早期預(yù)防治療嚴(yán)重創(chuàng)傷及骨科手術(shù)并發(fā)脂肪栓塞綜合征臨床治療

崔文飛

（廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400）

脂肪栓塞綜合征（FES）指的是在骨盆或長骨骨折后24～48h后患者出現(xiàn)的呼吸困難、意識模糊、皮膚瘀點等癥狀。Zenker在1862年對脂肪栓塞綜合征做了首次描述，Bergman在1873年對脂肪栓塞綜合征做了首次的報道。脂肪栓塞綜合征的發(fā)生率和患者的創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，基本都并發(fā)于骨盆或長骨骨折患者，極少見于上肢骨折患者。成人的發(fā)病率是兒童發(fā)病率的99倍[1]。隨著骨科手術(shù)水平的提高，脂肪栓塞綜合征逐年下降，但是脂肪栓塞綜合征仍是威脅骨折患者的嚴(yán)重并發(fā)癥。筆者通過對廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院2007年5月至2010年8月收治的6例FES患者使用綜合治療，取得較為滿意的效果，具體匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院2007年5月至2010年8月收治的6例FES患者，其中男性4例，女性2例，年齡在（32±11.7）歲，其中車禍2例，高空墜落2例，跌傷2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者均在骨折后或者手術(shù)后18～48h內(nèi)發(fā)病，都表現(xiàn)為中樞系統(tǒng)癥狀和呼吸系統(tǒng)癥狀。骨折后或者手術(shù)后患者出現(xiàn)以呼吸急促，呼吸困難，血氣分析發(fā)現(xiàn)PaO2下降和PCO2升高，伴有意識模糊、嗜睡、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，體溫高于39℃有3例，腋窩、前胸等處出現(xiàn)出血點1例，尿中出現(xiàn)脂肪滴有1例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

目前臨床上尚沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，1970年鶴田登代表修訂的Gurd診斷標(biāo)準(zhǔn)值得推薦： 主要標(biāo)準(zhǔn)：①點狀出血；②呼吸系統(tǒng)癥狀，肺部x線表現(xiàn)；③頭部外傷的腦癥狀；次要標(biāo)準(zhǔn)：①動脈血氧分壓低于8.0kPa（60mmHg以下）；②血紅蛋白下降（10g以下）；參考標(biāo)準(zhǔn)：①脈搏＞120次/分；②發(fā)熱＞38℃；②血小板減少；④尿中出現(xiàn)脂肪滴；⑤血沉快＞70mm/h；⑥血清脂酶上升；⑦血中游離脂肪滴。在上述標(biāo)準(zhǔn)中，有主要標(biāo)準(zhǔn)兩項以上，或主要標(biāo)準(zhǔn)僅有一項，而次要標(biāo)準(zhǔn)、參考標(biāo)準(zhǔn)有4項以上時，可確定脂肪栓塞的臨床診斷；無主要標(biāo)準(zhǔn)項目，只有次要標(biāo)準(zhǔn)一項及參考標(biāo)準(zhǔn)4項以上者，疑為隱性脂肪栓塞。

1.4 治療方法

6例脂肪栓塞綜合征均采用綜合療法進(jìn)行治療，具體措施如下：①及時固定患肢，對患者進(jìn)行抗感染、抗休克、補(bǔ)充血容量等治療。②面罩高流量高濃度吸氧糾正患者的低氧血癥，必要時行氣管切開術(shù)，檢測患者的血氣分析。③為患者注射大劑量的地塞米松。④物理方法將體溫，譬如冰帽等，靜滴甘露醇降顱壓，預(yù)防腦水腫。⑤制酸保胃藥預(yù)防應(yīng)激性胃潰瘍。⑥營養(yǎng)支持治療，予胃腸道營養(yǎng)。

2 結(jié) 果

6例患者，5例臨床痊愈，1例患者因急性嚴(yán)重的呼吸衰竭死亡。

3 討 論

脂肪栓塞綜合征（FES）指的是在骨盆或長骨骨折后24～48h后患者出現(xiàn)的呼吸困難、意識模糊、皮膚瘀點等中樞系統(tǒng)癥狀和呼吸系統(tǒng)癥狀。Z脂肪栓塞綜合征的發(fā)生率和患者的創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，基本都并發(fā)于骨盆或長骨骨折患者，極少見于上肢骨折患者。成人的發(fā)病率是兒童發(fā)病率的99倍。隨著骨科手術(shù)水平的提高，脂肪栓塞綜合征逐年下降，但是脂肪栓塞綜合征仍是威脅骨折患者的嚴(yán)重并發(fā)癥。

脂肪栓塞綜合征發(fā)病機(jī)制目前沒有明確的定論，目前較為公認(rèn)的是機(jī)械栓塞理論和生物化學(xué)理論。機(jī)械栓塞理論指的是骨折后或者手術(shù)后脂肪滴通過破裂的血管進(jìn)入靜脈血中，機(jī)體受傷后產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，此應(yīng)激反應(yīng)和進(jìn)入靜脈血中的脂肪滴共同作用，導(dǎo)致了血液流變學(xué)的改變，受傷后機(jī)體的凝血系統(tǒng)啟動，釋放凝血活性酶，促進(jìn)血管內(nèi)的凝血過程，纖維蛋白沉淀，導(dǎo)致了脂肪滴體積增發(fā)，形成了栓塞，造成了機(jī)體機(jī)械性阻塞[3]。生物化學(xué)理論指的是骨折后或者手術(shù)后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)使交感神經(jīng)興奮，釋放大量的兒茶酚胺，導(dǎo)致組織的脂酶活力增強(qiáng)，在酶的作用下發(fā)生水解，游離脂肪酸增多，過多的脂肪在體內(nèi)堆積，使毛細(xì)血管通透性增加，肺組織水腫，肺泡脫水，導(dǎo)致栓子的形成[4]。

FES預(yù)防重于治療，早期預(yù)防治療嚴(yán)重創(chuàng)傷及骨科手術(shù)脂肪栓塞綜合征是非常必須的，具體預(yù)防措施如下：①對制動的肢體進(jìn)行科學(xué)的固定，減少異?；顒拥臋C(jī)會[5]。②手術(shù)過程中要規(guī)范操作，避免強(qiáng)行置入髓內(nèi)釘或假體，防止骨髓內(nèi)壓力增大促進(jìn)脂肪滴進(jìn)入血液中。③及時進(jìn)行抗感染、抗休克、補(bǔ)充血容量、營養(yǎng)支持等治療。④對可疑比例進(jìn)行及時觀察，監(jiān)測血氣分析，有條件的可以監(jiān)測肺動脈壓、肺血管阻力等指標(biāo)[6]。⑤早期大劑量糖皮質(zhì)激素治療，預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致體液和細(xì)胞成分滲透于血管外造成細(xì)胞水腫、器官損傷。⑥FES主要表現(xiàn)為中樞系統(tǒng)癥狀和呼吸系統(tǒng)癥狀。對腦和肺有嚴(yán)重的損傷，所以要及時降低顱內(nèi)壓，預(yù)防肺水腫以及強(qiáng)心利尿保護(hù)心功能[7]。

總之，脂肪栓塞綜合征發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步確認(rèn)，但是預(yù)防重于治療，及時早期的綜合治療是對脂肪栓塞綜合征最佳方案，臨床上建議進(jìn)一步推廣。

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