中醫(yī)四診信息和證候量表研制中的關(guān)鍵問題

陳家旭100029

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 )

中醫(yī)四診信息和證候量表研制中的關(guān)鍵問題

陳家旭100029

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 )

基于目前中醫(yī)四診信息和證候量表的研制成果，提出在其研制過程中應(yīng)注意把握的關(guān)鍵問題:確定目的是構(gòu)建中醫(yī)證候量表的前提;中醫(yī)概念操作化及理論框架是構(gòu)筑中醫(yī)證候量表的核心;對條目池內(nèi)涵準(zhǔn)確描述和分級量化是建立證候量表的基礎(chǔ);中醫(yī)四診指標(biāo)對證候診斷的權(quán)重、證候診斷是技術(shù)難點(diǎn);明確中醫(yī)量表與西醫(yī)量表的區(qū)別。實(shí)現(xiàn)病證的量化診斷，探討證候組合規(guī)律，促進(jìn)證候規(guī)范化，是引入量表所嘗試要解決的問題。

中醫(yī);量表;四診;證候

中醫(yī)通過望、聞、問、切所得的四診信息，是機(jī)體整體狀態(tài)的外在客觀表現(xiàn)，而從中醫(yī)四診信息中概括出的“證”，則是相對抽象的概念。量表作為一種測量工具，可試圖確定主觀的或是抽象概念的定量化測量的程序，其主要作用和目的在于精確測量一個較抽象或綜合性較強(qiáng)的概念［1］。由于臨床所獲得四診信息的主觀性強(qiáng)，據(jù)此衍生出“證”的抽象過程則契合了量表的概念和內(nèi)涵。

量表具有客觀、量化等特點(diǎn)，針對中醫(yī)四診信息、證候歸納過程主觀性強(qiáng)、缺乏標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)，引入量表概念，建立中醫(yī)四診信息和證候量表，藉此研究確立證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的方法，是中醫(yī)證候量化、規(guī)范化研究的主要內(nèi)容。

本世紀(jì)初，借鑒國外醫(yī)學(xué)量表理念與思路，研制中醫(yī)四診信息和病證量表的工作方興未艾。如全病域的證候辨證量表的建立、中醫(yī)脾胃病辨證量表的研制、中醫(yī)肝臟象情緒評定量表的編制、中醫(yī)體質(zhì)量表和健康、亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候量表與調(diào)查問卷研究等。本課題組亦先后建立了肝郁證宏觀辨證標(biāo)準(zhǔn)、逍遙散證臨床觀察量表、圍絕經(jīng)期綜合征中醫(yī)癥狀學(xué)量表，研制了亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候調(diào)查問卷，建立了中草藥牙膏“清熱祛火”評價量表等。

筆者體會，在中醫(yī)四診信息和證候量表研制過程中應(yīng)注意以下5個關(guān)鍵問題并供同道參考指正。

1 確定目的與形式是構(gòu)建中醫(yī)證候量表的前提

目前就中醫(yī)量表(問卷)目的與形式而言，有學(xué)者認(rèn)為有必要研究普遍適用于中醫(yī)臨床療效評價的共性量表［2］。朱文鋒教授曾提出建立適合于全病域的辨證量表［3］;也有學(xué)者指出相同的證在不同疾病狀態(tài)下的主癥表現(xiàn)不同，普適性證候量表其條目所反映的內(nèi)容缺少代表性和針對性，且篇幅過大，臨床實(shí)用性必然受限，“因此，問卷以能體現(xiàn)病證結(jié)合的特征為宜”［4］。有學(xué)者認(rèn)為，證候的結(jié)構(gòu)與中醫(yī)的生命理論相一致，即機(jī)體的生理功能出現(xiàn)障礙的本質(zhì)是以陽氣、陰血為核心的生命基本物質(zhì)的運(yùn)動形式及狀態(tài)發(fā)生了變化，這種變化可提綱挈領(lǐng)地歸納為虛實(shí)、寒熱［5］。提出可以建立“以陽氣陰血異常變化時產(chǎn)生的寒熱虛實(shí)證候?yàn)楹诵牡膯柧?，這樣可以較好地把握調(diào)查問卷的維度或領(lǐng)域，也能夠高度概括、反映中醫(yī)的證候結(jié)構(gòu)和學(xué)術(shù)特征”［6］。

如何建立符合中醫(yī)理論的問卷或量表?是建立普適性量表、以病統(tǒng)證的量表還是以證統(tǒng)病的量表?從生命狀態(tài)而言，應(yīng)先區(qū)分機(jī)體的健康、亞健康與疾病狀態(tài)，再具體分別亞健康的中醫(yī)證候，以及病證結(jié)合下的中醫(yī)問卷與量表，而后構(gòu)建可操作化概念和理論框架模型，發(fā)展測量指標(biāo)。

2 中醫(yī)概念操作化及理論框架是構(gòu)筑中醫(yī)證候量表的核心

量表所涉及的概念操作化，就是將抽象的概念轉(zhuǎn)化為可觀察的具體指標(biāo)的過程。一般而言，概念操作化過程主要包括概念界定以及相關(guān)測量指標(biāo)的發(fā)展等兩方面［7］，量表框架及模型必須符合中醫(yī)理論與思維，才能確證量表的中醫(yī)特色和內(nèi)容范圍的適用性。

本課題組在研制“亞健康狀態(tài)中醫(yī)證候調(diào)查問卷”過程中，根據(jù)亞健康、亞健康中醫(yī)證候的概念，參照現(xiàn)有亞健康評定量表、國際公認(rèn)的健康量表和生存質(zhì)量量表，提出理論框架，結(jié)合專家問卷調(diào)查及受試者訪談，初步歸納出量表的維度和構(gòu)建條目。劉保延教授等研制的《亞健康狀態(tài)中醫(yī)基本證候特征調(diào)查問卷》是以亞健康狀態(tài)及其中醫(yī)基本證候特征為主題的測量量表，因而所涉及的概念主體為“亞健康”和“中醫(yī)證候”，在概念的界定中分別對其進(jìn)行研究，并在其基礎(chǔ)上發(fā)展相關(guān)測量指標(biāo)［7］。劉鳳斌等［8］通過對中醫(yī)學(xué)理論健康概念內(nèi)涵的分析，認(rèn)為中醫(yī)的健康狀態(tài)是“平人”、“陰平陽秘，精神乃治”、“正氣存內(nèi)，邪不可干”。在實(shí)踐中醫(yī)生主要從精力、疼痛、大便、小便、睡眠、情緒、飲食、體質(zhì)等8個方面來考察健康狀況，據(jù)此構(gòu)建可操作化的中醫(yī)健康狀況量表的理論結(jié)構(gòu)模型并發(fā)展和研制量表。

3 對條目池內(nèi)涵準(zhǔn)確描述和分級量化是建立證候量表的基礎(chǔ)

四診信息(癥狀、體征)是中醫(yī)辨證的主要依據(jù)，癥狀和體征的規(guī)范是實(shí)現(xiàn)證候量化及診斷，建立證候量表的基礎(chǔ)，也是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)病證規(guī)范化研究的關(guān)鍵。目前關(guān)于中醫(yī)病證的國標(biāo)與行標(biāo)(《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》、《中國病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》)的頒布，以及王永炎院士主持的“中醫(yī)藥基本名詞術(shù)語規(guī)范化研究”項(xiàng)目成果《中醫(yī)藥基本名詞》及《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》(趙金鐸和姚乃禮分別主編第一版和第二版)、《中醫(yī)臨床常見癥狀術(shù)語規(guī)范》(黎敬波、馬力主編)和《中醫(yī)診斷學(xué)》等教材的編訂，對中醫(yī)臨床常見癥狀、體征的規(guī)范和內(nèi)涵的準(zhǔn)確描述提供了借鑒，但仍需進(jìn)一步規(guī)范并建立統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。

建立標(biāo)準(zhǔn)化的中醫(yī)四診信息、病證量表，對概念操作化和理論框架支持下的條目池(癥狀、體征)的內(nèi)涵界定和準(zhǔn)確描述是其基礎(chǔ)。四診條目的科學(xué)分級及合理量化是保證量表信度和效度的前提和基礎(chǔ)，而如何量化中醫(yī)四診指標(biāo)，方法是關(guān)鍵。

中醫(yī)癥狀量化是以統(tǒng)計(jì)學(xué)概率論為理論，將中醫(yī)癥狀通過調(diào)查、運(yùn)算，使其成為量化指標(biāo)。鄭淑美等［9］采用條件概率轉(zhuǎn)化值——指數(shù)作為量化值，該量化值是定性和定量的結(jié)合，避免了現(xiàn)行的等權(quán)重量化方法，具有客觀性。由松［10］提出中醫(yī)癥狀客觀量化方法，即100 mm標(biāo)尺法。用配對病例對照法收集癥狀資料，再用判別分析法對證候進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化定量診斷(定量辨證)。在統(tǒng)計(jì)學(xué)的基礎(chǔ)上量化中醫(yī)癥狀，雖然得到了嘗試，但難以在臨床上開展應(yīng)用。

計(jì)算機(jī)中醫(yī)舌診、面色自動采集、分析、識別系統(tǒng)結(jié)合計(jì)算機(jī)彩色圖像處理系統(tǒng)的研制與試用，初步實(shí)現(xiàn)了舌質(zhì)、舌苔等舌象指標(biāo)和面色的分類與量化，脈圖儀的研制也為脈診的計(jì)量診斷做出了貢獻(xiàn)。雖然此類研究為中醫(yī)舌診、脈診、面診等客觀化和量化研究提供了有力的技術(shù)支撐，但鑒于脈診、舌診、面診等內(nèi)容的采集、觀察方法未在國內(nèi)取得共識，存在局限性。所以在目前研制的中醫(yī)量表或問卷中，舌、脈、望診內(nèi)容則主要包含于結(jié)構(gòu)式的訪談部分中，對其可進(jìn)行多項(xiàng)選擇，作為證候判斷依據(jù)不參與評分，或?qū)ι嗝}等體征條目采用二值化處理，即分“無”、“有”兩個等級［11］。對于問診信息主要以自填形式出現(xiàn)，問診信息條目分級主要采用Likert等級評定法(5級或4級)。

在研制問卷的過程中，四診信息中問診信息條目主要采用Likert五點(diǎn)等級評定法，以自填形式出現(xiàn)，舌脈信息條目則主要以多選形式出現(xiàn)在訪談內(nèi)容中。實(shí)踐證明，在現(xiàn)有中醫(yī)四診量化研究條件下，這種四診條目量化方法比較客觀，可操作性強(qiáng)，是目前較為可行的一種證候量表四診條目量化模式。

4 確定中醫(yī)四診指標(biāo)對證候診斷的權(quán)重是技術(shù)難點(diǎn)

由于中醫(yī)四診信息具有時間上的延續(xù)性和空間的廣延性，不能簡單以主癥加次癥方式表述，也不能隨意將其劃分為輕、中、重三個等級，采用多元線性回歸和因子分析等數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法，對四診信息進(jìn)行分析、賦值、篩選、組合，再采用聚類分析、主成分分析等統(tǒng)計(jì)方法對四診信息進(jìn)行歸類和維度分析，確定各癥狀、體征在病證診斷中的重要程度。同時注意同一癥狀體征對于不同證型或病證的貢獻(xiàn)度不同，分值差異亦有所區(qū)分［11］。朱文鋒教授［12］采用雙層頻權(quán)剪叉算法，明確證素與常見證型的特征證候以及證候?qū)ο嚓P(guān)證素、證型的診斷貢獻(xiàn)度。高懷林等［13］以基于熵的復(fù)雜系統(tǒng)分劃方法篩選癥狀，確定癥狀對證候的貢獻(xiàn)分值，以ROC曲線分析確定證候診斷閾值。

針對Delphi法傳統(tǒng)的權(quán)重確定法未考慮指標(biāo)特異度的缺陷，結(jié)合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)，吳崇勝等提出確定權(quán)重系數(shù)的雙百分法，同時考慮了專家意見的一致率和指標(biāo)的特異度;并提出目前中醫(yī)證候診斷規(guī)范方法的研究，比較適宜的方法是以病統(tǒng)證、病證結(jié)合，以單一證為研究單元;通過專家問卷來初步確定證候-癥狀的對應(yīng)關(guān)系;用隱變量分析對臨床調(diào)查資料進(jìn)行分析，驗(yàn)證并修正證候-癥狀的對應(yīng)關(guān)系，同時確定癥狀權(quán)重，用類ROC曲線法來確定診斷的臨界值。

5 中醫(yī)量表與西醫(yī)量表區(qū)別

現(xiàn)行大部分中醫(yī)量表或問卷的制定嚴(yán)格遵循量表的編制規(guī)則，嚴(yán)格按照量表研制規(guī)程和經(jīng)信度、效度、反應(yīng)度等檢驗(yàn)，但與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)量表仍存在著某些區(qū)別。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)量表是以西醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，所重視的是抓住特異性的指標(biāo)和主要的癥狀來反映一個問題。如心境狀態(tài)量表(POMS)是從緊張、憤怒、疲勞、抑郁、精力、慌亂、與自我有關(guān)的情緒7個方面，來反映心境的狀態(tài)這一個問題，如是緊張抑或抑郁等。而中醫(yī)四診信息與病證量表涉及多個證，可用于反映多個問題。如《亞健康狀態(tài)中醫(yī)基本證候調(diào)查問卷》可用于亞健康人群的判別、亞健康程度的測量以及亞健康原因的初步分析和亞健康中醫(yī)證候分布規(guī)律，還可用于生存質(zhì)量判斷以及亞健康的分期、分類等［7］。

總之，要建立中醫(yī)四診信息、證候量表需要解決上述關(guān)鍵問題，以實(shí)現(xiàn)病證的量化診斷，探討證候組合規(guī)律，促進(jìn)中醫(yī)證候的規(guī)范化。

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R2-03

A

1006-3250(2011)10-1053-02

國家杰出青年科學(xué)基金(30825046);國家高新技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863計(jì)劃)(2008AA022406)

陳家旭，1988年畢業(yè)于湖北中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系，1993年、1997年分別獲北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)專業(yè)碩士、博士學(xué)位，畢業(yè)后從事中醫(yī)證候病理生理學(xué)基礎(chǔ)的研究。2004年受國家留學(xué)基金委公派，以訪問學(xué)者身份赴美國從事研修工作1年，參加美國NIH資助的補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目。

現(xiàn)任北京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，國家級重點(diǎn)學(xué)科和國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科——中醫(yī)診斷學(xué)科帶頭人，北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)術(shù)委員會委員，“211工程”專家指導(dǎo)委員會委員，中華中醫(yī)學(xué)會養(yǎng)生康復(fù)分會常務(wù)委員兼副秘書長，中華中醫(yī)學(xué)會中醫(yī)診斷分會常務(wù)委員，中華醫(yī)學(xué)會運(yùn)動醫(yī)療分會委員。任《北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報》等國內(nèi)8種中文及國外3種英文期刊編委或?qū)徃迦?。國家自然科學(xué)基金同行評議、中國科學(xué)技術(shù)期刊和圖書評審、中華中醫(yī)藥學(xué)會科學(xué)技術(shù)獎、教育部科技獎勵和科技成果鑒定、北京市科學(xué)技術(shù)獎勵評審專家。

2000年獲國家教育部、國務(wù)院學(xué)位委員會授予的“全國百篇優(yōu)秀博士論文”獎，2001年獲國家教育部“高校青年教師獎”，主講的中醫(yī)診斷學(xué)課程2003年被評為首批國家級精品課程，2006年獲“北京市高校教學(xué)名師獎”，2008年國家杰出青年科學(xué)基金獲得者，“新世紀(jì)百千萬人才工程”國家級人選。

主要研究方向?yàn)橹嗅t(yī)證候的現(xiàn)代生物學(xué)基礎(chǔ)。先后主持國家杰出青年科學(xué)基金，國家自然科學(xué)基金，國家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863計(jì)劃)，高等學(xué)校全國優(yōu)秀博士學(xué)位論文作者專項(xiàng)資金，霍英東教育基金會高等院校青年教師基金，高等學(xué)校優(yōu)秀青年教師教學(xué)科研獎勵計(jì)劃，高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金等項(xiàng)目。已發(fā)表學(xué)術(shù)論文180余篇，SCI收錄9篇，著作2部。主編“新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材”《中醫(yī)診斷學(xué)》(供中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)用)。獲省部級科技成果二等獎3項(xiàng)，三等獎2項(xiàng)，北京市高校教學(xué)成果2等獎1項(xiàng)，獲國家發(fā)明專利1項(xiàng)。已畢業(yè)博士生16名，碩士生27名。

2011-04-25

陳家旭，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)病證規(guī)范化及證候生物學(xué)基礎(chǔ)研究。

△通訊作者:陳家旭，北京中醫(yī)藥大學(xué)83號信箱基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)診斷系，100029，E-mail:chenjiaxu@hotmail．com。