhì)激素有關(guān)[1]。此類患者的手術(shù)治療較為復(fù)雜，而對(duì)于對(duì)側(cè)眼已經(jīng)失明的單眼患者的手術(shù)治療，眼科醫(yī)師應(yīng)慎之亦慎。南通市第二人民醫(yī)院2009年1月至2010年6月收治此類患者5例，經(jīng)積極治療，獲得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

南通市第二人民醫(yī)院2009年1月至2010年6月5例5眼，均為對(duì)側(cè)眼已經(jīng)失明萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障的患者，男4例，女1例，年齡在31～53歲，平均42歲，右眼3例，左眼2例。相對(duì)健眼虹膜全粘連伴膨隆1例，余4例有不同程度的后粘連，晶體皮質(zhì)渾濁，核硬度≥于3級(jí)，病程在7～10年，術(shù)前視力FC/眼前-0.1，全身合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例，Behcet病2例。

1.2 治療方法

術(shù)前常規(guī)檢查準(zhǔn)備，4眼表面麻醉，1眼配合球后麻醉及球結(jié)膜浸潤(rùn)麻醉，作鞏膜反弧形隧道切口，分離虹膜后粘連，對(duì)于1例虹膜全粘連患者，術(shù)中施行瞳孔成形術(shù)，即充分分離虹膜后粘連，分別于2、5、7、10點(diǎn)鐘位角膜緣透明部做前房穿刺，分別置4只顯微虹膜拉鉤將瞳孔拉開，予瞳孔區(qū)機(jī)化膜剪除。其中1例采用信封式截囊后行白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)式，余四例采用連續(xù)環(huán)形撕囊后超聲乳化摘除，在本組病例中均未植入人工晶體。術(shù)后1周復(fù)方托吡卡胺散瞳2～3次/天，予1%醋酸潑尼松龍滴眼1次/小時(shí)，根據(jù)炎性反應(yīng)消退情況逐漸降低頻率，繼之以低濃度潑尼松龍滴眼5～6次/天減至2～3次/天，2～3個(gè)月療程。

2 治療效果

此次收集的5例患眼，術(shù)后4眼均有提高，3月后矯正視力在0.3～0.5，其中1例為Behcet病患者，術(shù)后發(fā)現(xiàn)其合并視神經(jīng)萎縮，視網(wǎng)膜血管閉塞，視力維持術(shù)前視力。術(shù)后術(shù)眼葡萄膜炎復(fù)發(fā)者1例，予加強(qiáng)局部激素治療后炎癥消退，1眼3個(gè)月后行YAG激光后囊切開。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，病情穩(wěn)定。

3 討 論

隨著現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障的治療并不困難，但對(duì)于對(duì)側(cè)眼已失明的單眼患者的手術(shù)選擇，術(shù)中的注意事項(xiàng)和術(shù)后治療顯得尤為重要，眼科醫(yī)師應(yīng)慎之亦慎，因?yàn)槭中g(shù)效果不僅取決于高水平，高效率的手術(shù)操作，圍手術(shù)期的治療亦顯重要。

常規(guī)我們了解到葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者需要炎性反應(yīng)穩(wěn)定3個(gè)月后實(shí)施，因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷可誘發(fā)和加重術(shù)后炎性反應(yīng)。對(duì)于葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作或者年輕患者，葡萄膜炎復(fù)發(fā)的可能性長(zhǎng)期存在，所以我們選擇無新鮮KP或浮游體，且炎性反應(yīng)靜止?fàn)顟B(tài)維持至少3個(gè)月為手術(shù)時(shí)機(jī)。我們對(duì)虹膜后粘連的處理，根據(jù)患者的視力、眼壓、眼前段的病理變化做綜合考慮，并結(jié)合手術(shù)可能得到的好處及并發(fā)癥作最后的取舍。特別對(duì)那些虹膜已經(jīng)發(fā)生病理改變，組織缺乏彈性及能動(dòng)性極差的病例，此時(shí)必須切開虹膜才能擴(kuò)大瞳孔，切開的具體方法視虹膜病變的范圍及位置而定。術(shù)中應(yīng)將虹膜后粘連充松解，對(duì)于瞳孔前有機(jī)化膜的患者，術(shù)中瞳孔緣可作放射性剪開，保證手術(shù)在直視下安全進(jìn)行，保證術(shù)眼術(shù)后眼底長(zhǎng)期觀察。術(shù)中前囊袋環(huán)形撕囊必須足夠大，盡可能做前后囊拋光，減少或延遲囊膜的渾濁。對(duì)葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障的患眼，因長(zhǎng)期炎癥使基其晶體懸韌帶變得脆弱，且前囊增厚不易破裂，固盡量減少在前房?jī)?nèi)的進(jìn)出操作。我們選擇術(shù)中均不植入人工晶體，考慮到可能的皮質(zhì)殘留會(huì)加重術(shù)后的炎癥反應(yīng)，這樣可以避免后期炎性反應(yīng)可能帶來人工晶體與虹膜的粘連，人工晶體前的纖維素樣滲出膜而至影響視力，不植入人工晶體對(duì)維護(hù)整個(gè)眼球視功能的穩(wěn)定應(yīng)該說是更安全。而實(shí)際上因?yàn)槠咸涯ぱ撞l(fā)白內(nèi)障手術(shù)操作多，易導(dǎo)致術(shù)后炎性反應(yīng)的加重和復(fù)發(fā)，所以手術(shù)后全身和局部聯(lián)合運(yùn)用糖皮質(zhì)激素，且足量，全程（2～3個(gè)月）使用，術(shù)后運(yùn)用復(fù)方托吡卡胺，麻痹睫狀肌，促使瞳孔活動(dòng)，而運(yùn)用阿托品時(shí)，因瞳孔在長(zhǎng)期散大的狀態(tài)下可形成粘連。術(shù)后密切隨訪，因?yàn)榇祟惢颊咝g(shù)后炎性反應(yīng)較重，可能引起葡萄膜炎的復(fù)發(fā)，影響手術(shù)效果[2,3]。

對(duì)獨(dú)眼葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者，因常伴有虹膜后粘連、瞳孔閉鎖、瞳孔膜閉、房水循環(huán)通路受阻等特殊性，且此類患者對(duì)手術(shù)后視力依賴性高，就需要我們?cè)诜e極術(shù)前準(zhǔn)備后，采用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)術(shù)適，盡量減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，穩(wěn)定手術(shù)的長(zhǎng)期效果。

[1]李紹珍.眼科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:353.

[2]施玉英.現(xiàn)代白內(nèi)障治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:121.

[3]Kanski JJ.Clinical Ophthalmology A Systematic Approach[M].2006:361.