58例保留幽門管的胃十二指腸吻合術(shù)療效觀察

于子海 王忠東

（1 齊齊哈爾市梅里斯鄉(xiāng)衛(wèi)生院，黑龍江 齊齊哈爾 161021；2 哈爾濱鐵路疾控牡丹江分所，黑龍江 牡丹江 157000）

胃大部切除術(shù)后消化道重建一直是外科討論的熱點(diǎn)，傳統(tǒng)的Billroth Ⅰ式和Ⅱ式都存在一定的術(shù)后并發(fā)癥，其中BillrothⅠ式術(shù)后殘胃癌、吻合口潰瘍、吻合口瘺是最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，齊齊哈爾市梅里斯鄉(xiāng)衛(wèi)生院自2006年至2010年共收治58例胃潰瘍，行胃大部切除BillrothⅠ式手術(shù)，并對(duì)吻合口進(jìn)行改進(jìn)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共58例。男42例，女16例。年齡36～77歲。病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)5年。胃底潰瘍15例，胃體潰瘍29例，胃竇潰瘍14例。

1.2 圍手術(shù)期處理

本組病例均行術(shù)前胃鏡檢查，病理檢查為良性潰瘍，完善各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查，對(duì)術(shù)前營養(yǎng)較差的行1周以上的營養(yǎng)支持，對(duì)并存在其他如糖尿病、高血壓、心率失常等患者先糾正后再手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)控制其他并存疾病及支持治療。

1.3 手術(shù)方式

常規(guī)分離胃大小網(wǎng)膜，于胃竇部處橫斷胃組織，作為手術(shù)時(shí)牽拉用，如胃體或胃底潰瘍則先行潰瘍?cè)罹植咳珜忧谐?，切除部分先做黏膜?duì)黏膜，漿肌層對(duì)漿肌層的縫合。胃近端的切除范圍則在胃小彎胃左動(dòng)脈第一分支的左側(cè)至胃大彎胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈第一垂直分支左側(cè)的連線1.5cm處，先切開漿肌層，保留胃黏膜層，然后向下游離胃黏膜1.5cm，助手夾住胃竇部稍用力向下牽拉，在胃近端邊緣處再向上游離出胃黏膜，在游離出來的胃黏膜遠(yuǎn)端橫斷黏膜，切除胃遠(yuǎn)端，使近端保留出胃黏膜達(dá)3.0～3.5cm，間斷橫縫收縮胃近端的漿肌層，使其與十二指腸斷端的口徑對(duì)稱。在距幽門1cm處切開胃漿肌層，保留胃黏膜，助手夾住胃竇部稍用力向上牽拉，與黏膜下層處向下游離出十二指腸黏膜。先間斷縫合后壁胃漿肌層與連接幽門的胃竇后壁漿肌層。輕輕將近十二指腸處的胃竇向上牽拉，使十二指腸的黏膜暴露出來，十二指腸黏膜后壁橫切一小口，十二指腸斷端的黏膜與胃近端后壁的黏膜用可吸收線間斷縫合，然后一邊橫切十二指腸黏膜，一邊縫合，完成整個(gè)后壁的黏膜縫合。這樣保證十二指腸黏膜不因回縮而影響縫合，用同樣方法縫合前壁黏膜，完成整個(gè)吻合口的黏膜縫合。將皺褶的黏膜用食指輕輕送入十二指腸內(nèi)，使多余的黏膜在十二指腸內(nèi)形成一個(gè)黏膜漏斗，間斷縫合前壁漿肌層，完成吻合口的縫合。

2 結(jié) 果

對(duì)58例術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，全組病例無吻合口潰瘍和殘胃癌，胃鋇餐透視下吻合口通過順利，鋇劑通過吻合口進(jìn)入十指腸后加壓十二指腸未見鋇劑反流入胃，漏斗狀吻合口對(duì)抗胃反流效果顯著。

2.1 術(shù)后殘胃癌

有研究表明，反流液中的膽酸質(zhì)量濃度和食道殘胃黏膜的損傷程度呈線性相關(guān)，而胰液中的磷脂酶A2可各膽汁中的卵磷脂轉(zhuǎn)化為溶血卵磷脂（Lysopc），后者更具有損傷食道殘胃黏膜的作用，此外，殘胃內(nèi)因反流液而致的pH值升高已被證實(shí)是殘胃癌與殘胃吻合口癌腫復(fù)發(fā)的易感因素，殘胃內(nèi)的低酸環(huán)境可導(dǎo)致菌群的過分增殖，使得反流液中的結(jié)合膽汁酸部分降解為游離膽汁酸，后者被認(rèn)為具有較強(qiáng)的促癌性，而Lysopc則具有引發(fā)與腫瘤發(fā)生密切相關(guān)的細(xì)胞分化的生物學(xué)效應(yīng)。行胃遠(yuǎn)端大部分切除術(shù)后做消化道重建術(shù)已歷經(jīng)130多年歷史，但今仍為最經(jīng)典，最普及的手術(shù)。然而，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，尤其在施行傳統(tǒng)的BillrothⅠ式和Ⅱ吻合術(shù)后，也可出現(xiàn)殘胃食道反流性炎癥，其發(fā)生率25%～35%。從功能上胃可分為消化部分和排腔部分，排空部分則包括幽門竇的遠(yuǎn)側(cè)部分及幽門管和幽門，本組在手術(shù)時(shí)保留了幽門括約肌，有效的凋節(jié)食物進(jìn)入十二指腸同時(shí)防止十二指液反流入胃腔內(nèi)，而置入十二指腸中的黏膜吻合口有類似回盲瓣的瓣膜作用，胃腔的消化物進(jìn)入時(shí)，柔軟的黏膜管道開放，消化物通過后黏膜管又呈扁平狀態(tài)，這樣只要沒有消化物閉塊作支撐，十二指腸腔壓力增大就更易使黏膜管成為扁平狀，從而起到活瓣作用，抗反流效果增強(qiáng)。

2.2 吻合口潰瘍

吻合口潰瘍?nèi)硕酁橄詽?，可在術(shù)后10余日到10余年出現(xiàn)，多發(fā)生于術(shù)后2～3年，潰瘍多發(fā)生在吻合口附近的腸側(cè)，在BillrothⅠ式術(shù)后多位于腸側(cè)的前后壁，吻合口潰瘍發(fā)生的直接原因是胃酸作用強(qiáng)于黏膜抗侵蝕能力：胃切除不足、胃竇殘留，絲線殘留等可導(dǎo)致吻合口潰瘍，其中胃切除不足是吻合口潰瘍發(fā)生的最主要原因，在治療胃潰瘍，胃切除范圍應(yīng)，50%本組胃切除遠(yuǎn)端至十二直腸黏膜，近端在胃小彎胃左動(dòng)脈第一分支的左側(cè)至胃大彎胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈第一個(gè)垂直分支左側(cè)的連線上，切除范圍已達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，黏膜的縫合用可吸收線，這樣保證胃竇黏膜的切除，避免絲線殘留。

2.3 吻合口瘺

吻合口瘺的發(fā)生與營養(yǎng)問題，吻合口供血情況，吻合口及其遠(yuǎn)端的梗阻，感染和操作技術(shù)有直接的關(guān)系。本組在營養(yǎng)不良時(shí)不勉強(qiáng)進(jìn)行手術(shù)治療，在術(shù)前進(jìn)行1周以上的營養(yǎng)支持，并在術(shù)后繼續(xù)營養(yǎng)支持，這些措施對(duì)手術(shù)的成功和患者康復(fù)十分必要。胃大部切除術(shù)后近端胃血運(yùn)極其豐富，且黏膜層柔軟，手術(shù)時(shí)易于暴露，全部吻合過程在直視下進(jìn)行，胃黏膜和十二指腸黏膜對(duì)合時(shí)不存在缺損或回縮形象，且胃黏膜與十二指腸黏膜直接接觸面增大，兩層直接貼合，變線狀愈合為面狀愈合，使愈合周期縮短。減少吻合口瘺發(fā)生，由于采用了黏膜與漿肌層分開縫合，黏膜層套入十二指腸中，使黏膜吻合口線與漿肌層吻合口瘢痕不在同一平而，消除了瘢痕對(duì)吻合口的壓迫而引起的梗阻。

[1]馬漸夫,王忠裕,張俊然.殘胃反流液致癌性的探討[J].中國實(shí)用外科雜志,2001,21(4):225-227.

[2]朱正綱.胃大部切除術(shù)后消化道重建方式對(duì)胃癌病人生活質(zhì)量的影響[J].中國實(shí)用外科雜志,2004,24(9):250.

[3]秦新裕,劉鳳林.胃大部切除術(shù)后吻合口潰瘍的預(yù)防[J].中國實(shí)用外科雜志,2004,24(9):533.