抗菌藥的濫用與合理應(yīng)用

奚曉偉 焦素文

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

抗菌藥在人類防治感染性疾病過程中做出了巨大的貢獻，但由于臨床不合理的應(yīng)用，目前國內(nèi)每年有20萬人死于藥品不良反應(yīng)，其中有40%死于濫用抗菌藥。據(jù)WHO最新估計，發(fā)達國家醫(yī)院抗菌藥物的使用率為30%，而我國抗菌藥物的使用率為60%～70%，過度使用和濫用的情況已很突出。中國每年有8萬人死于抗菌藥濫用，中國已成為世界上濫用抗菌藥最為嚴(yán)重的國家之一，抗菌藥濫用問題已是一個世界性難題。作為一名藥學(xué)工作者，應(yīng)該對如何抗菌藥的正確應(yīng)用有一個正確的認識。本人結(jié)合藥學(xué)實踐工作，對抗菌藥應(yīng)用的誤區(qū)、濫用的危害和合理應(yīng)用作一綜述。

1 抗菌藥應(yīng)用的誤區(qū)

1.1 抗菌藥就是消炎藥、感冒藥

牙齦、咽喉、扁桃體等部位發(fā)炎、頭痛腦熱都可以用抗菌藥，是萬能藥。如上呼吸道感染致病因有細菌、病毒、支原體等，其中90%以上由病毒引起，此時應(yīng)用抗菌藥治療是無效的。

1.2 抗菌藥可以大劑量、長療程、預(yù)防性用藥

有的醫(yī)師手術(shù)前3d就讓患者服用抗菌藥，“預(yù)防”術(shù)后感染；有的醫(yī)師加大劑量，延長療程。如在術(shù)前醫(yī)師用大劑量的抗生素，結(jié)果過量使用抗生素引起腹瀉。醫(yī)師又用抗生素止瀉，結(jié)果腹瀉越來越厲害，生命垂危。患者出現(xiàn)了“抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎”，如立即停用抗生素，并采用生態(tài)平衡治療，病情可以很快得到控制。

1.3 新生代優(yōu)于前一代，越貴越新越能“殺”細菌

不少人認為第三代、第四代頭孢的品種新、價格貴，療效肯定比第一代、第二代要好。臨床實踐證明，價格便宜的第一代頭孢對葡萄球菌的抗菌作用要優(yōu)于第三代、第四代頭孢。紅霉素價格便宜，對軍團菌和支原體感染引起的肺炎具有相當(dāng)好的療效，而價格非常高的三代頭孢菌素是不如紅霉素的。有的老藥藥效比較穩(wěn)定，價格便宜，人們不經(jīng)常使用，藥物敏感性較高，療效反而更好。

1.4 抗菌藥用的種類越多，藥效越好，越容易控制感染

不合理的聯(lián)用反而降低療效，增加不良反應(yīng)和產(chǎn)生藥物抗藥性，用藥種類越多發(fā)生率越高。如合用5種藥物不良反應(yīng)率為4.2%，6～10種為7.4%，11～15種為24.2%，16～20種為40.0%，21種以上不良反應(yīng)率高達45.0%。使用抗生素1、2天沒有明顯好轉(zhuǎn)，要求更換或增加劑量。藥效有賴于其有效的血藥濃度，如達不到有效的血藥濃度，不但不能徹底殺滅細菌，反而會使細菌產(chǎn)生耐藥性。

1.5 抗菌藥的儲備量越大、品種越多越好

由于現(xiàn)在醫(yī)療費用日益昂貴，人們越來越習(xí)慣在家儲備包括抗菌藥在內(nèi)的藥品；而藥品都具有一定的保質(zhì)期，一般都需要相應(yīng)的存儲條件，大量儲備藥物很容易造成藥品過期，一旦吃了過期、變質(zhì)、失效藥，不僅會貽誤治病的時機，甚至?xí)鹚幬锊涣挤磻?yīng)。

1.6 大人、小孩兒，藥物劑量一樣

有的家長拿成人用的藥量給孩子服用或減少一點，想當(dāng)然用藥，不按醫(yī)囑服藥，以為只要對癥就能治病。

2 濫用抗菌藥的危害

2.1 細菌耐藥性增高

近年來，我國感染性疾病的發(fā)病率和病死率沒有明顯下降，這說明病原菌的耐藥性越來越強，難治性感染越來越多。據(jù)資料顯示：喹諾酮類抗菌藥進入我國僅20多年，耐藥率已達60%～70%；綠膿桿菌對高檔抗菌藥的耐藥率達40%～50%；過去肺炎鏈球菌對青霉素、紅霉素、磺胺等藥品都很敏感，現(xiàn)在幾乎“刀槍不入”；耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌除萬古霉素外，對四環(huán)素、氯霉素、紅霉素的耐藥率高達60%～80%；曾使肺炎、肺結(jié)核的病死率降低了80%的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥現(xiàn)在是70%肺炎球菌耐藥；腸球菌對青霉素、氨芐青霉素耐藥率達20%～25%，對紅霉素、磺胺、慶大霉素耐藥率高達50%～70%，而對第三代頭孢菌素及喹諾酮類抗菌藥的耐藥率在10%～15%以內(nèi)。

由于抗菌藥的濫用，使病菌抗藥性成為控制醫(yī)院感染的一大難題。臨床病原菌對常用抗菌藥如β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類和喹諾酮類藥物的耐藥尤為突出。濫用抗菌藥不僅造成巨大的經(jīng)濟浪費，還會使耐藥菌株增加，抗菌藥壽命縮短，疾病療程延長和患者病死率升高。

2.2 兒童是最大的受害者

由于兒童的各種器官發(fā)育還不成熟，對藥物的吸收、代謝、排泄功能不及成年人，很容易殘害或者潛在地殘害兒童的身體器官。氨基糖苷類抗生素容易造成兒童的耳聾和腎功能的損害；喹諾酮類藥物如環(huán)丙沙星等對兒童引起軟骨發(fā)育障礙；氯霉素則可導(dǎo)致骨髓抑制和灰嬰綜合征；四環(huán)素類最惡劣的影響是造成兒童體內(nèi)正常菌群的破壞，降低兒童機體抵抗力，引起二重感染如鵝口瘡、念珠菌腸炎、全身性念珠菌、曲菌感染等；小小扁桃體炎越治越“嬌氣”，兒童哮喘病的增多等與濫用抗菌藥有很大關(guān)系。在我國200多萬聾啞兒童中，因濫用抗生素而引起藥物中毒性耳聾患兒就超過100萬，而每年仍以2～4萬的速度在增長。

2.3 造成巨大經(jīng)濟損失

國際上一組最新數(shù)據(jù)顯示：目前世界各國住院患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為10%～20%，其中的5%出現(xiàn)致殘、致畸、致死、住院時間延長等嚴(yán)重后果，住院死亡人數(shù)中有3.6%～25%是吃藥吃死的（藥源性致死）。保守地估計，藥源致死的國內(nèi)住院患者至少在20%以上。我國住院患者抗菌藥物的費用占總費用的50%以上（國外一般在15%～30%）。WHO資料也顯示，國內(nèi)住院患者的抗生素使用率高達80%，其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占58%，遠遠高于30%的國際水平。現(xiàn)在一出現(xiàn)感染就用抗菌藥，甚至用最強的頭孢類抗生素，將來如發(fā)生嚴(yán)重感染，將無藥可救。據(jù)統(tǒng)計，僅超前使用第三代頭孢菌素，全國一年就多花費7億多元。

2.4 各種感染明顯增高

2.4.1 偽膜性結(jié)腸炎：多見。能引起偽膜性結(jié)腸炎的抗生素有β-內(nèi)酰胺類、復(fù)方新諾明、林可霉素、四環(huán)素及氯霉素，尤以氯林可霉素及林可霉素的發(fā)病率為高，約占10%。萄球菌感染長期使用廣譜抗生素，可并發(fā)葡萄球菌性腹瀉及小腸炎，病死率可高達60%。

2.4.2 真菌感染：近20年來，由于廣譜抗生素的大量使用，真菌感染的發(fā)病率明顯增加。20世紀(jì)80年代較60年代升高2.5倍，多在用藥1周以上時發(fā)生感染。

2.4.3 結(jié)核菌感染：在十幾年前已經(jīng)銷聲匿跡的結(jié)核病又卷土重來——肺結(jié)核重新成為一種常見病，其原因與“多藥耐藥性分枝結(jié)核桿菌”的蔓延有關(guān)。

2.4.4 綠膿桿菌感染：據(jù)報道，近年來院內(nèi)獲得性肺炎，由綠膿桿菌所致的感染占17.1%～26.9%，是院內(nèi)感染中的一種嚴(yán)重肺炎，病死率高。

2.4.5 肺炎球菌感染：藥物相互干擾患肺炎球菌引起的腦膜炎，用青霉素、氯霉素、四環(huán)素治療時，則產(chǎn)生拮抗作用，氯霉素和四環(huán)素可削弱青霉素的治療作用。

2.4.6 血液系統(tǒng)：β-內(nèi)酰胺類、TMP-SMZ引起WBC減少、PT減少。

2.4.7 貧血：β-內(nèi)酰胺類（自身免疫性溶血性貧血）、TMP-SMZ（巨幼RBC性貧血）、氯霉素（再障）。

2.4.8 皮疹：β-內(nèi)酰胺類、TM-SMZ。

3 抗菌藥物的合理應(yīng)用

3.1 藥物的選擇和應(yīng)用原則

①劑量和療程要足夠，以免細菌產(chǎn)生耐藥性。②充分調(diào)動機體的防御機能，如適當(dāng)休息、糾正水電解質(zhì)紊亂、補充維生素、治療貧血等。③病毒性感染除有繼發(fā)細菌感染外，一般不用抗菌藥。④除病情嚴(yán)重同時懷疑為細菌感染者外，發(fā)熱原因不明者不宜用抗菌藥物。⑤某些藥物如青霉素G不宜在皮膚或黏膜局部用藥，否則易發(fā)生過敏反應(yīng)和耐藥菌的產(chǎn)生。⑥選用藥物優(yōu)先考慮價廉、易得、不良反應(yīng)少者，不要盲目追求價格昂貴的新藥。

3.2 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

聯(lián)合使用抗菌藥必須有嚴(yán)格的指征，應(yīng)能達到協(xié)同或相加的治療效果，而不應(yīng)該形成相互拮抗的作用。有四類：①繁殖期或速效殺菌劑（β-內(nèi)酰胺類、頭孢菌素類）；②靜止期或慢效殺菌劑（氨基苷類、多黏菌素類）；③速效抑菌劑（四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類）；④慢效抑菌劑（磺胺類）等。①和③具有拮抗作用。

3.3 抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用

據(jù)統(tǒng)計，抗菌藥物特別是抗生素用于預(yù)防比例較大，約占30%～40%，實際上有效者僅限于少數(shù)情況，應(yīng)嚴(yán)加控制。以下情況屬于有效的預(yù)防：①防止細菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。適用于風(fēng)濕性心臟病或先天性心臟病患者進行口腔或尿路手術(shù)之前，以及心臟手術(shù)之前，常用青毒素G或氨芐青霉素；②防止風(fēng)濕熱發(fā)作。適用于風(fēng)濕性心臟病兒童或成人經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽部感染者，常用芐星青霉素或普魯卡因青霉素；③氣性壞疽的預(yù)防，如復(fù)雜外傷或戰(zhàn)傷，常用青霉素G；④結(jié)腸手術(shù)前口服氨基苷類抗生素及甲硝唑以殺滅腸道細菌，防止術(shù)后感染；⑤接觸感染者的預(yù)防，如接觸過流行性腦脊髓膜炎、結(jié)核病或白喉而無免疫力者，宜用相應(yīng)藥物預(yù)防。濫用抗菌藥物已使人們付出了沉重的代價。

在我國，幾乎家家都備有小藥箱，基層醫(yī)師和廣大居民應(yīng)該多了解一些用藥的知識，特別是對濫用抗生素的危害有正確的認識，這對提高居民正確合理使用抗菌的能力有很大的幫助。