缺血中風(fēng)中醫(yī)證候的歷代文獻(xiàn)研究述評(píng)＊

任玉樂(lè)，蔡業(yè)峰，郭建文，劉茂才

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣州 510120）

中風(fēng)病古稱(chēng)“中風(fēng)”、“類(lèi)中”等，是在氣血內(nèi)虛的基礎(chǔ)上，加之勞倦內(nèi)傷、憂(yōu)思惱怒、嗜食厚昧、煙酒等誘因，導(dǎo)致氣血逆亂，直沖犯腦，致腦脈痹阻或血溢腦脈之外而導(dǎo)致的以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)不利或失語(yǔ)、偏身麻木為主癥的疾病。本病具有起病急、變化快、如風(fēng)邪善行數(shù)變的特點(diǎn)，按其有無(wú)出血又分為出血和缺血中風(fēng)2種類(lèi)型。辨證是在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，對(duì)病人的各種臨床資料進(jìn)行分析、綜合，從而對(duì)疾病當(dāng)前的病位與病因病性等本質(zhì)作出判斷，并概括為完整證名的診斷思維過(guò)程。證候是指發(fā)病過(guò)程中某一階段（時(shí)點(diǎn)）機(jī)體對(duì)內(nèi)外致病因素作出的綜合反映，是病因、病理、病位、病勢(shì)的綜合表現(xiàn)。辨證論治是中醫(yī)診療的基礎(chǔ)，而證候是辨證論治的核心。中風(fēng)病病因病機(jī)復(fù)雜，隨著病情演變及治療等干預(yù)，證不斷地改變，因而證候表現(xiàn)更為復(fù)雜，所以醫(yī)家十分重視對(duì)中風(fēng)病證候診斷規(guī)范化的研究。

1 古代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病證候的論述

1.1 唐宋以前

關(guān)于中風(fēng)病的證候論述，比較系統(tǒng)且較早的是《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》的記載：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不視人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎。”張仲景的這一分類(lèi)，首次將中風(fēng)病的證候分為中經(jīng)、中絡(luò)、中臟、中腑，對(duì)后世醫(yī)家診治中風(fēng)病有深遠(yuǎn)影響，至今仍指導(dǎo)著臨床治療［1］。隋·巢元方在《諸病源候論·風(fēng)病諸候》中，提及了“風(fēng)癔候、風(fēng)口噤候、風(fēng)舌強(qiáng)不得語(yǔ)候、風(fēng)失音不語(yǔ)候、風(fēng)痱候、風(fēng)偏枯候、風(fēng)身體手足不隨候及風(fēng)半身不遂候”等名稱(chēng)，這些以病因或癥狀來(lái)命名中風(fēng)病證候的情況在早期醫(yī)籍中很多。唐·孫思邈《千金要方》將中風(fēng)病證候分為偏枯、風(fēng)痱、風(fēng)懿、風(fēng)痹4類(lèi)，并列出了它們的臨床表現(xiàn)。陳無(wú)擇《三因極一病證方論·敘·中風(fēng)論》中所論及的中風(fēng)證候已接近今天的中風(fēng)，其包括“半身不遂、手腳癱瘓、涎潮昏塞、口眼歪斜、肌膚不仁、痹瘁攣僻”。

1.2 金元時(shí)期

中醫(yī)學(xué)術(shù)百家爭(zhēng)鳴，中風(fēng)辨證有了進(jìn)一步發(fā)展，多以“內(nèi)風(fēng)”立論，但對(duì)于“內(nèi)風(fēng)”病因的認(rèn)識(shí)各有側(cè)重，產(chǎn)生了多種“內(nèi)風(fēng)”病機(jī)。劉河間創(chuàng)制了“熱極生風(fēng)”論，《素問(wèn)玄機(jī)原病式》云：“凡人多病，多因熱甚……中風(fēng)癱瘓者……卒倒無(wú)所知也……而卒中者，由五志過(guò)極，皆為熱甚故也”，首次論及中風(fēng)發(fā)病與情志關(guān)系密切。劉氏將中風(fēng)分中腑和中臟兩個(gè)類(lèi)型，指出“中腑者，面加五色，有表證，脈浮而惡風(fēng)寒，拘急不仁……其治多易。中臟者，唇吻不收，舌不轉(zhuǎn)而失音……其治多難?！薄把a(bǔ)土派”的李東垣則旗幟鮮明地倡導(dǎo)“本氣自虛”論。并在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中指出：“故中風(fēng)者，非外來(lái)風(fēng)邪，乃本氣病也……中血脈，則口眼斜，亦有賊風(fēng)襲虛傷之者也；中腑，則肢廢；中臟，則性命危急”，指出中風(fēng)發(fā)病主因?yàn)椤氨練庾蕴摗?，并將中風(fēng)分為中血脈、中腑和中臟3個(gè)類(lèi)型?！肮ハ屡伞贬t(yī)家張從正在《儒門(mén)事親》中對(duì)當(dāng)時(shí)把口眼歪斜與中風(fēng)掉眩一概而論予以批評(píng)，認(rèn)為他們是“俗工只知竅而不知經(jīng)”。張從正所區(qū)分的就是現(xiàn)代所說(shuō)的面神經(jīng)麻痹，他首次將該病從中風(fēng)病證候中劃分出來(lái)，這在當(dāng)時(shí)是難能可貴的。“滋陰派”朱丹溪主張“濕熱生痰”、“痰生風(fēng)”論，《丹溪心法》中提出“東南之人，濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也?！痹凇兜は姆ā分袑⒅酗L(fēng)病歸納為血虛、氣虛、陰虛火旺、瘀血、痰熱等相互兼夾證，這種證候分類(lèi)方法納入了火、痰、虛、瘀等證候要素，似有今日辨證分型之雛形。

1.3 明清及民國(guó)時(shí)期

醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病的證候論述更加全面、完備。王履提出“真中”、“類(lèi)中”病名，指出“……殊不知因于風(fēng)者，真中風(fēng)也；因于火，因于氣，因于濕者，類(lèi)中風(fēng)而非中風(fēng)也?！泵鳌埦霸馈毒霸廊珪?shū)·中風(fēng)》論述了“中風(fēng)”一詞古今所指之病不同：“夫風(fēng)邪中人，本皆表癥?？贾秲?nèi)經(jīng)》所載，諸風(fēng)皆指外邪而言，故并無(wú)神魂昏憒、直視僵仆……可見(jiàn)此等證候，原非外感風(fēng)邪，總由內(nèi)傷氣血也”，至此區(qū)分了真中與類(lèi)中，類(lèi)中即現(xiàn)代所言之中風(fēng)。張氏指出，對(duì)于中風(fēng)應(yīng)先辨其在臟或在經(jīng)，將在臟、在經(jīng)分為“經(jīng)病之輕證”、“經(jīng)病之重證”、“臟病之輕證”、“臟病之危證”四大類(lèi)。王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》將中風(fēng)分為陰中和陽(yáng)中，“陰中：顏清臉白，痰厥喘塞，昏亂眩運(yùn)，歪斜不遂，或手足厥冷，不知人，多汗。陽(yáng)中：臉亦如醉，善怒，牙關(guān)緊急，上視，強(qiáng)直掉?！?。他將中風(fēng)證候分為卒中暴厥和中風(fēng)兩類(lèi)，前者又分為閉證、脫證和不治之證；后者則分為中血脈、中腑、中臟，并提出了“中腑者多兼中臟”的觀點(diǎn)［2］。這種以陰陽(yáng)為綱以及按起病急緩、病情輕重為法的中風(fēng)證候分類(lèi)方法對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。明·吳昆《醫(yī)方考》中的論述“中風(fēng)之久，語(yǔ)言蹇澀、半身不遂，手足拘攣，不堪行步，痿痹不仁”，則從病程、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等多個(gè)方面，較完善地描述了本病的臨床特征。尤怡首次提出區(qū)別中經(jīng)與中腑的關(guān)鍵在于發(fā)病后神清與否，這些認(rèn)識(shí)我們沿用至今。王清任提出“腦髓說(shuō)”，他所提倡的中風(fēng)“氣虛血瘀”病機(jī)以及自創(chuàng)補(bǔ)陽(yáng)還五湯，對(duì)后世影響巨大。張伯龍、張山雷、張錫純均為清末民初的著名醫(yī)家，他們都提倡中西匯通，認(rèn)為本病病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)、氣機(jī)逆亂，對(duì)中風(fēng)病診治的理法方藥作出了杰出貢獻(xiàn)。

1.4 述評(píng)

通過(guò)復(fù)習(xí)古代文獻(xiàn)可以看出，歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病證候的認(rèn)識(shí)有如下的過(guò)程：前期缺乏系統(tǒng)論述，而且多數(shù)是從病因病機(jī)角度來(lái)論述的。如金元四大家的論述、王清任的“腦髓說(shuō)”等都是從某個(gè)特定角度來(lái)論述中風(fēng)的發(fā)病與診療的，難免有以偏概全之嫌，這可能與醫(yī)家所處的歷史環(huán)境以及中醫(yī)的門(mén)派觀念有關(guān)；明清及近代的認(rèn)識(shí)趨于全面，這個(gè)時(shí)期的文獻(xiàn)對(duì)中風(fēng)病的病狀論述比較系統(tǒng)和全面，如王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》、林珮琴的《類(lèi)證治裁》、張山雷的《中風(fēng)斠詮》等對(duì)中風(fēng)病的論述幾乎包括中風(fēng)病大多數(shù)的臨床病狀、證候，說(shuō)明古代醫(yī)家注重臨床觀察，善于歸納總結(jié)，這是當(dāng)代中醫(yī)應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)和發(fā)揚(yáng)的。

2 缺血中風(fēng)病中醫(yī)證候研究現(xiàn)狀

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部死亡原因構(gòu)成調(diào)查，中風(fēng)已連續(xù)5年為我國(guó)人口第二位的死亡原因，同時(shí)也是目前世界死亡原因第二位的疾?。?］，成為人類(lèi)健康的重大威脅。缺血中風(fēng)作為卒中的主要類(lèi)型，其發(fā)病率占到50％以上，且仍以每年5％ ～7.7％的速度遞增［4］?，F(xiàn)有的研究表明，中醫(yī)藥對(duì)缺血中風(fēng)治療有一定的優(yōu)勢(shì)，因此關(guān)于中風(fēng)病的證候研究長(zhǎng)期以來(lái)備受重視，研究者從不同角度對(duì)中風(fēng)病證候進(jìn)行了大量研究，現(xiàn)將近20年來(lái)有關(guān)方面的研究加以分析。

2.1 資料與方法

2.1.1 資料 1989年至2009年20年間國(guó)內(nèi)生物醫(yī)學(xué)期刊和會(huì)議論著發(fā)表的有關(guān)缺血中風(fēng)中醫(yī)證候研究的文獻(xiàn)。

2.1.2 檢索方法 機(jī)檢和手檢相結(jié)合，檢索范圍包括重慶維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）中1989～2009年文獻(xiàn)，兩庫(kù)交叉檢索，以免遺漏。以“中風(fēng)、卒中、腦梗塞、腦梗死”和“證候、證型、證、辨證”為關(guān)鍵詞，檢索策略如下：①以“中風(fēng)”O(jiān)R“卒中”O(jiān)R“腦梗塞”O(jiān)R“腦梗死”O(jiān)R“缺血中風(fēng)”；②NOT“腦出血”NOT“出血中風(fēng)”NOT“蛛網(wǎng)膜下腔出血”；③為①AND②；④“證候”O(jiān)R“證型”O(jiān)R“證”O(jiān)R“辨證”；⑤為③AND④；⑤即為所得結(jié)果，最后共檢索符合要求文獻(xiàn)553篇，剔除不符合要求的文章40篇，最后獲得符合檢索要求的文獻(xiàn)原文513篇。

2.1.3 納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)中述及了中風(fēng)病“證候”、“辨證”、“證型”等缺血中風(fēng)證候研究的論文。

2.1.4 排除文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn) 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、經(jīng)驗(yàn)介紹、個(gè)案、重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)以及非中醫(yī)藥療法治療缺血中風(fēng)的文獻(xiàn)。

2.2 研究結(jié)果與述評(píng)

2.2.1 缺血中風(fēng)中醫(yī)證候研究的進(jìn)展

（1）缺血中風(fēng)概念的擴(kuò)展。隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，特別是CT、MRI等影像技術(shù)的不斷進(jìn)步、應(yīng)用和普及，不僅使中風(fēng)病的早期診斷成為可能，且使臨床上許多不以傳統(tǒng)中風(fēng)五大主癥為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管病患者能夠依據(jù)這些影像手段得以確診。近年有學(xué)者提出類(lèi)中風(fēng)的概念，將分散在傳統(tǒng)中風(fēng)病以外的頭痛、眩暈、癲狂、痹證等許多病證也納入類(lèi)中風(fēng)的范疇，認(rèn)為中風(fēng)、類(lèi)中風(fēng)是廣義中風(fēng)病的二級(jí)病名，拓寬了中醫(yī)中風(fēng)病的研究領(lǐng)域。據(jù)此概念擴(kuò)展我們認(rèn)為，凡由于血管狹窄或閉塞、血供不足而致短暫腦功能障礙或使相應(yīng)的局部腦組織缺血壞死所引起、臨床上以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)不利或失語(yǔ)、偏身麻木中風(fēng)五大癥狀為主要表現(xiàn)或不以中風(fēng)五大癥狀為主要表現(xiàn)的中風(fēng)、類(lèi)中風(fēng)患者，都應(yīng)納入廣義缺血中風(fēng)的范疇之內(nèi)。缺血中風(fēng)概念的擴(kuò)展，不僅擴(kuò)大了傳統(tǒng)意義上中風(fēng)的理論體系，而且為進(jìn)一步的臨床、實(shí)驗(yàn)研究奠定了基礎(chǔ)［5］。

（2）中風(fēng)病中醫(yī)證候與影像學(xué)的相關(guān)性研究。近年來(lái)，對(duì)中風(fēng)病的微觀辨證研究越來(lái)越多，尤其對(duì)中風(fēng)病各證型與影像學(xué)的關(guān)系進(jìn)行了探討，成為中風(fēng)病研究的熱點(diǎn)之一。大量的臨床資料表明，中風(fēng)病影像學(xué)所顯示的病灶部位、病理性質(zhì)、病灶大小與中醫(yī)辨證分型有一定關(guān)系。①中經(jīng)絡(luò)、中臟腑與影像學(xué)診斷的關(guān)系。徐會(huì)吾［6］、周慶芳［7］、魏丹［8］等人從影像學(xué)角度出發(fā)研究中風(fēng)證類(lèi)得出：缺血性中風(fēng)或是出血性中風(fēng)，病灶大的多為中臟腑，病灶小的多為中經(jīng)絡(luò)。朱力瑩等［9］從影像學(xué)角度分析發(fā)現(xiàn)，中經(jīng)絡(luò)的病理基礎(chǔ)均為深穿支小血管的閉塞或破裂，中臟腑者多數(shù)表現(xiàn)為較大血管的閉塞或破裂，病變范圍大。余朝駿［10］認(rèn)為，中經(jīng)絡(luò)以基底節(jié)為主，而中臟腑證則以基底節(jié)、腦葉為主，病灶是否直接或間接影響腦干、丘腦中的上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，是中經(jīng)絡(luò)與中臟腑分型的依據(jù)。張東友［11］認(rèn)為，中經(jīng)絡(luò)以腦梗塞為主，而中臟腑以腦出血為主，且病灶橫斷面自上而下加重；②中風(fēng)病的辨證分型與影像學(xué)病理變化的關(guān)系。CT、MRI可將中風(fēng)按病理分為腦梗塞（缺血性中風(fēng)）和腦出血（出血性中風(fēng)）2種，多項(xiàng)研究表明兩者的中醫(yī)證候截然不同。王順道［12］等應(yīng)用計(jì)算機(jī)中風(fēng)證候診斷軟件研究發(fā)現(xiàn)，腦出血火熱證、肝陽(yáng)上亢、閉證出現(xiàn)率顯著高于腦梗死；腦梗死氣虛證、血瘀證出現(xiàn)率顯著高于腦出血。梁偉雄［13］等進(jìn)行臨床研究認(rèn)為，出血性中風(fēng)較多出現(xiàn)風(fēng)證和火熱證，而缺血性中風(fēng)則多見(jiàn)血瘀證和氣虛證，這些都為缺血中風(fēng)和出血中風(fēng)的中醫(yī)證候分類(lèi)確立了客觀依據(jù)。

中風(fēng)病與神經(jīng)影像學(xué)的相關(guān)性研究表明，缺血中風(fēng)與出血中風(fēng)的中醫(yī)證候及辨證分型有顯著的不同。楊時(shí)鴻等研究發(fā)現(xiàn)，在缺血中風(fēng)中陰類(lèi)證的比例較陽(yáng)類(lèi)證高，而既往對(duì)出血中風(fēng)的研究提示，主要以陽(yáng)類(lèi)證為主占80％～95％。我們認(rèn)為，為進(jìn)一步研究中風(fēng)病的發(fā)病規(guī)律，從而揭示其本質(zhì)，更好地指導(dǎo)臨床和科研工作，有必要將缺血中風(fēng)與出血中風(fēng)的中醫(yī)證候及診療規(guī)范分開(kāi)進(jìn)行研究。

（3）缺血中風(fēng)各期證候及其演變規(guī)律的研究。近年來(lái)，隨著缺血中風(fēng)“半暗帶”和“治療時(shí)間窗”概念的引入，缺血中風(fēng)的超急性期治療得到越來(lái)越多的重視。缺血中風(fēng)的“超急性期”是指缺血中風(fēng)發(fā)病3h～6h之內(nèi)，在此時(shí)間段內(nèi)積極采用“溶栓”等治療手段，患者的神經(jīng)功能缺失可降至最小程度，甚至完全康復(fù)。虢周科［14］認(rèn)為，中醫(yī)藥在治療缺血性中風(fēng)的臨床和基礎(chǔ)研究方面取得了可喜的成績(jī)，如能夠介入缺血性中風(fēng)超急性期治療并進(jìn)行研究，有著廣闊的前景和重要的意義。劉金民［15］、熊杰、溫景榮［16］等對(duì)超急性期腦梗死患者采用活血通絡(luò)法聯(lián)合靜脈溶栓治療方案和醒腦開(kāi)竅針刺法進(jìn)行臨床觀察取得了滿(mǎn)意療效，但是對(duì)缺血中風(fēng)超急性期的中醫(yī)證候特征探討尚無(wú)人涉足。

郭建文［17］等認(rèn)為，中風(fēng)病的核心病機(jī)是以元?dú)馓摓楸?，痰、瘀、風(fēng)、火都是繼發(fā)于元?dú)馓摰牟±懋a(chǎn)物，因而治療應(yīng)以大補(bǔ)元?dú)鉃橐?。王順道?8］等認(rèn)為，風(fēng)、火、痰是中風(fēng)病發(fā)病時(shí)的主要病因病機(jī)，風(fēng)證是中風(fēng)病發(fā)病時(shí)最基本的、最重要的證候，痰濕證、火熱證是中風(fēng)病發(fā)病時(shí)的主要證候。諶劍飛［19］的調(diào)查結(jié)果顯示，中風(fēng)病急性期證候分布概率以血瘀證最高，其后依次為風(fēng)證、痰濕證、火熱證、氣虛證及陰虛陽(yáng)亢證，其證型組合形式復(fù)雜計(jì)54個(gè)類(lèi)型。腦出血者以3證組合居首，2證次之；腦梗死則與之相反。證候組合規(guī)律以風(fēng)瘀同時(shí)存在最多，其后依次為風(fēng)痰、痰瘀及風(fēng)火；3證組合依次為風(fēng)痰瘀、風(fēng)火痰和風(fēng)火瘀；4證與5證組合以風(fēng)火痰瘀最高，兩者共占7.23％。

關(guān)于缺血中風(fēng)急性期證候的演變，許多學(xué)者做了有益的探討。王淼［20］等采用前瞻性臨床調(diào)查方法，對(duì)發(fā)病72h內(nèi)入院患者進(jìn)行自入院當(dāng)天至發(fā)病14d的連續(xù)動(dòng)態(tài)采集臨床信息，探尋了缺血性中風(fēng)病急性期的病機(jī)。結(jié)果提示，缺血性中風(fēng)病起病時(shí)，引起神經(jīng)功能缺損的主要證候?yàn)樘底C；而至發(fā)病48h痰證與氣虛證成為神經(jīng)功能缺損的主要證候；至發(fā)病72h導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損的主要證候變?yōu)樘底C、氣虛證和火熱證，說(shuō)明證候轉(zhuǎn)化疾速是缺血性中風(fēng)病急性期的主要特征。王順道［21］等研究發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)始發(fā)時(shí)風(fēng)證占重要地位，出現(xiàn)概率為86.16％。其后依次是火熱證、痰濕證、血瘀證、肝陽(yáng)上亢證，且上述證候以3個(gè)證、4個(gè)證同時(shí)合并出現(xiàn)，風(fēng)證、火熱證組合出現(xiàn)的概率為34.29％。王建華［22］調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)證候的發(fā)生概率和得分均值是動(dòng)態(tài)變化的，并呈現(xiàn)一定的規(guī)律性，證候的組合形式、組合形態(tài)是動(dòng)態(tài)變化及各時(shí)間序列3個(gè)證候以上同時(shí)存在的復(fù)雜組織形式。

馬斌、高穎［23］等認(rèn)為，中風(fēng)病恢復(fù)期證候要素以氣虛、陰虛證為主。牛玉國(guó)［24］等對(duì)10l例腦梗塞恢復(fù)期患者進(jìn)行了中風(fēng)辨證量化診斷調(diào)查。結(jié)果表明，該病恢復(fù)期證候分布概率以陰虛陽(yáng)亢最高為31.7％，其次為痰證為23.8％，火熱證20.8％，風(fēng)證14.9％，血瘀證6.9％及氣虛證1.9％。

目前中醫(yī)對(duì)中風(fēng)病后遺癥期中醫(yī)證候規(guī)律的研究較少，尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。江濤［25］等采用因子分析法對(duì)中風(fēng)病后遺癥期中醫(yī)證候進(jìn)行了非線(xiàn)性降維研究。結(jié)果顯示，1165例患者在6類(lèi)證型上的分布，氣虛血瘀證所占比例最大，其次為痰瘀互阻兼氣虛證，兩者合計(jì)占47.88％，痰熱腑實(shí)證型所占比例最少。我們認(rèn)為，對(duì)中風(fēng)病的證候研究既應(yīng)重視急性期，更應(yīng)重視恢復(fù)期甚至后遺癥期，因急性期的治療多是中西醫(yī)結(jié)合救治，恢復(fù)期、后遺癥期則是以中醫(yī)藥治療為主，而不同階段的證候分布規(guī)律相差明顯，不同階段的證候分布及動(dòng)態(tài)變化研究更加有利于指導(dǎo)中醫(yī)治療。

（4）中風(fēng)病證候要素的研究。馬斌、高穎［26］探索了中風(fēng)病發(fā)病第7天和第14天證候要素演變規(guī)律，結(jié)果提示發(fā)病第7天證候要素是以痰證、熱證為主，第14天是以痰證、氣虛為要。馬斌、高穎［27］也對(duì)中風(fēng)病恢復(fù)期的證候要素進(jìn)行了研究，經(jīng)過(guò)因子分析和聚類(lèi)分析得出中風(fēng)病恢復(fù)期證候要素以氣虛、陰虛證為主。王永炎院士提出證候具有“內(nèi)實(shí)外虛、動(dòng)態(tài)時(shí)空、多維界面”的特征［28］。證候動(dòng)態(tài)時(shí)空性表現(xiàn)在組成證候的證候要素的動(dòng)態(tài)演變上，證候要素隨著病程的推移，表現(xiàn)為不同時(shí)點(diǎn)上證候要素不同，也體現(xiàn)在同一證候癥狀在不同時(shí)點(diǎn)上的權(quán)重不同。

2.3 缺血中風(fēng)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化研究現(xiàn)狀

2.3.1 既往的中風(fēng)證候標(biāo)準(zhǔn)化研究成果 多年來(lái)，中風(fēng)病的診療規(guī)范化研究取得了一些成績(jī)，1986年學(xué)會(huì)公布了9個(gè)證型的辨證標(biāo)準(zhǔn)，即《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》；在此基礎(chǔ)上，1994年國(guó)家頒布了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；“八五”國(guó)家攻關(guān)期間，對(duì)中風(fēng)常見(jiàn)證候分布、組合規(guī)范規(guī)律的研究取得了階段性成果，并于1996年公布了試行標(biāo)準(zhǔn)的7個(gè)證型，即《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。國(guó)家還于1987年、1990年、1994年多次頒布了中風(fēng)病治療規(guī)范。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008年頒布了《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》中6個(gè)證型的中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)［29］。這些標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化研究對(duì)中風(fēng)病的臨床科研起到了較大的指導(dǎo)和推動(dòng)作用，初步顯示了中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化研究的可行性和必要性，為進(jìn)一步完善和深化研究創(chuàng)造了條件。同時(shí)，在臨床研究中也發(fā)現(xiàn)了其中的不足和缺陷。如任利等［30］統(tǒng)計(jì)分析了1996～2005年有關(guān)缺血性中風(fēng)辨證治療的文獻(xiàn)報(bào)道，在整理分析文獻(xiàn)資料時(shí)發(fā)現(xiàn)，臨床研究中存在著缺血性中風(fēng)的辨證分型及證型表述方式較為混亂，文獻(xiàn)資料中所用治法術(shù)語(yǔ)極不規(guī)范，用藥與辨證分型不全相符，無(wú)論是臨床經(jīng)驗(yàn)交流還是實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道均缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題。針對(duì)這些問(wèn)題，專(zhuān)家呼吁應(yīng)規(guī)范診療標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一診療術(shù)語(yǔ)。因此，今后的工作應(yīng)該是對(duì)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的進(jìn)一步完善和深化，以便更好地揭示中風(fēng)病的辨治規(guī)律并指導(dǎo)臨床研究。

2.3.2 行業(yè)內(nèi)對(duì)以往標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià) 王順道［31］等認(rèn)為，86版的中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)能夠概括80％以上的急性腦血管病病例，有較高的準(zhǔn)確度和實(shí)用性。但該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)及一些特殊類(lèi)型的病變尚不能較好地概括，有必要增補(bǔ)一些診斷因素，而且以典型證候診斷的方法存在一定的假陽(yáng)性率，對(duì)主要診斷因素的等級(jí)權(quán)重沒(méi)有區(qū)分和體現(xiàn)。如突然昏仆、偏癱和3d內(nèi)出現(xiàn)偏身肢體力弱、嗜睡對(duì)中風(fēng)診斷的價(jià)值是截然不同的。建議把起病形式分級(jí)加權(quán)，并作為判別條件，對(duì)昏不知人、“半身不遂”、“舌強(qiáng)不語(yǔ)”幾個(gè)診斷中風(fēng)的主要證候也采取分級(jí)加權(quán)，增加典型證候的權(quán)重，使不典型者也能參與組合診斷；增補(bǔ)病名診斷因素，對(duì)診斷有幫助的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)也可納入，提高對(duì)特殊類(lèi)型急性腦血管病的概括率。王建華［32］等認(rèn)為，“八五”國(guó)家科技攻關(guān)項(xiàng)目中制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》、《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》，使中風(fēng)病的診斷具有了規(guī)范化、定量化的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，為提高中風(fēng)病診斷和防治水平以及開(kāi)展科學(xué)研究、促進(jìn)國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流奠定了基礎(chǔ)。但具體實(shí)施中，計(jì)算工作量大，操作有一定難度。如整個(gè)診斷過(guò)程中牽涉到全部診斷因子330個(gè)，另外因子單獨(dú)存在或以交叉組合形式出現(xiàn)，其權(quán)重和意義亦不一致，獨(dú)立將因子得分進(jìn)行計(jì)量，還不能反映中醫(yī)診斷疾病靈活的真實(shí)過(guò)程。建議應(yīng)用電子計(jì)算機(jī)技術(shù)，建立數(shù)學(xué)模型可以解決中風(fēng)病二代診斷標(biāo)準(zhǔn)先進(jìn)性與操作復(fù)雜的矛盾。高穎［33］認(rèn)為，1994年制定的《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》較適合于中風(fēng)病急性期的證候測(cè)評(píng)，而對(duì)于恢復(fù)期和后遺癥期患者常出現(xiàn)無(wú)證可辨的情況，建議制定中風(fēng)病辨證標(biāo)準(zhǔn)，并重視證候的動(dòng)態(tài)時(shí)空性特征。張聰、高穎［34］認(rèn)為，《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》的建立，使中風(fēng)病證候研究實(shí)現(xiàn)了客觀化、定量化，使中風(fēng)病證候診斷具有可比性和可重復(fù)性，簡(jiǎn)化了辨證過(guò)程，為臨床及科研提供了便利，為加強(qiáng)國(guó)際交流創(chuàng)造了條件。但是隨著《標(biāo)準(zhǔn)》應(yīng)用的增多，《標(biāo)準(zhǔn)》中存在的問(wèn)題值得注意：一是基本證候要素欠缺，二是條目分?jǐn)?shù)尚欠合理，三是條目?jī)?nèi)容有待商榷。建議應(yīng)以動(dòng)態(tài)時(shí)空特征為核心、遵循量表及測(cè)量學(xué)原理，并以專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)結(jié)合病例調(diào)查來(lái)制定新的中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

建立病證結(jié)合的臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，首先要把中風(fēng)病不同時(shí)點(diǎn)上其相應(yīng)證候要素的分布規(guī)律研究透徹，包括同一證候要素在不同時(shí)點(diǎn)上的權(quán)重、同一證候要素在不同時(shí)點(diǎn)的指標(biāo)異同、相同指標(biāo)在不同時(shí)點(diǎn)上的權(quán)重，只有對(duì)上述相關(guān)問(wèn)題研究透徹，才能為建立病證結(jié)合的臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提供數(shù)據(jù)上的支持和理論上的驗(yàn)證。當(dāng)然，建立標(biāo)準(zhǔn)所研究的另一重點(diǎn)是把疾病與證候的演變規(guī)律相互之間的關(guān)系闡明，其關(guān)鍵在于所研究指標(biāo)在相應(yīng)的時(shí)點(diǎn)是對(duì)證候要素診斷的確定有貢獻(xiàn)度，還是更偏重于疾病療效的判斷［33］。

2.3.3 中風(fēng)病證候研究的方法學(xué)探討 （1）臨床證候調(diào)查。王順道、王建華、梁偉雄、諶劍飛等都曾對(duì)大樣本的中風(fēng)急性期患者進(jìn)行證候調(diào)查，研究中風(fēng)急性期的證候分布、發(fā)生概率以及組合規(guī)律，得到了一些有益的結(jié)果，為中風(fēng)病的研究提供了科學(xué)依據(jù)；（2）結(jié)合臨床流行病學(xué)、計(jì)算機(jī)學(xué)、數(shù)學(xué)、國(guó)際量表學(xué)等多學(xué)科交叉的研究方法?！吨酗L(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》是我國(guó)第一個(gè)中風(fēng)病辨證計(jì)量診斷標(biāo)準(zhǔn)，它的建立融合了證候規(guī)范化、證候要素、降維升階、量化診斷等多個(gè)現(xiàn)代研究角度，使中風(fēng)病證候研究實(shí)現(xiàn)了客觀化、定量化，使中風(fēng)病證候診斷具有可比性和可重復(fù)性；（3）神經(jīng)心理測(cè)評(píng)量表法。神經(jīng)心理測(cè)評(píng)量表是以評(píng)價(jià)病人主觀癥狀為主的測(cè)評(píng)工具，高穎［33］認(rèn)為其研究方法和表達(dá)形式可以被借鑒到中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的研究中，解決中醫(yī)描述性指標(biāo)的測(cè)評(píng)問(wèn)題；（4）與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)客觀指標(biāo)相結(jié)合的研究方法。許多學(xué)者應(yīng)用現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)進(jìn)行中風(fēng)證型客觀化研究，除了前述的中風(fēng)與神經(jīng)影像學(xué)相關(guān)性研究，還有中風(fēng)證型與同型半胱氨酸、高血尿酸以及腦血流動(dòng)力學(xué)等諸多客觀指標(biāo)的相關(guān)性研究，這些研究為中醫(yī)辨證施治提供了客觀指標(biāo)，對(duì)準(zhǔn)確診斷、指導(dǎo)治療、估計(jì)預(yù)后具有一定程度的指導(dǎo)意義和實(shí)用價(jià)值。王順道等［31］認(rèn)為，目前應(yīng)用CT、MRI等先進(jìn)的設(shè)備明確中風(fēng)的病理診斷是十分必要的，但并不能因此而忽視對(duì)中風(fēng)病臨床診斷的深入研究。中醫(yī)學(xué)用整體、綜合的方法診斷中風(fēng)，不僅是辨證的基礎(chǔ)，也是經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究，不是用理化檢查和指標(biāo)取代中醫(yī)診斷，而是在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)手段完善能反映疾病本質(zhì)的診斷模式，達(dá)到歷史繼承性和邏輯完備性的辨證統(tǒng)一。

3 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)復(fù)習(xí)歷代文獻(xiàn)我們發(fā)現(xiàn)，缺血中風(fēng)證候研究有了以下新的動(dòng)向：①近幾年的研究比較注重吸納現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果，如中風(fēng)病中醫(yī)證候與神經(jīng)影像學(xué)的相關(guān)性研究、中風(fēng)超急性期的中醫(yī)藥療法等；②逐漸重視中風(fēng)病各期的證候動(dòng)態(tài)演變，這符合中風(fēng)病病情復(fù)雜、變化迅速的實(shí)質(zhì)；③中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究越來(lái)越受重視，其研究方法既注重多學(xué)科合作，又兼顧中醫(yī)學(xué)自身發(fā)展規(guī)律。缺血中風(fēng)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)已有14年沒(méi)有更新，新的合乎臨床實(shí)際和科研需要的診斷標(biāo)準(zhǔn)呼之欲出，世界中聯(lián)《中醫(yī)名詞術(shù)語(yǔ)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)病證分類(lèi)代碼》、國(guó)家名詞委《中醫(yī)名詞術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)》等為我們進(jìn)行研究提供了很好的基礎(chǔ)。許多專(zhuān)家已注意到這一問(wèn)題，并提出了確立新標(biāo)準(zhǔn)的具體設(shè)想。我們?cè)噲D將傳統(tǒng)的德?tīng)柗品ㄅc臨床信息動(dòng)態(tài)采集的數(shù)據(jù)挖掘方法相結(jié)合，建立以專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)與共識(shí)為導(dǎo)向，以臨床數(shù)據(jù)為支撐的中醫(yī)臨床診療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)研究的新模式，將證候要素的提取作為建立證候診斷標(biāo)準(zhǔn)和編制證候評(píng)定量表的關(guān)鍵技術(shù)，并采用多學(xué)科交叉的方法探索建立證候要素提取的一系列方法。通過(guò)多學(xué)科專(zhuān)家的共同努力，將會(huì)產(chǎn)生新的中風(fēng)病病證結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以提高中醫(yī)藥治療缺血中風(fēng)評(píng)價(jià)的科學(xué)性和客觀性。

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△通訊作者：蔡業(yè)峰，廣州市越秀區(qū)大德路111號(hào)。