以“炮附子”為君藥治愈頑固性腹脹1例*

謝江平，張啟明，丁 然

(1．山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟南 250355;2．中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

以“炮附子”為君藥治愈頑固性腹脹1例*

謝江平1，張啟明2△，丁 然2

(1．山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟南 250355;2．中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

目的:以“炮附子”為君藥治愈1例頑固性腹脹患者的成功案例，探討對頑固性腹脹病證的認識和治療經(jīng)驗。方法:針對患者的臨床表現(xiàn)及時調(diào)整方劑配伍，對患者的癥狀、體征等做詳細記錄并進行隨訪，觀察其改善情況。結(jié)論:頑固性腹脹應(yīng)特別注意虛實鑒別，炮附子的用法和用量應(yīng)隨情況加減，不可固執(zhí)于教科書上所記載之用量。

頑固性腹脹;炮附子

作為常見的中醫(yī)臨床癥狀，“腹脹”一詞最早見于《靈樞·玉版》和《靈樞·水脹》等篇中，既可以是一種主觀感覺(腹部某一區(qū)域或全腹的撐脹感)，也可以是一種檢查所見(腹部膨隆、某一區(qū)域或全腹的叩診鼓音)。而“頑固性腹脹”一般是指臨床上遷延難愈的腹脹癥狀。

2011年初，我們接診了一位曾求治于中西醫(yī)院長達8年之久而未果的頑固性腹脹患者，經(jīng)診治月余即愈。因為診治過程有一定的經(jīng)驗和教訓(xùn)，故將其整理以饗讀者。

1 既往史

患者魯某，女，63歲，退休職工。2003年始感覺腹脹并伴有胃部隱痛。曾于北京某西醫(yī)醫(yī)院消化科住院治療，胃鏡檢查示慢性胃炎。出院后，腹脹一直呈間歇性發(fā)作。2008年腹脹加重，兼有頻繁噯氣并矢氣，晨起腸鳴、大便不成形等。由患者的病歷檔案得知，既往中醫(yī)辨證的思路大多是按照疏肝健脾理氣的方法進行論治，其間雖偶有癥狀改善之時，但常反復(fù)發(fā)作。北京數(shù)所三甲綜合西醫(yī)院均是按照“慢性胃炎、腸易激綜合征”診治，病情亦未緩解。其間的多次理化檢查，包括肝功、血常規(guī)、內(nèi)窺鏡等，除肝功指異常(ALT、AST最高時分別為 107．3U/L和164U/L)外，余皆未發(fā)現(xiàn)異常。患者還因此接受了保肝養(yǎng)肝治療，但腹脹、矢氣、噯氣等最困擾患者的癥狀均未改善。

2 診療經(jīng)過

2011年1月21日，患者來中國中醫(yī)科學(xué)院門診部就診，由張啟明教授接診。主訴:腹脹，上腹部隱痛，伴有頻繁噯氣(甚至氣逆沖胸，憋悶不適)、矢氣、凌晨腸鳴、大便不成形，但無腹涼、腰冷等感覺。體格檢查:精神體力正常，面色紅赤，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈沉細，臍周叩診有明顯鼓音。自訴性格開朗，平素喜愛運動，怕熱不怕冷且喜食涼物。據(jù)此張啟明認為，治宜益氣健脾、清胃火、降胃氣，方用炙黃芪 60g，黨參 60g，茯苓 30g，炒白術(shù) 30g，枳實 30g，生大黃 6g，梔子 18g，升麻 6g，清半夏 9g，炙甘草 9g，水煎服?；颊叻?劑后復(fù)診，自訴稱除大便稀呈水樣改變外，其余癥狀未見明顯改善。因此對上方進行調(diào)整:去清半夏、梔子、升麻，大黃改為3g，增澤瀉30g，豬苓 30g，肉桂 9g，高良姜 9g，4 劑水煎服，以溫脾化濕。

1月28日再次復(fù)診，自述大便稍成形，但腹脹、噯氣、矢氣、腸鳴仍未改善。仔細詢問病史得知，患者凌晨時分矢氣頻繁但無臭味，腹脹喜按，食欲不振。另結(jié)合大便稀溏、臭味不顯、脈象沉遲等癥狀，以及患者從年輕時就有偏嗜生冷的生活習慣，張啟明認為雖然“患者面色紅赤、不怕冷怕熱、喜食涼物”，但脈診合參，應(yīng)從脾胃虛寒論治。方藥調(diào)整為:炮附子 24g，肉桂 6g，干姜 9g，炙黃芪 30g，黨參30g，炒白術(shù) 30g，砂仁 9g，澤瀉 30g，茯苓 30g，炙甘草6g，9劑水煎服。其中炮附子應(yīng)另包，文火先煎約1h，以藥汁不致唇舌麻木為度。

2月11日第三次復(fù)診。自訴噯氣完全消失，腹脹、腸鳴、矢氣減輕，大便成形，食欲好轉(zhuǎn)。體格檢查僅上腹部叩鼓音，右脈大而有力，左脈沉。初步證明從“虛寒”論治的有效性，上方加川楝子15g，延胡索15g．繼服12劑。另開方生麻黃、桂枝、川烏、草烏、威靈仙、白芥子、雞血藤各30g，3劑，用開水浸泡以泡腳，輔助溫中散寒。

3月4日第四次復(fù)診時，張啟明將炮附子用量增加到45g，方劑配伍調(diào)整為炮附子45g，干姜30g，炒白術(shù) 45g，炙黃芪 45g，黨參 45g，茯苓 30g，枳實30g，生大黃 6g，生甘草 15g，升麻 6g，柴胡 6g。服藥3劑后，腹脹、矢氣、噯氣、大便稀、腸鳴等癥狀完全消失。2011年5月6日患者同時在北京2家三甲醫(yī)院做肝功檢查，ALT與AST指標恢復(fù)正常，分別為26U/L和29U/L，隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

3 討論

中醫(yī)認為，腹脹主要是因為脾胃升降功能失常所致，凡導(dǎo)致脾胃運化功能失常的因素均可引起腹脹，但以情志因素和飲食不節(jié)為多見［1］?？v觀該患者既往病史和診治經(jīng)歷，其腹脹類型應(yīng)為過食寒涼所致。飲食過涼，損傷脾陽，導(dǎo)致脾胃陽虛，氣機不利，故腹脹、噯氣、矢氣不已;脾胃運化無力，故食欲不振，不能溫化水濕，水谷精微隨便而下，于是大便不成形?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吩缬小芭K寒生滿病”之說。脾胃大家李東垣在《蘭室秘藏·中滿腹脹》中曾總結(jié)說“或多食寒涼，或脾胃久虛之人，為中寒則脹滿，或寒勝生滿病”。本病例給我們的啟發(fā)主要有兩點。

3．1 教訓(xùn)——關(guān)于“虛實寒熱”的鑒別

該患者平素身體素質(zhì)較好，而且就診時除了腹脹等主訴癥狀外，精力旺盛，面色紅赤，性格爽朗，平日怕熱不怕冷，飲食貪涼，且無腰腹怕冷，容易給人以實熱的錯覺。但“雜病重脈，時病重苔”，該患者脈沉遲說明病變在里(臟)，同時腹部隱痛、腹脹喜按、大便稀溏不成形、凌晨腸鳴、噯氣與矢氣無臭味等癥狀暗含一派寒象。另外，患者自訴年輕時就貪食寒涼，積聚數(shù)十年，中焦脾陽難免受損。該病例還提示我們，切莫把“平素喜食寒涼”作為診斷為實熱證的金標準?！跋彩澈疀觥奔瓤梢允怯捎谏眢w大熱而借涼祛熱的病理反應(yīng)，也可以成為損傷脾陽的病因。脹滿之癥，辨別虛實寒熱實屬首務(wù)，切不可“見氣治氣”。

3．2 經(jīng)驗——對炮附子的使用

炮附子性辛甘熱、有毒，為治療下焦虛寒的常用中藥，但由于其具有較大的毒性成分(主要是烏頭堿)，在方劑配伍中常用劑量為3g～15g。但在該病例中炮附子的用量最大時達到45g，遠遠超過一般的常用劑量，但最終的治療效果無疑反證了這一用量的有效性。這也提示我們應(yīng)更加關(guān)注中藥藥量、炮制方法與功效的關(guān)系研究。中藥用量要從多方面考慮，要發(fā)揮其特定療效時，尤其是針對一些沉疴雜病，臨床醫(yī)生應(yīng)有敢于突破常規(guī)的自信和勇氣。正如明代醫(yī)學(xué)大家張景岳所云:“治病用藥，本貴精專，尤宜勇敢……但用一味為君，二三味為佐使，大劑進之，多多益善。夫用多之道何在?在乎必賴其力，而料無害者，即放膽用之?！边@對中醫(yī)臨床療效的提高有重要的借鑒。

［1］溫麗娜，杜艷林．王澤民教授治療腹脹經(jīng)驗［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2009，11(3):121-123．

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1006-3250(2011)10-封三-02

國家科技重大專項(2009ZX10005-019)

2011-07-15

謝江平(1979-)，男，山東濰坊人，碩士在讀，從事中醫(yī)臨床內(nèi)科研究。

△通訊作者:張啟明，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床評價研究，北京東直門內(nèi)南小街 16號，100700，010-64014411-3311，E-mail:zhang_917@126．com。