翁維良活血化瘀治療冠心病辨證思路

李秋艷，董延芬，張 東，王 輝

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

翁維良教授行醫(yī)近50年，為國家中醫(yī)藥管理局、人事部全國第二、四批師帶徒老師。他擅長心腦血管病、老年病及活血化瘀治療各種疑難病，且臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。數(shù)十年來他一直參與我院血瘀證與活血化瘀研究，在傳承傳統(tǒng)中醫(yī)基礎(chǔ)上，注重創(chuàng)新和發(fā)展，對血瘀證的認(rèn)識與活血化瘀治法的臨床應(yīng)用與現(xiàn)代機(jī)理研究，提出了許多新的見解，為活血化瘀理論在當(dāng)代的發(fā)展和臨床應(yīng)用作出了貢獻(xiàn)，尤其對活血化瘀方法治療冠心病形成了自己獨(dú)特而有效的治療方法。筆者有幸作為第四批師帶徒學(xué)生跟隨翁老，對其辨證思路略有體會，現(xiàn)整理如下。

1 重視氣血在冠心病致病中的作用

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣血是人體中最重要的兩種物質(zhì)，氣血通過全身的一切組織器官，溫煦濡養(yǎng)人體的五臟六腑、四肢百骸，維持并發(fā)揮正常的生理功能。翁老十分重視氣血在冠心病致病中的作用，他認(rèn)為無論在生理或病理情況下，氣與血之間均存在著極為密切的關(guān)系，即氣為血之帥，血隨氣而運(yùn)行，血為氣之守，氣得之則靜謐，氣待則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走，血瘀氣亦滯［1］。故氣虛則推動血行無力，氣滯則血行不暢，氣虛和氣滯均可導(dǎo)致心脈瘀阻而出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸等冠心病癥狀。氣血失調(diào)既是冠心病的結(jié)果，反之又成為重要的致病因素。翁老就診患者中多為老年冠心病病人，元?dú)馓澨摓榘l(fā)病的根本病因，“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”，既而出現(xiàn)胸痛、心慌、氣短、乏力等癥狀，屬虛中夾實(shí)；另外，部分中年患者尤其是更年期冠心病患者，由于久坐、嗜食無度、工作壓力或情志因素等，造成氣血郁滯、心脈瘀阻而引發(fā)胸痹，出現(xiàn)胸悶痛、脅肋脹痛、急躁易怒、睡眠不安等癥狀。由于氣虛血瘀和氣滯血瘀是冠心病發(fā)病的主要原因，故而他倡導(dǎo)臨床治療上要平衡氣血多運(yùn)用“補(bǔ)氣活血”和“理氣活血”兩大法則。

2 重視心肝兩臟在冠心病發(fā)病中的作用

雖然心脈痹阻不暢，不通則痛為冠心病病機(jī)關(guān)鍵，但翁老通過長期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，胸痹雖病位在心，其發(fā)生與肝有密切關(guān)系。心位于胸中，肝位于胸脅，心、肝功能失常則產(chǎn)生血流方面的病變，出現(xiàn)氣虛血瘀或氣滯血瘀的病候。心為血液運(yùn)行之動力，心氣不足則血行瘀滯，是胸痹、心痛病證出現(xiàn)的根本原因。肝藏血，肝臟功能失調(diào)則易出現(xiàn)血流方面的病變；肝主疏泄，疏泄功能影響氣機(jī)的調(diào)暢，故肝氣郁結(jié)、氣不行血則血流不暢。心與肝不僅在經(jīng)絡(luò)上相互銜接，在五臟間也相互關(guān)聯(lián)：心主血脈的正常功能，有賴于肝主疏泄，肝疏泄失常則氣郁血滯，心絡(luò)痹阻引發(fā)胸痹。肝藏血與心主血脈功能相輔相成，肝藏血功能失常，心血亦損，血脈瘀阻引發(fā)胸痹。從五行關(guān)系傳變看，肝病及心，即母病及子；心病及肝，即子病及母。所以翁老在八綱辨證的基礎(chǔ)上，通過對臟腑病機(jī)的深入理解，結(jié)合臟腑辨證，認(rèn)為老年冠心病多為心氣虛致血瘀，中年冠心病多為肝氣郁滯致血瘀。并善于從心肝論治冠心病，如常以補(bǔ)益心氣和舒肝解郁藥物配合活血化瘀治法，多獲良效。

3 辨證與辨病相結(jié)合

翁老重視血瘀證的現(xiàn)代機(jī)理研究，從20世紀(jì)70年代起即參與多項(xiàng)國家級科研項(xiàng)目，對冠心病活血化瘀研究做出了貢獻(xiàn)。他積極主張中醫(yī)病因病機(jī)要與病理變化相結(jié)合，藥物傳統(tǒng)效用與藥理研究相結(jié)合，治療上各取所長、有的放矢，認(rèn)為只有這樣才能作到真正的繼承與發(fā)展，才能真正提高療效。如有些體檢發(fā)現(xiàn)冠心病高發(fā)因素的病人，包括血脂高、血液流變學(xué)改變、高血壓、心電圖ST-T改變等，并無自覺癥狀，辨證時往往無癥可辨，此時翁老主張辨病為主。從血液動力學(xué)及血液流變學(xué)方面探索血瘀本質(zhì)，證明冠心病人血細(xì)胞聚集、血流速度變慢、血球壓積增加、全血比黏度及血漿黏度增加、血小板聚集增高、紅細(xì)胞電泳時間延長等，多提示血液處于高度凝聚狀態(tài)。中醫(yī)學(xué)的“血瘀”、“不通”與血栓形成、動脈粥樣斑塊形成、血流變學(xué)高黏狀態(tài)頗為接近，所以說冠心病的血瘀表現(xiàn)有病理改變，同時也說明血瘀是冠心病的重要病因病理。采用活血化瘀方藥，可以起到改善冠脈循環(huán)、抗血小板凝集、改善血液流變學(xué)性質(zhì)、減少動脈粥樣斑塊形成、降低血脂的作用，所以通過辨證使用活血化瘀為主的治療方法，取得了明顯的臨床療效。

4 重視天人相應(yīng)的整體觀

中醫(yī)治病特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)整體觀念、辨證治療。翁老在辨證治療的基礎(chǔ)上，非常重視人體本身的統(tǒng)一性、完整性及其與自然界的相互關(guān)系，即“醫(yī)之治病也，一病而治各不同”。他認(rèn)為人體的生理活動和病理變化，是隨著四時氣候的變化而有相應(yīng)改變的，如“天暑衣厚則腠理開，故汗出……天寒則腠理閉，氣濕不行?！彼葬槍夏旯谛牟〔∪?，在氣候劇烈變化或季節(jié)交換的時候容易發(fā)作或加重的情況，適當(dāng)給予預(yù)防性治療。如長夏季節(jié)配方中加入藿香、佩蘭、荷葉等清解暑濕之品，冬至前后配方中加入玉屏風(fēng)散以預(yù)防因感冒而加重冠心病病情，同時囑病人寒冷季節(jié)為心血管疾病易于發(fā)作的時令，切忌過早起床外出鍛煉而誘發(fā)心臟病，要順應(yīng)自然界的變化，注意保暖。他還十分重視冠心病在不同生理階段的特點(diǎn)，即疾病與人體整體的辨證統(tǒng)一。他認(rèn)為，人體某一局部區(qū)域內(nèi)的病理變化，往往與全身臟腑、氣血、陰陽的盛衰有關(guān)。如更年期婦女由于卵巢功能逐漸衰退，雌激素水平明顯下降，引起植物神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多個系統(tǒng)功能障礙和紊亂，有別于一般冠心病患者，臨床可出現(xiàn)潮熱、抑郁、失眠、煩躁不安、心悸、胸悶、心前區(qū)刺痛、月經(jīng)紊亂、骨關(guān)節(jié)疼痛、高血壓等不同癥狀。在治療上應(yīng)側(cè)重從肝腎論治，以理氣活血、滋養(yǎng)肝腎為基本治法，調(diào)整陰陽、調(diào)和氣血貫穿于始終，同時還應(yīng)重視患者的心理治療。

5 重視冠心病的瘀血辨證

翁老多年來應(yīng)用活血化瘀方法治療各種疑難雜癥取得了良好的療效，尤其在心腦血管病的活血化瘀治療上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)代微循環(huán)、血液流變學(xué)、血小板功能、超聲多普勒、血管造影等檢查手段的應(yīng)用，也進(jìn)一步證實(shí)了冠心病血瘀證的存在。翁老認(rèn)為，冠心病發(fā)病的各個不同階段都存在不同程度的血瘀證候，早期多為氣滯血瘀、痰濁血瘀、寒凝血瘀等實(shí)證表現(xiàn)，隨著病情的不斷進(jìn)展，常出現(xiàn)氣虛血瘀、陰虛血瘀、陽虛血瘀等不同表現(xiàn)。所以翁老不是一味強(qiáng)調(diào)活血化瘀藥物的簡單應(yīng)用，而是提出了治瘀10法，在辨證論治的中醫(yī)治病基本原則基礎(chǔ)上，正確合理使用活血化瘀藥。在活血化瘀藥物的選擇上，多以活血藥物、和血藥物為主，少使用破血藥物。

6 注重望舌診病

翁老十分重視冠心病人舌質(zhì)的變化，舌質(zhì)暗紅、青紫或舌體瘀點(diǎn)瘀斑、舌下脈絡(luò)青紫粗張是臨床診斷血瘀證的重要依據(jù)，尤其對于冠心病人無臨床癥狀者，舌象的辨證尤為重要。如漢·張仲景《金匱要略》曰：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……為有瘀血?！蔽覀兏S翁老對每例病人都進(jìn)行了舌象資料照片的收集，90％以上的病人都有不同程度的瘀血表現(xiàn)，且隨冠心病病情的不斷進(jìn)展，血瘀舌象的演變呈現(xiàn)一定的規(guī)律性。起病時，舌質(zhì)常為暗紅或紫紅，伴有瘀點(diǎn)；病情越重，則舌暗紫的程度越明顯，甚至出現(xiàn)瘀斑；治療后，病情好轉(zhuǎn)者的舌質(zhì)暗紫程度有所減輕或轉(zhuǎn)為正常。所以，舌診在翁老運(yùn)用活血化瘀藥物治療冠心病中起到關(guān)鍵作用。

7 典型驗(yàn)案

患者盧某，男性，66歲，冠心病史10余年，經(jīng)冠脈造影為三支病變，狹窄程度在90％以上，且斑塊范圍廣，介入支架或冠脈搭橋術(shù)均難施行，伴有高血壓病、2型糖尿病，心絞痛反復(fù)頻繁發(fā)作。服用多種西藥以及中藥，現(xiàn)活動后尤其是走路急時、走過街橋都會引起心前區(qū)疼痛或胸悶不適。服硝酸甘油1～2片3min～5min可緩解，每周發(fā)作3～4次，氣短，無明顯出汗，納可，眠安，二便可。口唇紫暗，舌暗紅，苔薄黃，脈弦。糖尿病史10年，服用二甲雙胍治療，血糖控制尚可。中醫(yī)診斷為胸痹，證屬氣虛血瘀、心脈痹阻，治以益氣破血為法：生黃芪12g，三棱10g，莪術(shù) 10g，川芎 12g，赤芍 12g，丹參 15g，紅花12g，葛根 15g，元胡 12g，當(dāng)歸 12g，天麻 10g，土茯苓15g。服藥7劑復(fù)診，患者胸悶、胸痛已不明顯，時有頭暈，氣短好轉(zhuǎn)，口唇紫暗稍好，脈弦，舌暗紅，苔薄黃，血壓150/80mmHg，治以益氣破血、佐以平肝，加鉤藤12g；此后下肢腫加茯苓、車前草、白術(shù)、豬苓健脾利水。后隨訪水腫已愈，胸痛偶有發(fā)作，平均每兩周1～2次，程度明顯減輕，病情穩(wěn)定。此患者心絞痛頑固，服用多種中西藥療效不佳，翁老根據(jù)患者胸痛尤以活動后及走路急時加重，伴氣短、口唇紫暗、舌暗，診斷為氣虛血瘀。但患者病程長，心絞痛頑固，為瘀血日久，應(yīng)活血破血為主，故用黃芪益氣，三棱、莪術(shù)破血，丹參、赤芍、紅花、姜黃、元胡等活血。二診胸痛好轉(zhuǎn)但出現(xiàn)下肢水腫，翁老考慮患者應(yīng)用破血活血藥使瘀血減輕胸痛緩解，但畢竟破血傷氣出現(xiàn)水腫，故二診加太子參加強(qiáng)補(bǔ)氣的作用。三診加白術(shù)、豬苓健脾利濕，使正氣得扶，瘀血得行，水飲得化，胸痛得止。

小結(jié)：翁老應(yīng)用活血化瘀方法治療冠心病，并不是活血化瘀藥物的簡單組合，而是遵循中醫(yī)辨證論治的基本法則，重視氣血辨證和臟腑辨證，注重舌診在冠心病辨證中的特異表現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)天人相應(yīng)的整體觀，同時結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，充分認(rèn)識血瘀證與冠心病的關(guān)系以及活血化瘀藥物治療冠心病的現(xiàn)代機(jī)理研究，做到辨證與辨病的有效結(jié)合，在冠心病治療上取得了良好效果。

［1］翁維良.翁維良臨床經(jīng)驗(yàn)輯要［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2001：7.

［2］翁維良.等.活血化瘀治療疑難?。跰］.北京：學(xué)苑出版社，2003：1.