癲癇持續(xù)狀態(tài)治療現(xiàn)狀

韋仕榮

（廣西河池市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 河池 547000）

1 癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義

癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus，SE）[1]，是指癲癇連續(xù)發(fā)作之間患者意識(shí)尚不恢復(fù)有頻繁再發(fā)或1次癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)30min以上未自行停止，或2次發(fā)作間歇期意識(shí)不恢復(fù)者。Lowenstein等[2]建議對(duì)5歲以上的兒童及成人，采用可操作標(biāo)準(zhǔn)，即“全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作持續(xù)5min或5min以上或數(shù)次發(fā)作之間無(wú)完全的意識(shí)恢復(fù)，超過(guò)5min或5min以上，就應(yīng)按照SE處理”。一次全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作很少超過(guò)2min[3]，如果持續(xù)5min以上，其自行中止的可能性很小，藥物干預(yù)很有必要，故將SE定在5min內(nèi)，不僅符合絕大多數(shù)成人全身性強(qiáng)直-攣性發(fā)作（GTCS）的發(fā)作實(shí)況，也有利于對(duì)GTCS發(fā)作行盡早搶救。不同文獻(xiàn)報(bào)道的病死率差別很大，為3%～25%[4]，60歲以上老年患者病死率高。

2 癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類

癲癇都可以發(fā)生持續(xù)狀態(tài)。其主要分類[5]：（1）原發(fā)性全身性強(qiáng)直-陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)：①?gòu)?qiáng)直-陣攣性SE；②強(qiáng)直性SE；③陣攣性SE；④肌陣攣性SE。（2）繼發(fā)性全身性強(qiáng)直-陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)：①由部分性起病的強(qiáng)直-陣攣性SE；②強(qiáng)直性SE；③微細(xì)的（Subtle）全身性強(qiáng)直-陣攣SE。（3）單純部分性：①部分運(yùn)動(dòng)性SE；②部分感覺(jué)性SE；③伴自主神經(jīng)性或情感性癥狀的部分性SE。（4）非驚厥性SE：①失神性SE典型或非典型性SE；②復(fù)雜部分性癲癇狀態(tài)。

3 癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因

癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因往往與癲癇本身的病因密切相關(guān)或相同。

3.1 癲癇的病因

①原發(fā)性（特發(fā)性）：可能與遺傳因素有較密切的關(guān)系（約50%病因未明）；②繼發(fā)性（癥狀性）：主要包括先天畸形、產(chǎn)前期和圍產(chǎn)期疾病、高熱驚厥后遺癥、顱腦損傷、感染、中毒、顱內(nèi)腫瘤、腦血管病、營(yíng)養(yǎng)、代謝性疾病及變性疾病等。

3.2 癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因

①已診斷癲癇的患者，停、減藥，代謝障礙，基礎(chǔ)疾病加重，其中癥狀性比原發(fā)性癲癇更多發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)，約5%成人癲癇患者有持續(xù)狀態(tài)發(fā)生，兒童10%～25%；②既往無(wú)癲癇者，常由急性腦病引起，最常見(jiàn)為腦外傷、腦血管病、腦瘤、急性中毒和代謝疾病、缺氧、發(fā)熱等。

4 癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療

4.1 一般治療原則[6]

①選用強(qiáng)有力的、足量的抗驚厥藥物，力求一次投藥即達(dá)到控制發(fā)作；②常規(guī)吸氧，根據(jù)呼吸道情況必要時(shí)用氣管插管或氣管切開；③發(fā)作難以控制時(shí)，應(yīng)插胃管排空胃內(nèi)容物，防止嘔吐物吸入氣管；④維持生命功能，預(yù)防和控制并發(fā)癥，處理腦水腫，預(yù)防腦疝，及時(shí)治療酸中毒、呼吸循環(huán)衰竭、高熱、感染和糾正水電解質(zhì)失調(diào)等；⑤積極尋找病因，進(jìn)行針對(duì)性的檢查及治療；⑥發(fā)作停止后，應(yīng)給予抗癲癇藥維持劑量，密切監(jiān)護(hù)。

4.2 藥物治療[7]

①安定：安定靜注，10～20mg/次，每分鐘不超過(guò)2mg，直至終止發(fā)作或總劑量達(dá)20mg。兒童劑量：0.25～0.5mg/kg，兒童＜5～10mg/次（或每歲1～2mg），最大量＜10mg。安定100mg+5%葡萄糖液500mL，于12h內(nèi)緩慢靜脈滴注，應(yīng)用安定能使呼吸道分泌物增多，并有抑制呼吸、降壓作用。不要肌內(nèi)注射。目前國(guó)內(nèi)以地西泮或地西泮+苯巴比妥作為控制驚厥發(fā)作的一線藥物[8]。②苯妥英鈉（DPH）：14～18mg/（kg·次），既往沒(méi)有用過(guò)苯妥英鈉者，成人一般可用500～1000mg/次，用注射用水或生理鹽水稀釋，每分鐘＜50mg，老年人及心肺有病者不要超過(guò)5～10mg/min，由于苯妥英鈉70%～95%與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合，只有10%左右具有抗癲癇作用，大劑量可導(dǎo)致心律失常，血壓降低，心臟傳導(dǎo)阻滯。苯妥英鈉靜注過(guò)程中需要密切觀察心率、血壓，控制發(fā)作的血藥濃度最好達(dá)14～23μg/mL。腦部達(dá)峰濃度需15～30min，因此可先用安定靜注，接著用苯妥英鈉，停止發(fā)作后改為口服或鼻飼。苯妥英鈉不影響意識(shí)有一定的優(yōu)越性。③咪唑安定（咪達(dá)唑侖、速眠安、Midazolam）[9]：0.2mg/（kg·次），靜脈注射，一般用量5～10mg/次，控制癲癇發(fā)作后維持24h，0.05mg/（kg·h），過(guò)快過(guò)量可引起呼吸暫停，尤其是老年人。④氯硝安定（氯硝西泮）：1～4mg/次，靜脈注射，一般用量3mg/次，對(duì)75%各型SE有效。缺點(diǎn)：對(duì)呼吸及心臟抑制作用強(qiáng)。⑤勞拉西泮（氯羥去甲安定，Lorazepam，又稱羅拉）[10]：0.1mg/（kg·次），最大量不超過(guò)5mg，速度1～2mg/min，不能控制可15min后重復(fù)1次，不能肌內(nèi)注射。⑥苯巴比妥鈉：靜脈注射，突擊劑量5～15mg/（kg·h），100mg/min，以后用0.5～5mg/（kg·h）維持24h，或0.2肌內(nèi)注射，每隔4～6h 1次，24h總量＜35mg/kg，對(duì)腦水腫有保護(hù)作用，但對(duì)肝腎功能不全者慎用，影響意識(shí)。⑦阿米妥鈉：0.25～0.5用注射用水20mL稀釋，對(duì)呼吸抑制明顯，應(yīng)緩慢注射，每分鐘不超過(guò)50mg，即1mL。⑧水合氯醛：10%水合氯醛20～30mL鼻飼或加等量生理鹽水保留灌腸，本藥比較安全。⑨副醛：作用強(qiáng)，較安全，在全麻前可試用。缺點(diǎn)：有刺激性奇臭。深部肌內(nèi)注射0.2mL/（kg·次），一次不超過(guò)5mL。注射時(shí)要避開神經(jīng)干，以免造成永久性損害。⑩利多卡因[11]：其他藥物無(wú)效時(shí)可用，維持時(shí)間短，但無(wú)呼吸抑制作用。開始100mg+10%葡萄糖液20mL靜脈推注，每分鐘10mg，再以100mg+10%葡萄糖液250mL靜脈滴注，速度1～2mg/min維持。德巴金[12]：對(duì)未經(jīng)丙戊酸鈉治療的患者，要快速達(dá)到治療濃度。5～15mg/（kg·次），3～5min內(nèi)靜脈注射。成人癲癇狀態(tài)負(fù)荷量，以后1～1.5mg/（kg·h），1000mg/h，維持不超過(guò)3d，癲癇狀態(tài)維持量，6mg/（kg·h），400mg/h，每天劑量9600mg。也可用800mg+5%葡萄糖液500～1000mL維持。對(duì)用過(guò)丙戊酸鈉的患者，用7mg/（kg·次），3～5min靜脈注射，用0.5～1mg/（kg·h），靜脈維持。以后改為口服。禁忌證：活動(dòng)性肝病、家族性肝病、丙戊酸鈉過(guò)敏。

4.3 難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療

難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)（refractory status epilepticus，RSE）是指若足量、規(guī)范使用一線及二線抗癲癇藥物，1h后仍不能控制驚厥發(fā)作，則為難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)[13]，治療應(yīng)可考慮使用全身麻醉，應(yīng)在ICU監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，并持續(xù)腦電圖和腦功能監(jiān)測(cè)，隨時(shí)觀察麻醉下驚厥控制的情況，在驚厥控制后，至少維持2h，再緩慢撤藥。

常用藥物有：①硫噴妥鈉[14,15]：為快作用巴比妥類藥物，在其他藥物無(wú)效時(shí)試用。靜脈注射或肌內(nèi)注射，開始緩慢靜注，每次劑量4mg/kg，少數(shù)可為8mg/kg，最大不超過(guò)10mg/kg；靜脈注射速度2～8mg/min或1mL/min。之后將硫噴妥鈉用10%葡萄糖溶液稀釋成1%～2%溶液，2mg/min滴注，至發(fā)作停止。本藥有較強(qiáng)的中樞性呼吸抑制的不良反應(yīng)，硫噴妥鈉聯(lián)合機(jī)械通氣控制癲癇持續(xù)狀態(tài)快速、高效、安全。治療成功與否取決于SE的潛在病因及SE持續(xù)時(shí)間[16]。②異丙酚（propofol）：自90年代后期開始用于控制難治性SE，其療效逐漸得到重視，目前歐美的幾個(gè)SE治療指南中已經(jīng)推薦其用于治療難治性SE[17]。用法：首先以100mg靜脈緩?fù)?，至?min以上，然后以2mg/（kg·h）靜脈滴注維持。使用前必須做好呼吸、循環(huán)支持的準(zhǔn)備。

4.4 若藥物治療仍不能控制癲癇發(fā)作，可考慮手術(shù)切除致癇灶以挽救患者生命。致癇灶定位需結(jié)合臨床癥狀、腦電圖、結(jié)構(gòu)成像（MRI）及功能成像（SPECT或PET）結(jié)果進(jìn)行綜合分析[18,19]。手術(shù)后仍需進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)，如腦電圖監(jiān)測(cè)無(wú)癇樣放電，亦無(wú)臨床發(fā)作，仍需維持用藥服藥時(shí)間應(yīng)超過(guò)2年。

總的來(lái)說(shuō)，癲癇持續(xù)狀態(tài)，尤其是驚厥性SE具有較高的致殘率和病死率，預(yù)后與癲癇狀態(tài)持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短有較大的關(guān)系[20]，如發(fā)生后，必需及時(shí)救治。地西泮聯(lián)合苯巴比妥鈉控制SE發(fā)作仍是目前臨床救治的首選用藥；對(duì)需要觀察意識(shí)的SE患者，可選用丙戊酸鈉控制發(fā)作，療效肯定，有利于后續(xù)治療[21]；對(duì)常規(guī)治療無(wú)效的患者，咪達(dá)唑侖及異丙酚均可以有效控制發(fā)作，然后給予口服抗癲癇藥物長(zhǎng)期維持，同時(shí)進(jìn)行病因治療。癲癇持續(xù)狀態(tài)應(yīng)該進(jìn)行緊急處置，對(duì)生命體征及全身狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，防治并發(fā)癥，盡早控制發(fā)作，長(zhǎng)期維持治療。

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