慢性肝病化瘀八法及其遣方用藥

陳 超

（江蘇省蘇州市木瀆人民醫(yī)院，蘇州 215000）

慢性肝病系指以現(xiàn)代解剖形態(tài)學為基礎的肝臟官器的慢性疾病，包括慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化、脂肪肝、原發(fā)性肝癌等一系列肝臟疾?。?］，與中醫(yī)的脅痛、黃疸、“積證”、痰飲（濁）、“氣滿”、“肝癖”、濕阻、癥瘕、鼓脹等病證相類似。筆者選擇活血化瘀法為主治療慢性肝病有血瘀證者并歸納出8種治法［2］。為進一步闡述活血化瘀法在慢性肝病中的應用要點及其技巧，現(xiàn)再述于下。

1 行氣化瘀法

行氣化瘀法治療慢性肝病血瘀證的體會是：第一，適用于血瘀證的早期階段，病理特征為血行不暢。病位不僅僅在血分，同時兼在氣分；第二，有氣滯兼證或肝郁表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)除脅痛較為固定，刺痛為主外，尚可兼脅痛、胸悶喜太息、噯氣不暢、抑郁、情緒波動時癥狀加重，舌診見舌暗紅或淡紫、舌下靜脈暗紅或輕度曲張等血瘀之象，但脈診為肝郁、氣滯之弦脈；第三，在慢性肝病中主要為慢性肝炎無明顯黃疸，肝纖維化、早期肝硬化肝功能代償期無嚴重并發(fā)癥者。

方劑首選柴胡疏肝散合丹參飲、失笑散：方以柴胡疏、香附疏肝為主藥，取《血證論》之“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢”；白芍柔肝以養(yǎng)肝體，枳殼、川芎、檀香行氣以助肝用，丹參和血活血，蒲黃、五靈脂活血化瘀，共為輔佐藥，甘草調和諸藥以為使。次選逍遙散合丹參飲：方以柴胡疏肝、木郁達之為主藥；當歸合白芍養(yǎng)肝柔肝、合丹參活血化瘀，白術、茯苓健脾和中，檀香行氣助運共為輔佐，甘草調和諸藥以為使。兩方均為以疏肝理氣入手，輔以活血和血而達到化瘀之旨?！镀諠健吩唬骸叭酥簧?，不離乎氣血，凡病經多日，治療不愈，須當為之活血?！甭愿尾∫蚱洳〕虥Q定了活血化瘀治療的廣泛性和必要性。筆者應用的體會是：柴胡疏肝散合丹參飲、失笑散主以治實，逍遙散合丹參飲兼以治虛；前者重在疏肝，后者亦重健脾；兩方可在肝郁（氣滯）血瘀的不同階段使用，一般初起用前方，繼之選后方。

2 益氣化瘀法

益氣化瘀法治療慢性肝病血瘀證的體會是：第一，適用于氣虛血瘀證、血瘀輕癥、血瘀證且體質屬氣虛質者。病位不僅僅在肝，而且兼在脾、腎；第二，臨床特點為脅痛隱隱、刺痛不移，短氣乏力，不耐疲勞，食欲減退，舌質黯淡有齒痕，或有紫氣/舌下靜脈暗紅、曲張、瘀斑、脈虛澀；第三，在慢性肝病中主要為慢性肝炎輕度或中度、早期肝硬化肝功能代償期、中度以上脂肪肝等且體質較差者。

方劑首選四君子湯合丹參飲、失笑散：方以人參補氣為主藥；白術健脾益氣，茯苓化濕運脾，檀香行氣助運，丹參和血活血，蒲黃、五靈脂活血化瘀，共為輔佐藥；甘草調和諸藥以為使。次選保元湯合丹參飲、失笑散：方以人參、黃芪補氣為主藥，肉桂溫陽以生氣，檀香行氣助運，丹參和血活血，蒲黃、五靈脂活血化瘀，共為輔佐藥，甘草調和諸藥以為使。亦可選補陽還五湯加味：黃芪補氣，用量宜大以其可行經氣，為主藥；川芎行血中之氣，赤芍、桃仁、紅花活血化瘀，共為輔佐，地龍咸寒，善走血分亦通絡以為使。

保元湯為四君子湯去健脾化濕之白術、茯苓加益氣溫陽之黃芪、肉桂，可用于氣虛較久、治療效果不佳或兼見陽虛見證者；若氣虛進一步發(fā)展轉化為陽虛血瘀者，可加菟絲子、仙靈脾、鹿角膠以成“右歸”之勢。補陽還五湯為補氣化瘀之劑，原為治療氣虛血瘀、阻滯經絡之半身不遂，根據(jù)“異病同治”理論，異病而病機相同者可用同一種治法乃至同一首方劑。筆者以補陽還五湯加味治療慢性肝病、病機屬于氣虛血瘀者，每獲良效。一般于方中加人參、白術以益氣健脾，白芍、枸杞子以柔肝養(yǎng)體，茵陳、佛手以疏肝解郁。

3 養(yǎng)血化瘀法

養(yǎng)血化瘀法治療慢性肝病血瘀證的體會是：第一，適用于血虛血瘀證、慢性肝病失血后的治療、血瘀證且體質較差者。病位不僅僅在肝，而且兼在脾，可進展至腎（陰虛血瘀）；第二、臨床特點為脅痛隱隱、刺痛不移，面色不華，甚則晦黯，爪甲不榮，精神倦怠，齒衄肌衄（血色黯淡不鮮），女性經少經閉，舌質黯淡有紫氣、舌下靜脈暗紅或變細、脈細澀；第四、在慢性肝病中主要為慢性肝炎輕度或中度、肝硬化肝功能代償期、輕度失代償，上消化道出血穩(wěn)定后等。

方劑首選黑歸脾湯合失笑散：當歸、熟地滋養(yǎng)營血為主藥，黃芪（重用）、人參益氣以生血，茯苓、木香健脾助運，酸棗仁、龍眼肉柔肝養(yǎng)體，失笑散活血化瘀，共為輔佐；生姜、大棗調和營衛(wèi)，遠志安神解郁，共為使。次選加減一貫煎合桃紅四物湯加減：當歸、熟地滋養(yǎng)營血為主藥，沙參、麥冬滋陰，枸杞、白芍柔肝，桃仁、紅花化瘀，川芎行血；以佛手易川楝子以理氣疏肝，共為佐使。

養(yǎng)血化瘀法中補氣之機：用人參、黃芪以補氣，因補氣可以生血，且重用黃芪并與當歸而成當歸補血湯；同時，氣血旺盛則肝體得養(yǎng)、血行得暢，故養(yǎng)血常為活血的基礎用藥；再者，養(yǎng)血之品多質厚而滋膩，有礙脾運，易遏氣機，補氣有利于氣機之發(fā)動。肝藏血，其體屬陰，肝血虛進一步發(fā)展必然導致肝陰受損；慢性肝病血虛、血瘀證如失治、誤治，極易發(fā)展為陰虛血瘀。一貫煎為養(yǎng)血柔肝、滋陰清郁的代表方劑，合桃紅四物湯則可廣泛應用于陰血虧虛之血瘀證，然肝病慎用甚至禁用川楝子，因其久服傷肝。如一貫煎用之不效，當以地黃湯輩。滋陰之巧乃為養(yǎng)腎，因腎藏精、主水是為元陰之本，治腎即為治本，滋水所以涵木。

4 涼血化瘀法

涼血化瘀法治療慢性肝病血瘀證的體會是：第一，適用于血瘀證的急、重癥，此為病勢由實轉虛、由實轉脫的關鍵階段。病位在血分、肝臟和心、腦、三焦等；第二，主要見證以出血（血色鮮紅/紫紅色鮮）、黃疸（黃色較鮮明）、發(fā)熱、神志改變、舌紫或紫絳、有瘀斑、舌下靜脈紫暗或曲張或小絡脈形成，脈見洪大、虛數(shù)之象。第三，在慢性肝病中主要為慢性肝炎黃疸較深、自身免疫性肝炎、肝內膽汁郁結癥、肝硬化肝功能失代償期合并消化道出血、慢性肝病內毒素血證、慢性（慢加急）重型肝炎等。

方劑首選犀角地黃湯合四生丸、“溫病三寶”（選用）：方中犀角涼血清心，以制火（毒）之源，溫病三寶“涼開”醒腦，共為主藥；赤芍、丹皮涼血散血，生地涼血養(yǎng)血，生側柏、生艾葉涼血化濕、止血且不留瘀，生荷葉升清寧血共為輔佐。次選清營湯：方中犀角涼血清心，以制火（毒）之源為主要，地黃、玄參涼血，丹皮散血，金銀花、連翹清熱，黃連解毒共為輔佐，竹葉清透為使。犀角地黃湯和清營湯在溫病學中的使用有血分、營分之殊，前方涼血散血，后方清營涼血（透熱轉氣），在慢性肝病中均可用于危急重癥。慢性肝炎重癥化的主要特征是濕熱壅盛、熱毒化火夾瘀，深入營血、內陷心肝、充斥三焦，多臟受累等。還如朱丹溪所說：“血受濕熱，久必凝濁?！睕鲅鍪强偟闹畏ǎ€須根據(jù)病情、病勢等情況具體應用。筆者以為守法較之守方更為重要：一為清熱解毒，通過清解，務使熱毒分離而不再膠結肆虐；二為清降心火，此據(jù)五行取象和生克制化之理而使火不傷心、心不動火；三為芳化泄?jié)幔篂榛鉂穸荆?］之常法，可不拘于具體方劑而更強調臨證活用：苦寒、甘寒、苦燥、辛散之品（藥物）為其常用，但苦寒、甘寒須佐辛散，防“血得寒則凝”而使散血尤難，所謂“凡用清涼，須防冰伏”；苦燥、辛散須佐甘潤，慎防傷陰動血而使血流搏結，所謂“凡用苦辛，當防燥動”；瘀毒/疫毒入營，當急投犀角（水牛角代）、地黃，涼開之“三寶”（選用），先以解毒救急，力求“得神者昌”，但當以涼血散血為基礎。若前者為標，后者則為本也。

5 通絡軟堅法

通絡軟堅化瘀法治療慢性肝病血瘀證的體會是：一是適用于血瘀證的中晚期階段，病程病理特征為肝絡阻滯，病位在血分、肝絡；二是有血瘀和肝絡阻滯的表現(xiàn)，臨床癥見脅痛而不移、癥瘕、黃疸、肌膚甲錯或兼腹水、癌腫、舌紫、舌下靜脈曲張、脈澀等；三是在慢性肝病中主要用于慢性肝炎、重度脂肪肝及其所導致的重度肝纖維化、肝硬化、肝脾腫大、肝內膽汁瘀積癥者。

方劑首選鱉甲煎丸，方中重用鱉甲軟堅散結，入肝絡而搜邪，又能咸寒滋陰；灶下灰土消瘀祛積；清酒活血通經，三者共制成煎，混為一體，共為主藥；赤硝破堅散結，大黃攻堅祛瘀，蟲、蜣螂、鼠婦、蜂窠破瘀搜絡，紫葳、桃仁、丹皮破血逐瘀，厚樸、柴胡調暢氣機，所謂“氣散則血散，自不至于結聚矣”，瞿麥、石葦利水祛濕；半夏、烏扇、葶藶子祛痰散結；柴胡、黃芩清熱疏肝；干姜、桂枝溫經通脈，暢氣機而除痰濕；人參、阿膠、白芍補氣養(yǎng)血，養(yǎng)肝體并使攻邪而不傷正，共為輔佐藥；柴胡歸肝經兼以為使。次選大黃蟲丸；方中大黃逐瘀攻下、蟲善通干血，共為主藥；桃仁、干漆活血、化瘀，蠐螬、水蛭、虻蟲通絡、攻逐，黃芩配大黃以清化瘀熱，杏仁合桃仁以降氣潤燥，生地、芍藥養(yǎng)血柔肝，共為輔佐藥，甘草調和諸藥為使。

上述兩方是為“大方”，特點有三：一是主要藥物峻猛性烈，多為“毒藥”；二是使用辛味（通絡）、蟲類（搜絡）等藥是為絡治；三是應用丸劑而使峻藥緩行是劑型特點。方為張仲景所創(chuàng)，葉天士“初為氣結在經，久則血傷入絡”等絡病理論和蟲蟻通絡法的具體應用均受其影響。不同之處在于前方味咸，咸能軟堅，后方味甘，甘緩補中；前者專注于攻逐，后者注重于補益；前者以治標實為主，后者屬于標本兼治；前者可兼治鼓脹、黃疸、腹水，后者兼見正虛，病證更加慢性化?，F(xiàn)代抗纖維化藥理研究表明，二方均有降低 PC-Ⅲ、HA、LN、Ⅳ-C，對肝臟纖維增生具有抑制作用，并通過抑制 TN-a的表達，阻斷或減弱其生物學效應，誘導HSC凋亡，從而調節(jié) ECM的生成和降解，是治療慢性肝病的理想藥劑。

6 祛痰化瘀法

祛痰化瘀法治療慢性肝病血瘀證的體會是：第一，適用于痰瘀互結或相兼、血瘀證而痰濕質者。病位主要在血分、肝臟、陰絡，可兼在經氣；第二，同時有瘀血、痰飲的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)較為復雜，除脅痛較為固定、刺痛為主外，尚可兼頭痛、眩暈、肥胖或極度消瘦、胸悶、男性乳房腫大（女性閉經），舌診見舌質暗紅或淡紫、胖大、舌下靜脈暗紅或輕度曲張等血瘀之象，脈診弦脈滑、沉弦；第三，在慢性肝病中主要為慢性肝炎中度或重度、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝重度，各種原因所致肝硬化（肝功能代償期或失代償者）。

痰瘀同病可細分為血瘀偏重、痰濕偏重、痰瘀交阻、虛實夾雜（痰瘀兼氣虛）4種情況。溫經湯之所以用半夏，蘇子降氣湯之所以用當歸，都是“痰瘀同治”，前方治血瘀兼以化痰，后方祛痰兼以活血。痰瘀交阻者則當選膈下逐瘀湯合二陳湯：方中五靈脂活血散瘀、半夏化痰燥濕，共為主藥；當歸補血活血，桃仁、紅花、赤芍、川芎活血祛瘀，烏藥、元胡、香附、枳殼行氣，陳皮、茯苓化痰，共為輔佐藥，甘草調和諸藥為使。虛實夾雜者當選健脾益氣之參苓白術散合失笑散：方以人參、甘草補氣為主藥，白術、山藥、蓮子健脾益氣，茯苓、扁豆化濕運脾，砂仁、白豆蔻、陳皮、行氣助運，蒲黃、五靈脂活血化瘀，共為輔佐藥。

“痰血同治”基于“痰瘀（血）同源”，如能深刻體悟慢性病與痰、瘀的內在聯(lián)系，可以突破有無“痰”、“瘀”的表象。如病程很長、遷延不愈且病情復雜者，亦可據(jù)“久病必瘀”、“怪病多痰”而考慮到痰、瘀存在之可能，或曰對于大部分慢性肝病患者來說，痰瘀互結也許是一個共同的基本病機。治痰瘀互結，活血可以化痰。如唐容川云：“須知痰水之壅，由瘀血使然，但祛瘀血，則痰水自行?！被悼梢韵?，如關幼波所指出的：“活血必治痰，痰化血易行”；亦有只是從脾論治而正津液（痰）、血（瘀）之源者。用藥“當以溫藥和之”以治痰，“血得熱則行”以治瘀，臨床根據(jù)痰、瘀的動因、先后、輕重、緩急規(guī)范、靈活運用，然二法均以行氣溫通為基礎。

7 攻下化瘀法

通下瀉濁法與活血化瘀法聯(lián)合使用謂攻下化瘀法，主要用于治療慢性肝病血瘀證的體會是：第一，適用于血瘀證的標實階段，病位主要在中下二焦；第二，證見脅痛、黃疸、癥積、鼓脹、小便量少、大便偏干或秘結、神識昏糊或狂擾不安、舌淡紫、舌下靜脈暗紅和曲張、脈弦實等；第三，在慢性肝病中主要為慢性肝炎急性發(fā)作（黃疸型），肝內膽汁瘀積癥，慢性重型肝炎、肝硬化肝功能失代償期合并肝性腦病、腹水早期階段者。

方劑首選茵陳蒿湯合桃仁承氣湯：大黃攻下瘀積瀉熱，桃仁破血消瘀，共為主藥；芒硝軟堅通下，芒硝軟堅散結、瀉熱通便，助大黃以瀉熱，桂枝通行血脈助桃仁以消瘀，茵陳、山梔清熱疏肝，共為輔佐，甘草調和諸藥。次選茵陳蒿湯合抵擋湯：大黃攻下瘀積瀉熱消瘀，桃仁破血消瘀，二藥合用直達病所，瘀熱并治，共為主藥；水蛭、蟲通絡軟堅，茵陳化濕疏肝，山梔清熱除郁，共為輔佐。

二方均可用于慢性肝病的某一階段，尤其是急性發(fā)作、危重階段有腑氣不痛、病理產物停留于內的表現(xiàn)，前方重在通下，后方重在祛瘀。《素問·六微旨大論》指出：“出入廢，則神機化滅?！奔庇谩跋隆狈ㄊ帨炷c腑，通達氣機以救其標，活血化瘀、調理血分以治其本，兩法同用，可以泄熱、退黃、醒腦、止血、逐水。

8 理水化瘀法

理水化瘀法治療慢性肝病血瘀證的體會是：第一，血瘀證的晚期階段，病理特征為水停血瘀。病位肝、脾、腎、三焦；第二，有血瘀證和陰水的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)見不同程度的腹脹（多表現(xiàn)為大腹撐脹）、腹壁靜脈顯露、曲張，甚至陰部水腫，四肢消瘦或伴下肢水腫，小便量少，納差便溏，舌淡紫、舌下靜脈暗紅和曲張，脈弦滑等；第三，在慢性肝病中主要用于中、晚期肝硬化肝功能失代償、肝腎綜合征者。

理水之法須據(jù)病情之輕重緩急：輕者淡滲從前陰、走常道而利，可首選茵陳五苓散合丹參飲：茵陳春生以應發(fā)氣之生發(fā)，桂枝溫經以助腎水之氣化，共為主藥；丹參活血化瘀，白術健脾、豬茯苓、砂仁利濕以治中州，澤瀉利水以治下焦，共為輔佐，白檀香行氣以為使。次選實脾飲子合失笑散：方附子、干姜、白術溫補脾腎，扶陽抑陰（水）為主藥，茯苓、白術健脾滲濕，厚樸、木香、大腹皮、草果行氣化水，木瓜醒脾化濕，共為輔佐，甘草、生姜、大棗調和諸藥以為使；重者攻逐從后陰、走通道而泄：舟車丸合失笑散（逐水、攻下、化瘀法聯(lián)用）；緩者健脾補腎圖其本（參苓白術散、腎氣丸），急者斬關奪隘（舟車、十棗輩）救其標；然氣行則水行、氣化則水出，須隨證施法!化瘀之法或以行氣通絡為先，或以益氣補虛為本，總以活血祛瘀為要。

［1］張順才，石碧堅，王偉岸主編.慢性肝病［M］.北京：科學技術文獻出版社，2005：1-9.

［2］陳 超.慢性肝病從血論治及其化瘀八法［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（6）：1025-1027.

［3］陳 超.黃疸型肝炎從濕、從毒辨治述要［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2010，9（9）：752.