正畸治療中牙根吸收影響因素的研究

賈淑霞 張 靜 王 詠 劉東旭*

（山東大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院正畸科，山東 濟(jì)南 250012 ）

牙根吸收是正畸治療中不可避免的不良反應(yīng)之一，幾乎所有的正畸患者都存在不同程度的牙根吸收。一般這種牙根短化現(xiàn)象都比較輕微，牙齒的功能不受影響，故沒(méi)有臨床意義。但嚴(yán)重者會(huì)對(duì)牙齒的功能和穩(wěn)定性造成影響。因此，了解牙根造成吸收的危險(xiǎn)因素，并且降低牙根吸收率是對(duì)正畸醫(yī)師基本要求。正畸引起的牙根吸收是多因素的，主要有宿主和環(huán)境因素兩大類(lèi)。本文主要從治療持續(xù)的時(shí)間、矯治器類(lèi)型、牙根形態(tài)、個(gè)體易感性、牙齒移動(dòng)的類(lèi)型等方面，對(duì)引起牙根吸收的部分因素做一綜述。

正畸引起的炎性牙根吸收是正畸治療的不良反應(yīng)之一，有些沒(méi)有進(jìn)行正畸治療的患者也會(huì)發(fā)生不同程度的牙根吸收。這種牙根吸收與其他形式的牙根吸收不同[1,2]。正畸引起的牙根吸收是無(wú)菌的、局部的炎癥，是復(fù)雜的并且有其特征性的炎性癥狀[3]。吸收發(fā)生在牙根尖和牙根側(cè)面，但只有根尖的吸收可以通過(guò)X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)。一般情況下，正畸治療引起的牙根吸收并不顯著，這些改變很難通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。牙根吸收會(huì)導(dǎo)致牙根縮短，牙弓的力量減弱，而這些都是影響正畸治療成功的重要因素[4]。評(píng)價(jià)牙根吸收多采用sharpe分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為，牙根縮短達(dá)1～2mm（根長(zhǎng)1/4）的中度吸收被認(rèn)為有重要臨床意義。嚴(yán)重的牙根吸收（＞5mm，大于牙根長(zhǎng)度的1/4）在正畸治療是罕見(jiàn)的，發(fā)生率僅為1%～5%[5]。分析和評(píng)價(jià)引起牙根吸收的因素能夠及時(shí)的對(duì)牙根吸收進(jìn)行診斷從而避免造成嚴(yán)重后果。了解造成牙根吸收的危險(xiǎn)因素能夠幫助醫(yī)生評(píng)估患者的計(jì)劃從而選擇最佳的治療方法。

1 牙根吸收分為三類(lèi)

1.1 牙骨質(zhì)表面吸收，伴隨著外形的改變，外層牙骨質(zhì)吸收，再生，牙根形態(tài)發(fā)生改變。這個(gè)過(guò)程類(lèi)似于骨松質(zhì)的改變。

1.2 牙本質(zhì)的吸收和修復(fù)（深吸收），牙骨質(zhì)和外層牙本質(zhì)發(fā)生吸收，這種吸收是不可逆的，因?yàn)橹挥醒拦琴|(zhì)可以可以再生。這種吸收一但發(fā)生，根尖部牙本質(zhì)已有感染，牙髓多已炎癥或壞死。

1.3 根尖周組織的吸收，當(dāng)嚴(yán)重的根尖組織完全吸收或者牙根明顯縮短。牙骨質(zhì)下的根尖組織吸收，根尖不能再生，外層牙骨質(zhì)能夠進(jìn)行表面修復(fù)，導(dǎo)致根尖逐漸變平。

2 牙根吸收的機(jī)制

引起牙根吸收的機(jī)制尚不完全清楚。根據(jù)Brudvik和Rygh的研究，正畸引起的炎癥性牙根吸收是消除透明性變區(qū)域的一個(gè)過(guò)程。一般認(rèn)為，牙根吸收的發(fā)生是由正畸治療中過(guò)強(qiáng)的矯治力引起的，破骨細(xì)胞和破牙骨質(zhì)細(xì)胞活動(dòng)性增強(qiáng)導(dǎo)致牙周韌帶透明性變。牙齒移動(dòng)過(guò)程中，受壓側(cè)破骨質(zhì)細(xì)胞活躍，引起骨的吸收，受拉力側(cè)成骨細(xì)胞活躍引起骨增生。因此，牙齒向骨吸收的方向移動(dòng)。當(dāng)吸收與再沉積的平衡失調(diào)，牙骨質(zhì)由于正畸力被破壞，失去外層牙骨質(zhì)的保護(hù)會(huì)加速破骨細(xì)胞和破牙骨質(zhì)細(xì)胞吸收牙根。

當(dāng)透明性變組織形成，牙根吸收將會(huì)停止。緊接著牙周韌帶再生，透明性變區(qū)域會(huì)被巨噬細(xì)胞清除，牙齒得以繼續(xù)移動(dòng)。巨噬細(xì)胞是清除壞死牙周組織的主要細(xì)胞，并且參與吸收與牙周組織相鄰的牙根表層組織，這層組織由牙骨質(zhì)細(xì)胞和類(lèi)牙骨質(zhì)細(xì)胞組成。當(dāng)表層發(fā)生吸收后，其下方高度礦化的牙骨質(zhì)暴露，牙根開(kāi)始吸收。正畸治療中的矯治力可能會(huì)直接破壞牙根表面，透明性變組織下的牙根表面吸收發(fā)生僅僅幾天后，其周?chē)男迯?fù)過(guò)程就已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)行了。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)表明，直到清除所有的透明性變組織或者矯治力減輕，牙根吸收過(guò)程才會(huì)完成。

3 牙根吸收的危險(xiǎn)因素

正畸治療過(guò)程引起牙根吸收的因素很多，這些因素往往被分為生物性的，機(jī)械性的，生物與機(jī)械混合性的以及其他環(huán)境因素。

3.1 生物因素

個(gè)體的易感性：是決定牙根吸收的一個(gè)主要因素，這種個(gè)體差異無(wú)論是在乳牙還是恒牙都會(huì)表現(xiàn)出來(lái)[6]。研究表明，正畸患者在牙根吸收的易感性或抵抗性存在個(gè)體差異性與系統(tǒng)的、遺傳的基因缺陷有關(guān)。這些缺陷也會(huì)增加牙根吸收的易感性，出現(xiàn)沒(méi)有明顯誘因的牙根吸收。

遺傳：牙根吸收的易感性可能是常染色體顯性，常染色體隱性，或者是由幾個(gè)基因決定的遺傳。研究認(rèn)為，遺傳易感對(duì)牙根吸收的發(fā)生有重要影響。遺傳因素表明牙根吸收至少有50%的個(gè)體差異。

全身因素：Owman-Moll和Kurol證明過(guò)敏體質(zhì)的患者更易發(fā)生牙根吸收。研究證明，缺少雌激素會(huì)加快正畸過(guò)程中牙齒的移動(dòng)速度，降鈣素能夠使破牙骨質(zhì)細(xì)胞活躍加速牙根的吸收。哮喘也是正畸過(guò)程中引起牙根過(guò)度吸收的高危因素。

營(yíng)養(yǎng)：Becks動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，食物中缺乏鈣和維生素D易發(fā)生牙根的吸收[6]。

年齡：隨著年齡的增長(zhǎng)，牙周膜變窄，血管受壓血流量減少，再生能力減弱；牙槽骨密度增加，血供減少，再生能力減弱；牙骨質(zhì)卻隨年齡的增長(zhǎng)變厚。這些變化導(dǎo)致牙根吸收的敏感性增加。研究證明，當(dāng)患者年齡超過(guò)11歲，發(fā)生牙根吸收的危險(xiǎn)會(huì)增加。

牙齡：Rosenberg證明未發(fā)育完全的牙根其吸收程度小于發(fā)育完全的牙根。這決定了未發(fā)育完全的牙根達(dá)到正常的牙根長(zhǎng)度。Naphtali Brezniak等研究發(fā)現(xiàn)，如果在正畸治療初期牙根是未發(fā)育完全的，經(jīng)過(guò)正畸治療牙根繼續(xù)發(fā)育，但是牙根變短。Linge實(shí)驗(yàn)確定，正畸治療牙齒平均長(zhǎng)度縮短0.5mm。

性別：已有的研究表明，性別與牙根吸收沒(méi)有顯著的關(guān)系。種族：與白種人相比，亞洲人發(fā)生牙根吸收的概率較低。習(xí)慣：不良習(xí)慣如磨牙癥，咬指甲癖，開(kāi)合等都會(huì)增加牙根的吸收。

牙齒數(shù)目、位置異常：一般的，發(fā)育不全的牙齒發(fā)生牙根吸收的可能性增加。阻生齒也會(huì)增加牙根吸收的發(fā)生率。第三磨牙是最常見(jiàn)的阻生牙，頜骨缺乏足夠的萌出間隙，使第三磨牙阻生，會(huì)導(dǎo)致第二磨牙的牙根吸收。其次是上頜尖牙，阻生的尖牙會(huì)引起切牙和第一前磨牙的牙根吸收。一般建議一年一次的尖牙捫診，10歲以前的X線(xiàn)片檢查，以及早期的乳尖牙拔除術(shù)。

牙根形態(tài)異常：一般認(rèn)為牙根形態(tài)異常是引起牙根吸收的風(fēng)險(xiǎn)因素之一。Sameshima和Sinclaire的研究數(shù)據(jù)表明，正常的，圓鈍的牙根最不易發(fā)生牙根的吸收；而吸管式牙根對(duì)牙根吸收的敏感性最高[6]；短根也較易發(fā)生牙根吸收；研究發(fā)現(xiàn)，小的牙根發(fā)生牙根吸收的可能性是其他牙根形態(tài)的2倍。有意見(jiàn)認(rèn)為，長(zhǎng)的牙根比短的牙根更易發(fā)生牙根吸收，因?yàn)殚L(zhǎng)的牙根移動(dòng)的距離要稍微遠(yuǎn)一些。長(zhǎng)牙根的牙齒需要更大的矯治力來(lái)移動(dòng)牙齒，在所有移動(dòng)方式中，轉(zhuǎn)矩移動(dòng)是最容易引起牙根吸收的移動(dòng)方式，因?yàn)檗D(zhuǎn)矩移動(dòng)式時(shí)根尖實(shí)際位移要大，且力量集中于根尖區(qū)?？梢源_定的是形態(tài)正常，寬根的中切牙，最不容易發(fā)生牙根吸收。窄根則會(huì)輕微的增加牙根吸收的危險(xiǎn)性。牙根形態(tài)異常易導(dǎo)致牙根吸收的原因是，應(yīng)力易過(guò)渡集中于根尖部，另外牙根形態(tài)異?？赡馨殡S牙骨質(zhì)、牙本質(zhì)基質(zhì)結(jié)構(gòu)與成分上的異常。

牙髓治療：有文獻(xiàn)認(rèn)為經(jīng)過(guò)牙髓治療的牙齒在正畸過(guò)程中更易發(fā)生牙根的吸收。Reitan則認(rèn)為牙髓治療后的牙齒，其根尖的牙骨質(zhì)，牙本質(zhì)鈣化增強(qiáng)，密度及硬度增高，更不易發(fā)生牙根吸收[5,6]。完善的牙髓治療是非常重要的。當(dāng)根管充填到達(dá)根尖基點(diǎn)，牙根不易發(fā)生吸收。

特殊牙齒易感性：一些牙齒對(duì)牙根吸收敏感，另一些卻相反。研究數(shù)據(jù)表明上頜的牙齒比下頜的牙齒更易發(fā)生牙根的吸收，前牙比后牙更敏感，上頜切牙最容易發(fā)生牙根吸收，這是因?yàn)檠栏张c切牙根尖移動(dòng)的距離和正畸治療持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。另一種觀(guān)點(diǎn)則認(rèn)為下頜切牙牙根吸收更為常見(jiàn)[6]。牙根吸收在前磨牙和磨牙是非常少的（少于1mm）。最容易發(fā)生吸收的牙齒是上頜側(cè)切牙，上頜中切牙，下頜切牙，下頜尖牙，第一磨牙的遠(yuǎn)中根，下頜第二前磨牙和上頜第二前磨牙。

3.2 機(jī)械因素

矯治力大小和持續(xù)時(shí)間：正畸治療過(guò)程中，矯治力的大小和持續(xù)的時(shí)間均會(huì)影響牙根的吸收。矯治力過(guò)大易引起牙周膜的血運(yùn)障礙，牙周玻璃樣變性，增大了牙根吸收的危險(xiǎn)性。臨床研究很難將固定矯治力作長(zhǎng)期施力，并且將不同的力量大小分類(lèi)，探討牙根形態(tài)的變化。目前還不了解多大的力量最適當(dāng)，其矯治力量的特征如何，怎樣才能達(dá)到最大的牙齒移動(dòng)與最小的牙周傷害。

拔牙與否：拔牙對(duì)牙根吸收的影響先階段是有爭(zhēng)議的，McFadden和VonderAhe未能發(fā)現(xiàn)在拔牙與未拔牙患者之間牙根吸收的不同。拔除四顆第一前磨牙的患者較沒(méi)有拔除或者僅拔除兩顆上頜第一前磨牙的患者更經(jīng)常出現(xiàn)牙根吸收。

牙齒移動(dòng)方式：一些牙齒移動(dòng)的方式會(huì)引起牙根吸收。研究表明上頜中切牙的牙體移動(dòng)，下壓移動(dòng)與扭力移動(dòng)的牙根吸收量大于傾斜移動(dòng)。Krishnan，Abass和Hartsfield認(rèn)為各種移動(dòng)模式中，傾斜、下壓和扭力風(fēng)險(xiǎn)最大。Hanetal認(rèn)為造成牙根吸收的力量，下壓力是突出力的4倍。

4 結(jié) 論

4.1 微小的牙根吸收是進(jìn)行正畸治療的所有恒牙的特征。是沒(méi)有臨床意義的，在放射檢查中難以發(fā)現(xiàn)。正畸治療的牙齒都會(huì)發(fā)生微量的牙根吸收。

4.2 個(gè)體的敏感性是正畸治療中發(fā)生牙根吸收的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。一旦在正畸治療早期發(fā)現(xiàn)牙根吸收的易感性，治療計(jì)劃中應(yīng)包含回避相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療方法。

4.3 由于牙根吸收的發(fā)生無(wú)預(yù)測(cè)，因此有必要做定期的X線(xiàn)檢查。應(yīng)對(duì)正畸治療開(kāi)始6～9個(gè)月的所有患者進(jìn)行X線(xiàn)檢查。治療中若發(fā)現(xiàn)牙根吸收，首先比較術(shù)前X線(xiàn)片，分析發(fā)生原因，然后重新評(píng)估最終治療目標(biāo)。

4.4 作用于牙根表面能夠使牙齒移動(dòng)且不引起牙根吸收的最適宜的力量應(yīng)該是7～26g/cm2。

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