腓腸神經(jīng)皮瓣治療糖尿病患者骨折術(shù)后脛前皮膚缺損15例體會

王天堂 劉 霞

（新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院骨一科，新疆 阿克蘇 843000）

糖尿病患者因周圍血管病變，骨折術(shù)后易發(fā)生脛前皮膚感染壞死，導(dǎo)致脛前肌腱、脛骨及鋼板裸露，大多需要皮瓣移植或移位修復(fù)[1,2]，臨床處理困難。腓腸神經(jīng)皮瓣是沿腓腸神經(jīng)走形具有縱向血管吻合鏈的神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣[3]。具有易切取、血供好、彈性佳、抗感染能力強等優(yōu)點。新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院自2007年3月至2010年1月采用腓腸神經(jīng)皮瓣治療糖尿病患者骨折術(shù)后脛前皮膚缺損15例，效果滿意。現(xiàn)做回顧分析，總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男9例，女6例，年齡41～75歲，平均52歲，均合并有2型糖尿病。致傷原因：交通事故傷7例，跌傷4例，重物砸傷1例，其它傷3例。閉合性脛腓骨骨折10例，開放性骨折5例。脛前皮膚缺損部位：上段2例，中段2例，中下段11例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備

術(shù)前使患者血糖降到正?；蛘Ｆ咚剑腥緞?chuàng)面用VSD膜負吸裝置處理，創(chuàng)面感染控制后手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法

常規(guī)脛前皮膚缺損創(chuàng)面清創(chuàng)，測量創(chuàng)面大小后鹽水紗布覆蓋保護創(chuàng)面，設(shè)計皮瓣，皮瓣比脛前缺損創(chuàng)面略大，用畫線筆畫線標記。皮瓣切取方法：在外踝和跟腱連線中點上方約5cm處向上按筋膜蒂預(yù)切線切開皮膚、皮下組織，顯露深筋膜，確定血管神經(jīng)束位置。再按預(yù)先設(shè)計皮瓣的上方切開，顯露腓腸神經(jīng)及小隱靜脈并予以切斷，結(jié)扎小隱靜脈。沿筋膜下切取皮瓣，皮瓣內(nèi)必須包括腓腸神經(jīng)及小隱靜脈。血管神經(jīng)筋膜蒂寬度＞3cm，做皮下遂道，筋膜蒂從遂道內(nèi)穿過，皮瓣覆蓋創(chuàng)面后依次縫合并置負壓引流管，切取皮瓣的供區(qū)創(chuàng)面張力不大可直接縫合，如張力大則植皮打包。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)全身使用抗生素[4]，降血糖治療，使用擴血管藥物，如低分子右旋糖苷等。術(shù)后用烤燈照射，定時測量皮溫，監(jiān)測血糖，嚴密觀察皮瓣顏色、溫度。

2 結(jié) 果

本組15例經(jīng)1～24個月隨訪，除1例因損傷重，皮膚條件差，術(shù)后皮瓣壞死外，其余14例均治愈。

3 討 論

3.1 糖尿病患者因周圍血管病變，越靠肢體遠端血供越差，皮膚易感染壞死。特別是脛骨中下段骨折術(shù)后，肌腱、脛骨、鋼板更易出現(xiàn)外露，形成脛前皮膚缺損，臨床常見，治療方法有多種[5]。①采用腓動脈皮瓣或脛后動脈皮瓣，需要犧牲下肢一條主干血管，供區(qū)損傷重。②采用創(chuàng)面附近隨意皮瓣旋轉(zhuǎn)，此術(shù)式操作簡單，但隨意皮瓣無明確血管供血，長寬比例要求高，而且創(chuàng)面附近皮膚同樣可能有血管病變，皮瓣彈性及血供差，易感染壞死。③采用交腿皮瓣外固定支架固定，操作也簡單，成活率高。但此術(shù)式固定時間長，體位不舒適，患者痛苦多，供區(qū)及修復(fù)區(qū)均易感染，累及健側(cè)下肢，供區(qū)損傷重。帶血管蒂筋膜皮瓣是一種很有用的修復(fù)下肢軟組織缺損者的皮瓣，臨床上使用很廣泛[6]。腓腸神經(jīng)皮瓣也是筋膜皮瓣，皮瓣取材距離修復(fù)創(chuàng)面遠，質(zhì)量好。血管蒂恒定、可靠，皮瓣血供豐富。術(shù)后不需要特殊固定，體位舒適。不犧牲主干血管，手術(shù)在同一側(cè)肢體進行，供區(qū)損傷輕。不需要顯微外科技術(shù)即可完成。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣能更好滿足糖尿病患者骨折術(shù)后脛前皮膚缺損創(chuàng)面的修復(fù)。

3.2 Tvaylor等對神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣進行了系統(tǒng)研究，發(fā)現(xiàn)人的每條神經(jīng)均有動脈和靜脈相伴行[7]。腓腸神經(jīng)皮瓣有知名血管神經(jīng)（腓腸神經(jīng)、小隱靜脈、腓動脈穿支），易成活。且小腿近端后外側(cè)皮膚彈性好，蒂長，皮瓣設(shè)計轉(zhuǎn)位靈活，適合轉(zhuǎn)移到脛前創(chuàng)面。糖尿病患者脛前皮膚缺損創(chuàng)面常會產(chǎn)生大量毒素，腓腸神經(jīng)皮瓣血供好，毒素能更好通過循環(huán)系統(tǒng)被吸收代謝，抗感染能力強。

3.3 術(shù)后皮瓣危象原因及處理，術(shù)后皮瓣出現(xiàn)腫脹、淤血或有花斑，皮溫低，如果不及時處理，可能會出現(xiàn)皮瓣壞死。常見原因及處理：①筋膜蒂處皮下遂道太窄，組織水腫壓迫血管神經(jīng)筋膜蒂，造成皮瓣缺血。處理上要擴大皮下遂道，必要時予以徹底切開。②靜脈血液回流不暢造成皮瓣腫脹。皮瓣上切開多個小口，可采用滴血療法。③毒素栓子或血栓堵塞筋膜蒂處血管?？墒褂每鼓幬?，必要時切開探查。④環(huán)境溫度過低引起血管痙攣、收縮，影響血運?？商岣攮h(huán)境溫度，皮瓣處用醫(yī)用烤燈照射。

為提高手術(shù)效果，還需注意以下幾個問題：①脛前皮膚缺損創(chuàng)面術(shù)中清創(chuàng)要徹底，切取皮瓣時動作要輕柔，仔細認真，避免損傷提供皮瓣血供的重要穿支血管，減少術(shù)中出血。②患者血糖降到正常或正常偏高水平，早期使用胰島素，對于血糖不穩(wěn)患者，嚴密監(jiān)測血糖，并及時調(diào)整胰島素的量。③感染創(chuàng)面應(yīng)早做細菌培養(yǎng)及藥敏，指導(dǎo)使用有效抗生素。④吸煙患者嚴令其戒煙。

[1] 李印良,金安,單玉興,等.清創(chuàng)后皮瓣移植外固定治療小腿骨折感染骨外露[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2000,15(3):228-229.

[2] 李秋實,馮承臣,劉茂文,等.帶旋髂深血管髂骨皮瓣治療脛骨外露并骨不連[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1998,13(6):368-369.

[3] 侯春林,張世民.筋膜皮瓣與筋膜蒂組織瓣[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2000:159-160.

[4] 栗向東,胡蘊玉.抗生素緩釋系統(tǒng)在骨科的應(yīng)用[J].中華骨科雜志,2000,20(11):693-697.

[5] Jeng SF,Wei FC.Distany based Sural island flap for foot and ankle reconstruction plase[J].Reconstr surg,1997,99(3):744-750.

[6] PontenB.The fasciocutaneous flap:its use in soft tissue defects of the lower leg[J].Br J Plast Surg,2003,34(5):215-220.

[7] Tvaylor GI,Ham FJ.The free vasculanized nerve graft:a further experimental and clinical application of microvascular techniques[J].plast Reconstr surg,1996,57(3):413-415.