傷寒的涵義及《難經(jīng)·五十八難》傷寒涵義探討

吳崇典，楊 寧

(1.天津紅橋西站皮膚病專(zhuān)科醫(yī)院，天津 300122;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

在中醫(yī)學(xué)中，傷寒的涵義有廣義與狹義之分已成共識(shí)。廣義傷寒指一切外感熱病的統(tǒng)稱(chēng)，狹義傷寒為外感寒邪、感而即發(fā)的病變。《簡(jiǎn)明中醫(yī)辭典》解釋傷寒除上述兩種涵義外，還指?jìng)诤牟∫颉膹V義狹義以及病因之說(shuō)均源于經(jīng)典著作。傷寒廣義之說(shuō)主要根源于《素問(wèn)·熱論》中的“今夫熱病者，皆傷寒之類(lèi)也”這句話。我們［1］曾就《素問(wèn)·熱論》傷寒的涵義進(jìn)行探討，闡明了《素問(wèn)·熱論》中“今夫熱病者，皆傷寒之類(lèi)也”這句話的本義。在這句話中“今”當(dāng)“現(xiàn)在”講，“今”是實(shí)詞，不可不譯?！胺颉庇袃煞N讀音，fū(敷)和 fú(扶)。在文言文中的fú(扶)音具有3種詞義:一是文言發(fā)語(yǔ)詞，用在句首表示將發(fā)議論;二是文言助詞，用在句尾表示感嘆;三是在句子之中做指示代詞，當(dāng)“這、那”講?！胺颉痹谶@句話中非句首、非句尾，聯(lián)系句子前后內(nèi)容，應(yīng)做“這”講。“熱病”是指以突出熱象表現(xiàn)的病證，“傷寒”的“傷”指因某種致病因素而得病，“寒”為病因六淫之一。

這里的“傷寒”是“傷于寒”之義，是指的病因。正如《素問(wèn)·熱論》中所指出的，“人之傷于寒也，則為病熱”?！邦?lèi)”是“種類(lèi)”之義，許多相似事物的綜合稱(chēng)“類(lèi)”。這句話連貫起來(lái)語(yǔ)譯為“現(xiàn)在這里患熱病的人患的都是傷于寒這一類(lèi)的病”，其中并不含有“(一般的)所謂熱病都屬于傷于寒一類(lèi)”之義。這樣誤譯是把在句子之中做指示代詞的“夫”誤做句首的文言發(fā)語(yǔ)詞用所致。這樣誤譯不僅失去了句首“今”這個(gè)實(shí)詞的意義，也失去了“夫”在句子之中做指示代詞的意義，因而導(dǎo)致對(duì)整句話的誤解，帶之而來(lái)的是使中醫(yī)學(xué)中重要的傷寒理論發(fā)生錯(cuò)誤。不僅“今夫熱病者，皆傷寒之類(lèi)也”這句話不含有傷寒廣義的涵義，《素問(wèn)·熱論》篇末的“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑”這句話也進(jìn)一步表明了不含有廣義涵義。凡是病屬于傷于寒之類(lèi)而成為溫病的，在夏至日之前所患的病證叫做溫病，在夏至日以后所患的病證叫做暑病。這句話既提示我們傷寒之類(lèi)病的發(fā)病率很可能在夏至日前后有一定的季節(jié)性升高，同時(shí)又指出傷寒是隨季節(jié)變化而表現(xiàn)為不同病證類(lèi)型的疾病?！端貑?wèn)·熱論》中所說(shuō)的“熱病、病溫、病暑”都因傷于寒所致，都屬于傷于寒之類(lèi)病，這是《素問(wèn)·熱論》依據(jù)傷寒之類(lèi)病的證候特點(diǎn)以及季節(jié)發(fā)病特點(diǎn)所做的不同分類(lèi)。

2 《難經(jīng)·五十八難》論傷寒

以往中醫(yī)學(xué)不僅認(rèn)為《素問(wèn)·熱論》中的“今夫熱病者，皆傷寒之類(lèi)也”這句話具有廣義的涵義，還認(rèn)為《難經(jīng)·五十八難》中“傷寒有五”的“傷寒”也具有廣義的涵義?！峨y經(jīng)·五十八難》曰:“傷寒有幾?其脈有變不?然:傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病，其所苦各不同?！奔热弧端貑?wèn)·熱論》中的傷寒并不存在廣義涵義，傷寒屬于傷于寒之類(lèi)病之名，那么《難經(jīng)》的“傷寒有五”的“傷寒”也不存在廣義之說(shuō)。“傷寒有五”的“傷寒”是“傷于寒”之義，是指的病因，而在同一病因下的5種不同表現(xiàn)應(yīng)為5種不同類(lèi)型的病證?！皞形濉笔恰峨y經(jīng)》對(duì)傷寒之類(lèi)病的分類(lèi)方法。以下將對(duì)“傷寒有五”中5種不同的病證進(jìn)行分析。

2.1 有中風(fēng)

“有中風(fēng)”中的“風(fēng)”既指病因又指病證?！爸小庇小爸袀钡囊馑?，“中風(fēng)”即“傷風(fēng)”?！爸酗L(fēng)”有內(nèi)外之分，“外風(fēng)”即外感風(fēng)邪的病證。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)邪為外感發(fā)病的一種極為重要的致病因素。風(fēng)邪外襲多自皮毛而入，從而產(chǎn)生外風(fēng)病證?！端貑?wèn)·風(fēng)論》說(shuō):“風(fēng)者百病之長(zhǎng)也，至其變化，乃為他病也。”在外感六淫邪氣中，其他病邪多依附于風(fēng)而侵犯人體。古人認(rèn)為，在傷寒之類(lèi)病中，有傷于風(fēng)寒而引起的病證?！端貑?wèn)·骨空論》說(shuō):“風(fēng)者百病之始也……風(fēng)從外入，令人振寒，汗出頭痛，身重惡寒。”后來(lái)的《傷寒論》一書(shū)對(duì)傷寒之類(lèi)的“中風(fēng)”做了最精辟的論述，它的脈證是“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，惡風(fēng)寒，發(fā)熱，汗出，脈浮緩”。

2.2 有傷寒

“有傷寒”的“寒”雖指病因，又指病證，但是在“傷寒有五”之中的“傷寒”則專(zhuān)指病證?！端貑?wèn)·痹論》說(shuō):“痛者，寒氣多也，有寒故痛也?！薄端貑?wèn)·舉痛論》專(zhuān)講因寒致痛的表現(xiàn)。傷寒之類(lèi)病一個(gè)共同和突出的特點(diǎn)就是“疼痛”，有身體不同部位，不同程度的“疼痛”。例如，《素問(wèn)·熱論》在論傷寒熱病的諸多證侯中，兼見(jiàn)“頭項(xiàng)痛”、“目疼”、“胸脅痛”的證候。而在傷寒之類(lèi)病中的傷寒則“疼痛”范圍大，由表及里，從上至下，幾乎全身各處皆“疼痛”，且“疼痛”程度深重。后來(lái)的《傷寒論》一書(shū)把傷寒“疼痛”部位、“疼痛”程度做了十分具體細(xì)致入微的論述。如在《傷寒論》書(shū)中第(35)條條文的麻黃湯證有“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛”，傷寒進(jìn)一步向深重發(fā)展，在諸多證候中，則可兼見(jiàn)“頭卓然而痛(113條)”，“咽中痛(313條)”，“心中結(jié)痛(80條)”，“胸中痛(127 條)”，“心下滿而硬痛(154條)”，“脅下痛(151條)”，“腹中急痛(102條)”，“小便已陰疼(90條)”，“支節(jié)煩疼(151條)”，“身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)(179條)”，“骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇(180條)”，“從心下至少腹硬滿而痛不可近(141條)”，“四肢沉重疼痛(316條)”，“身痛不休(386條)”等全身不同部位、不同程度“疼痛”的證候。雖然在當(dāng)今的多種流行性傳染性疾病中，當(dāng)發(fā)熱時(shí)可伴有“頭痛、全身肌肉酸痛或關(guān)節(jié)痛”的癥狀，但在古代的傷寒其“疼痛”程度深重、范圍廣、疼痛時(shí)間長(zhǎng)，傷寒這種周身不同部位突出的“疼痛”特點(diǎn)，將是揭示傷寒本質(zhì)的一個(gè)重要線索。

2.3 有濕溫

《難經(jīng)·五十八難》中的“傷寒有五”中有“濕溫”，《素問(wèn)·熱論》中有“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑”，《金匱要略》中有“中暍”。三部經(jīng)典著作雖然病名各異，但“濕溫”、“病暑”、“中暍”皆屬于長(zhǎng)夏季節(jié)的傷寒之類(lèi)病，只是各部經(jīng)典著作作者的生活年代、地區(qū)、方言等不一而對(duì)傷寒之類(lèi)病的不同命名而已。這表明，古代叫做傷寒的病很可能在長(zhǎng)夏季節(jié)有一個(gè)發(fā)病高峰，這將是從季節(jié)發(fā)病特點(diǎn)揭示傷寒本質(zhì)的重要線索。分析傷寒“濕溫”的證候，“濕溫”與“病暑”、“中暍”的證候應(yīng)是一致的。《金匱要略》論述的“中暍”有“太陽(yáng)中暍，發(fā)熱惡寒，身重而疼痛”，“太陽(yáng)中暍，身熱疼重”的傷寒之類(lèi)病必有的“惡寒、體痛”的特點(diǎn)，這既表明了“中暍”屬“傷寒之類(lèi)病”，這也從具體證候上間接印證了“傷寒有五”中的“濕溫”并非是多種外感病之一，而是屬于傷于寒之類(lèi)病之一的長(zhǎng)夏季節(jié)的傷寒病證。

2.4 有熱病

《素問(wèn)·熱論》專(zhuān)講傷寒“熱病”的證治?！端貑?wèn)·刺熱》、《評(píng)熱病論》中所講的“熱病”也與傷寒密切相關(guān)?！端貑?wèn)·水熱穴論》指出:“人傷于寒而傳為熱，何也?岐伯曰:夫寒盛則生熱也?！睆摹秲?nèi)經(jīng)》的有關(guān)論述我們可以看出，這些篇章中所說(shuō)的“熱病”皆因傷于寒所致，是傷寒之類(lèi)中以突出“熱象”表現(xiàn)的病證。這里的“熱病”非熱邪所致，而是由于傷于寒而寒盛發(fā)展而來(lái)，“熱病”只是傷寒之類(lèi)病的病證特點(diǎn)。

2.5 有溫病

《素問(wèn)·生氣通天論》和《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中都指出:“冬傷于寒，春必溫病?！薄端貑?wèn)·熱論》指出:“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑?！睆慕?jīng)典著作中有關(guān)論述我們可以看出，這些篇章中所說(shuō)的“溫病”、“病溫”都是屬于傷于寒所致的“溫病”。這些篇章中所說(shuō)的“溫病”，既不是感受的溫邪，也不代表其“熱象”比“熱病”輕，而是屬于傷于寒之類(lèi)病夏至日以前病證的命名。從《素問(wèn)》“冬傷于寒，春必溫病”的論述我們看出，古代叫做傷寒的病很可能在冬春之際也是發(fā)病高峰。在傷寒之類(lèi)病中既有長(zhǎng)夏季節(jié)的發(fā)病高峰，又有冬春發(fā)病高峰，這從季節(jié)發(fā)病特點(diǎn)上提示我們，古代的“傷寒”很有可能包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)兩種病。傷寒這類(lèi)病季節(jié)發(fā)病特點(diǎn)將是揭示傷寒與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所屬病種關(guān)系的重要線索。

2.6 寒熱之病

《素問(wèn)·風(fēng)論》開(kāi)篇即說(shuō):“風(fēng)之傷人也，或?yàn)楹疅?。”還說(shuō):“風(fēng)寒客于脈而不去，名曰癘風(fēng)，或名曰寒熱。”古人認(rèn)為，寒熱與風(fēng)寒密切相關(guān)。在《難經(jīng)·五十八難》中有傷寒的“寒熱之病”。文中說(shuō):“寒熱之病，候之如何也?然:皮寒熱者，皮不可近席，毛發(fā)焦，鼻槀，不得汗;肌寒熱者，皮膚痛，唇舌槀，無(wú)汗;骨寒熱者，病無(wú)所安，汗注不休，齒本槀痛?！痹凇昂疅嶂　币幌盗凶C候中，有“皮膚痛”、“齒本槀痛”傷寒之類(lèi)病“疼痛”的特點(diǎn)，這是在一般急性外感病中同時(shí)鮮見(jiàn)的證候。這種傷寒之類(lèi)病特有的“疼痛”部位的特點(diǎn)，將成為揭示傷寒與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所屬病種關(guān)系的重要依據(jù)。在《難經(jīng)·五十八難》中提出的“傷寒有五”中沒(méi)有并列列入“寒熱之病。”由于寒熱與風(fēng)寒密切相關(guān)，“寒熱之病”可分屬于“傷寒有五”中的“中風(fēng)”或“傷寒”的病證中?！峨y經(jīng)·五十八難》中“寒熱之病”的論述也從不同角度反映出傷寒之類(lèi)病病證的復(fù)雜多樣性。

3 討論

3.1 傷寒之類(lèi)病的命名方法

中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病有獨(dú)特的命名方法。有的一個(gè)病名包含著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的多種性質(zhì)的疾病，而有的同一性質(zhì)的疾病，因其所患季節(jié)、部位、階段、形態(tài)等不同而采納幾個(gè)病名，古代對(duì)傷寒的命名莫不如此，這就給我們學(xué)習(xí)帶來(lái)一定困難。盡管各部經(jīng)典著作對(duì)傷寒之類(lèi)病有著不同分類(lèi)方法及命名，但是這些病證之名都是從不同角度反映著傷寒之類(lèi)病復(fù)雜多樣的特點(diǎn)。經(jīng)典著作大致是從以下特點(diǎn)對(duì)傷寒之類(lèi)病加以命名的:①以病因加病證特點(diǎn)命名:傷寒、中風(fēng);②以發(fā)病季節(jié)特點(diǎn)命名:傷寒、溫病、病溫、病暑、濕溫、中暍;③以病證寒熱現(xiàn)象命名:傷寒、熱病、寒熱之病;④以經(jīng)脈臟腑命名:太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、少陽(yáng)病、太陰病、少陰病、厥陰病;⑤以胃腸的病勢(shì)特點(diǎn)命名:霍亂?。?］;⑥以傳染性命名:陰陽(yáng)易病［3］;⑦以病因命名:勞復(fù)病。

《難經(jīng)·五十八難》是從病因、病證、寒熱現(xiàn)象、發(fā)病季節(jié)等特點(diǎn)對(duì)傷寒之類(lèi)病加以命名的。

3.2 傷寒的脈象

脈診是中醫(yī)學(xué)診斷疾病一重要方法?！鹅`樞·邪氣藏府病形》說(shuō)“按其脈，知其病。”《難經(jīng)·五十八難》指出了傷寒之類(lèi)5種不同病證的脈象特點(diǎn)，意在做鑒別診斷。傷寒之類(lèi)病的多種脈象特點(diǎn)進(jìn)一步表明，傷寒是具有復(fù)雜多樣病證類(lèi)型的疾病。

3.3 傷寒的自限性

傷寒之類(lèi)病復(fù)雜多樣性的表現(xiàn)之一就是有自限性，即受病人免疫力以及感邪輕重的影響，有的傷寒病人不經(jīng)治療在一定時(shí)間內(nèi)可以自愈?！秱摗芬粫?shū)對(duì)此有系統(tǒng)論述，書(shū)中有多條條文所闡述的是傷寒的自限性。如第8條:“太陽(yáng)病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。”第47條:“太陽(yáng)病，脈浮緊，發(fā)熱，身無(wú)汗，自衄者愈?！钡?50條:“婦人傷寒……熱入血室，無(wú)犯胃氣及上二焦，必自愈?！钡?87條:“少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩，下利必自愈?！钡?36條:“傷寒病，厥五日，熱亦五日。設(shè)六日，當(dāng)復(fù)厥，不厥者自愈。厥終不過(guò)五日，以熱五日，故知自愈。”

《難經(jīng)·五十八難》曰:“傷寒有汗出而愈，下之而死者;有汗出而死，下之而愈者，何也?然:陽(yáng)虛陰盛，汗出而愈，下之即死;陽(yáng)盛陰虛，汗出而死，下之而愈。”這其中所說(shuō)的有汗、下治法而愈者，很可能包括相當(dāng)一部分無(wú)需治療而靠當(dāng)時(shí)人群普遍具有的免疫力而能“自愈”的病人;而其中所說(shuō)的有汗、下治法而死者，則原因復(fù)雜，這有幾種可能:一是傷寒之邪毒力有強(qiáng)弱程度的不同，在當(dāng)時(shí)人群中普遍沒(méi)有對(duì)傷寒強(qiáng)大邪毒的免疫力?！端貑?wèn)·熱論》中:“人之傷于寒也，則為熱病，熱雖甚不死;其兩感于寒而病者，必不免于死”所闡述的就是這種現(xiàn)象;二是汗、下治療方法不當(dāng);三是由于微生物學(xué)近代才創(chuàng)立，19世紀(jì)末巴士德和柯霍首次證明有些動(dòng)物和人類(lèi)的疾病是由微生物引起的。在《難經(jīng)》成書(shū)年代，受當(dāng)時(shí)科學(xué)發(fā)展水平所限，尚不能發(fā)現(xiàn)微生物，因而也無(wú)法知曉引發(fā)傷寒根本病因的病原體。當(dāng)人體感染傷寒后，在機(jī)體免疫力低下且病原體毒力強(qiáng)大時(shí)，藥力不及難免造成死亡。

通過(guò)以上分析看出，經(jīng)典著作論述的傷寒并無(wú)廣義狹義之分。傷寒是指?jìng)诤牟∫蛞约霸趥诤徊∫蛳露喾N不同類(lèi)型病證而言。各部經(jīng)典著作對(duì)傷寒之類(lèi)病有著不同的分類(lèi)方法及命名?！峨y經(jīng)·五十八難》對(duì)傷寒之類(lèi)病的命名、脈象、證候、治法的論述都表明傷寒屬于傷于寒之類(lèi)病。明了《難經(jīng)·五十八難》傷寒的涵義及其復(fù)雜多樣的特點(diǎn)，將有利于早日揭示傷寒的實(shí)質(zhì)。

［1］吳崇典，楊 寧.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)熱論篇傷寒涵義探討［J］.中醫(yī)研究，2005，18(11):9-11.

［2］吳葆瑩，吳崇旭，吳崇典.傷寒論辨霍亂病脈證并治淺析［J］.國(guó)際中醫(yī)中藥雜志，2010，32(2):119.

［3］吳崇典，陳增瑞，許振義，等.傷寒陰陽(yáng)易病與性?。跩］.中華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2008，9(10):52.