258例結(jié)核性胸膜炎的臨床診斷和治療研究

趙艷民

(安陽市結(jié)核病防治所 河南安陽 455000)

結(jié)核性胸膜炎在結(jié)核病中比較常見,其發(fā)病原因?yàn)榻Y(jié)核桿菌或其代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜腔導(dǎo)致胸膜炎癥。結(jié)核性胸腔積液在治療之后,在胸水吸收后,可以產(chǎn)生不同程度的胸膜肥厚,對(duì)患者肺功能造成不同程度的影響。因此,盡快地使胸腔積液排出,使胸膜肥厚得到減少或避免,在治療結(jié)核性胸膜炎中意義比較重大[1]。選擇2009年3月至2011年3月間在我所進(jìn)行治療的258例結(jié)核性胸膜炎患者的一般資料和臨床治療措施進(jìn)行相關(guān)性總結(jié),以提高對(duì)本區(qū)域結(jié)核性胸膜炎臨床特征的認(rèn)識(shí),從而提高診斷和治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我所收治的結(jié)核性胸膜炎患者258例。其中男162例,女96例。男女比例為1.7∶1。年齡5～83歲,平均年齡為(39.5±13.2)歲,其中5～16歲98例(37.9%),17～39歲72例(27.9%),40～49歲38例(14.7%),50～59歲25例(9.7%),60～83歲25例(9.7%)。出現(xiàn)癥狀到就診時(shí)間為5～598d,平均時(shí)間為(43.5±12.3)d。住院治療時(shí)間為18～139d,平均為(44.1±11.5)d。臨床表現(xiàn):咳嗽212例(82.2%),乏力207例(80.2%),發(fā)熱183例(70.9%),胸痛190例(73.6%),呼吸困難248例(49.0%),盜汗122例(47.3%),食欲不振119例(46.1%),胸悶92例(35.7%),消瘦49例(19.0%),咳血8例(3.1%),健康檢查發(fā)現(xiàn)8例(3.1%)。胸水分布右側(cè)132例(51.2%)、左側(cè)119例(46.1%)、雙側(cè)7例(2.7%)。

并發(fā)癥:肺結(jié)核151例(58.5%),其中38例為復(fù)治患者(14.7%)。單純性結(jié)核性胸膜炎144例(55.8%)。合并結(jié)核性腹膜炎11例,腎結(jié)核4例,結(jié)核性腦膜炎3例,頸部淋巴結(jié)核6例,肺內(nèi)感染和糖尿病者較為多見,分別為45例和22例,合并其他并發(fā)癥(包括肺源性心臟病、慢性支氣管炎、消化道疾病等)107例。

診斷依據(jù):有結(jié)核中毒癥狀及相關(guān)臨床特征,同時(shí)存在胸腔積液;胸部X線片示出現(xiàn)情況不一的胸腔積液影像,超聲波檢查示存在液性暗區(qū);實(shí)驗(yàn)室檢查胸水為滲出液標(biāo)準(zhǔn);包括肺在內(nèi)的其他部位的結(jié)核,對(duì)診斷參考意義較大;經(jīng)抗結(jié)核治療療效顯著,胸水明顯吸收。

1.2 治療方法

對(duì)220例初治患者的化療方案為2SHRZ/4HRE,鏈霉素過敏者可改用丁胺卡那霉素注射或乙胺丁醇口服,對(duì)38例復(fù)治患者參考既往用藥方案可選擇敏感藥物或加用PAS或RFT、氧氟沙星等藥物。對(duì)X線檢查和B超檢查符合適應(yīng)證的181例患者進(jìn)行胸穿排液占70.2%。其排液次數(shù)1～13次不等,每人平均2.4次。每次胸穿排液后向胸腔內(nèi)注入異煙肼300mg,氫化可的松30mg或地塞米松5mg。有化膿傾向者可注入丁胺卡那霉素0.2g,也可用甲硝唑250mL注入胸腔內(nèi)沖洗。激素治療一般強(qiáng)的松30mg頓服,體溫正常,胸水開始吸收后,每周1次減量5mg,直至停用,約使用4～7周。

2 結(jié)果

經(jīng)系統(tǒng)治療245例好轉(zhuǎn),其中毒癥狀基本消失、胸水吸收,堅(jiān)持抗結(jié)核治療,痊愈者126例;4例因合并其他危重病癥死亡,9例自動(dòng)出院。

3 討論

本區(qū)域結(jié)核性胸膜炎患者一般出現(xiàn)為40歲以下,多發(fā)生于青壯年,都分布在一些衛(wèi)生條件較為落后的地方,主要以工廠工人、外出打工者及學(xué)生較為常見,這些人群中于1～2年內(nèi)均出現(xiàn)居住或工作環(huán)境發(fā)生改變,對(duì)新的環(huán)境、氣侯狀況及生活習(xí)慣出現(xiàn)改變等因素出現(xiàn)了不適應(yīng),使免疫功能出現(xiàn)下降而致病[2]。還有少數(shù)患者未出現(xiàn)其他明顯癥狀,更值得臨床工作者的重視。

結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入高度敏感機(jī)體的胸膜而導(dǎo)致的滲出性胸膜炎癥,結(jié)核菌可以經(jīng)過結(jié)核病灶直接蔓延至淋巴系統(tǒng)及血行播散到達(dá)胸膜。胸腔積液的產(chǎn)生及吸收通常取決于靜水壓、膠體滲透壓及各種壓力的綜合平衡情況,結(jié)核性滲出性胸膜炎為漿液纖維蛋白性胸膜炎,早期出現(xiàn)胸膜充血腫脹,使毛細(xì)血管的滲透壓增加而出現(xiàn)胸膜腔內(nèi)積液增加,胸腔積液內(nèi)含有纖維蛋白,如胸腔積液吸收功能受到影響,滲出液中的纖維蛋白將沉著于胸膜,產(chǎn)生胸膜肥厚、包裹、纖維苔及纖維網(wǎng)格等[3]。

本文研究中結(jié)核性胸膜炎患者癥狀一般為結(jié)核的全身中毒癥狀及胸腔積液所致的局部癥狀。很大部分患者具有典型結(jié)核中毒癥狀。部分患者對(duì)其認(rèn)識(shí)較少,在產(chǎn)生發(fā)熱及胸痛癥狀時(shí),按照感冒或普通感染而用藥,并未進(jìn)行及時(shí)診治,在出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、發(fā)熱久治不愈地情況下才入院進(jìn)行檢查,遺失了最佳治療時(shí)機(jī),很大幾率的導(dǎo)致了積液包裹。因此提高患者及醫(yī)療工作者的對(duì)該病早期臨床表現(xiàn)得認(rèn)識(shí)是進(jìn)行早期確診、及時(shí)治療的關(guān)鍵[4]。

大部分患者結(jié)核性胸膜炎出現(xiàn)在單側(cè),通常為黃綠色及草綠色,有很少一部分患者還為血性,尤其是合并心包炎時(shí)多為血性。雖然很多患者胸水出現(xiàn)TB-AB陽性,但特異性低,胸水中找抗酸桿菌陽性率低。胸水ADA>40U/L及胸水ADA/血清ADA>1可作為其重要參考指針[5]。胸膜炎確診主要依靠胸膜活檢病理依據(jù);患者若無病理依據(jù)但臨床上支持仍可予以診斷性抗結(jié)核治療。

結(jié)核性胸膜炎的治療目的在于對(duì)胸膜炎進(jìn)行控制,使?jié)B出減少及胸水得到清除,并促進(jìn)吸收,減少及防止胸膜肥厚、粘連,減低及避免并發(fā)癥發(fā)生。一旦確診,需要進(jìn)行盡早、規(guī)范治療。因此及早抽放胸水是防治胸膜炎預(yù)后發(fā)生胸膜肥厚、粘連的關(guān)鍵,中毒癥狀明顯時(shí)及積液發(fā)生早期者在抗結(jié)核中需聯(lián)合應(yīng)用激素,從而使胸膜肥厚、粘連能夠有效減少,很多患者胸腔積液在2周內(nèi)吸收;如果已經(jīng)出現(xiàn)增厚的胸膜情況需要較長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行吸收,因此要指導(dǎo)患者適量、全程用藥,定期進(jìn)行復(fù)查。

[1]楊福堂.結(jié)核性胸膜炎的臨床診斷與治療[J].臨床肺科雜志,2008,13(11):1499～1500.

[2]業(yè)秀林,郝青林.結(jié)核性胸膜炎診斷和治療進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2009,17(1):75～77.

[3]張?jiān)＞?結(jié)核性胸膜炎126例臨床分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2010,39(6):529～530.

[4]李利亞.結(jié)核性胸膜炎118例治療體會(huì)[J].寄生蟲病與感染性疾病,2008,6(2):79.

[5]肖天津,古中東,賴景雄.結(jié)核性胸膜炎療效探討(附122例分析)[J].臨床肺科雜志,2009,14(6):819.