200例四肢骨折的辨證施護

魏瓊?cè)A

四川省遂寧市中醫(yī)院骨科，四川 遂寧 629000

隨著社會節(jié)奏的加快，車禍、跌傷等因素導(dǎo)致骨折，特別是四肢長骨干骨折者越來越多，嚴重威脅著人民群眾的健康，增加了經(jīng)濟負擔(dān)。自2008年3月至2010年3月，我科發(fā)揮中醫(yī)特色，充分發(fā)揚“筋骨并重、動靜結(jié)合、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作”的骨折治療的四大原則，辨證施護與健康指導(dǎo)，醫(yī)護本病取得了非常滿意的效果。現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組200例，其中:男128例，女72例;年齡最小3歲，最大90歲，平均45歲。其中上肢骨折65例，下肢骨折135例，其中伴粉碎性骨折110例。手術(shù)治療148例，保守治療52例。其中老年患者有60%合并其他疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、慢支炎、肺心病、營養(yǎng)不良性水腫、靜脈曲張、下肢深靜脈血栓等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］中骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)及全國中醫(yī)藥高等院校教材《中醫(yī)正骨學(xué)》中相關(guān)診斷依據(jù)擬訂。①明確的外傷史;②傷處疼痛、腫脹、功能障礙、畸形;③局部假關(guān)節(jié)活動、骨擦感、骨擦音;④正側(cè)位CR片提示有骨折。

2 治療方法

2.1 骨折早期 (傷后～2周):局部經(jīng)脈受損，血溢脈外，積于肌膚腠理，形成局部氣滯血瘀，瘀阻經(jīng)脈。故復(fù)位骨折之前，對于筋傷腫脹給予局部冷敷，消腫止痛。復(fù)位后24小時，外敷骨傷粉+骨傷酒 (乳香10g、沒藥10g、土鱉蟲15g、當(dāng)歸15g)活血化瘀。局部疼痛劇烈、腫脹、納呆、苔薄白、脈弦緊者。辨證論證:氣滯血瘀，治則:行氣活血、消腫止痛，內(nèi)服骨折一號方 (三七、紅花、桃仁、赤芍、蘇木、當(dāng)歸、地黃、桂枝、大黃、柴胡、穿山甲、甘草)，兼腫脹甚者，加澤瀉20g、車前仁 (包)20g、茵陳20g，利水消腫;兼腹?jié)M脹痛、大便秘結(jié)、加厚樸15g、枳實15g。

2.2 骨折中期 (3周～6周):骨折中后期及手術(shù)損傷氣血，致氣血失和，元氣虛弱，肝腎虧虛。故治以健脾補腎為主，給予內(nèi)服骨折二號方 (土鱉蟲15g、三七粉10g、赤芍10g、黃芪30g、人參15g(另煎)、骨碎補15g、續(xù)斷15g、陳皮15g、枳殼15g、白及12g)，上肢加桑枝15g，下肢加牛膝15g引經(jīng)報使;湯劑依從性差者，給予痹蟲除痹膠囊 (院內(nèi)制劑)。外用磁療，活血健骨，外敷通絡(luò)活血熱敷散 (院內(nèi)制劑)溫通筋脈，外熏中期外洗方 (保守治療者取去外固定后，手術(shù)治療者傷口拆線后)(紅花10g、乳香10g、當(dāng)歸10g、木瓜20g、川牛膝20g、骨碎補30g、花椒12g、沒藥10g、劉寄奴10g、蘇木15g、澤蘭15g、水蛭12g、蜈蚣2條)。

2.3 骨折晚期 (7周～12周):以補腎壯骨為主。此期患者多腰酸腿軟、肢體無力、活動后局部隱痛、色淡苔白、脈虛細無力者，辨證為肝腎虧虛、氣血不足，治則:補益肝腎、調(diào)養(yǎng)氣血，方用骨折三號方 (熟地黃30g、鹿角霜30g、山茱萸 25g、人參 15g(另煎)、山藥15g、補骨脂15g、當(dāng)歸15g、茯苓15g、黃芪30g)，兼有畏寒肢冷者加制附片 (先煎)10g、肉桂10g，外用晚期外洗方 (桂枝15g、烏梢蛇15g、蜈蚣2條、威靈仙15g、細辛10g、羌活12g、獨活12g、乳香6g、沒藥6g、防風(fēng)15g、海桐皮15g、川芎12g、當(dāng)歸15g、制川烏10g、制草烏10g、冰片10g)熏洗溫經(jīng)通絡(luò)。外敷通絡(luò)活血熱敷散溫筋通絡(luò)。

3 辨證施護

3.1 情志護理

骨折患者多由于車禍、跌傷等因素導(dǎo)致，傷后常表現(xiàn)為恐懼、惱怒、焦慮?？謧I，七情惱怒郁思而結(jié)，加重病情，此時主動接近病人，與病人交談，態(tài)度熱情耐心，取得病人的信任，從而了解患者的心理狀態(tài)，進行安慰、疏導(dǎo)，鼓勵其表達心里感受，使病人的負性情緒得以發(fā)泄，減輕其心理壓力，從而消除心理消極因素，積極配合治療和護理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 飲食護理

飲食護理應(yīng)根據(jù)病情辨證施食。骨折早期，氣滯血瘀因瘀血內(nèi)停，飲食宜進清淡可口、易消化、營養(yǎng)豐富的食物。如:蔬菜、米粥、面條等，忌食辛辣、刺激、油膩等阻滯氣機之品。我科按骨折分期，中醫(yī)辨證施膳，常用方如下:1、補氣生血藥膳，適應(yīng)癥:傷后、術(shù)后、骨折早期、氣血虧虛者;主治:補益氣血;組成:三七10g、人參10g、黃芪30g、大棗10g、當(dāng)歸10g、龍眼肉10g;用法:上方加母雞500g、蔥、姜適量，鹽、味精等佐料少許。2、開胃健脾粥，適應(yīng)癥:傷后、術(shù)后脾胃虛弱者;主治:開胃健脾益氣;組成:人參10g、山藥30g、蓮子20g、薏苡仁30g;用法:上方加粳米250g，蔥、姜適量，鹽、味精少許。3、續(xù)筋接骨豬骨藥膳，適應(yīng)癥:骨折中期;主治:續(xù)筋接骨;組成:骨碎補10g、續(xù)斷15g、三七10g、杜仲15g、黃芪60g;用法:上方加豬骨250g、白醋1兩、蔥、姜適量，鹽、味精少許。4、滋肝補腎豬腎藥膳，適應(yīng)癥:骨折后期，項痹，腰痹肝腎虧虛者;主治:滋肝補腎;組成:枸杞子20g、龍眼肉20g、山藥20g、山茱萸30g、黃精20g;用法:上方加豬腎雙對，蔥、姜適量，鹽、味精少許。

3.3 并發(fā)癥的中醫(yī)防治與護理

由于運動量少，胃腸活動減弱，長期臥床壓迫等原因?qū)е聣嫹e性肺炎、尿路感染、便秘等并發(fā)癥。⑴褥瘡:患者長期臥床，局部組織受壓，血液循環(huán)差，若護理不當(dāng)，最易引起褥瘡。治療以預(yù)防為主。未發(fā)生者，定期整體翻身，注意衛(wèi)生，骨突處棉圈保護，護理上應(yīng)不時用紅花酒按摩、定期翻身。已發(fā)生者，告知上級護士及主管醫(yī)生，可給予局部TDP照射，內(nèi)服五味消毒飲 (金銀花15g、連翹15g、蒲公英12g、紫花地丁12g、天葵子10g)清熱解毒，成膿者加強局部引流換藥，內(nèi)服透膿散 (當(dāng)歸12g、穿山甲10g、川芎12g、皂角刺12g、牛蒡子10g、金銀花10g、白芷12g)以解毒排膿，膿液清稀者，內(nèi)服托里透膿散(人參10g(另包)、白術(shù)15g、黃芪60g、當(dāng)歸12g、穿山甲10g、川芎12g、皂角刺12g、白芷12g)以扶正排膿。⑵淋證:未發(fā)生者，囑患者多飲水，保持尿路通暢，留植尿管者，保持會陰部清潔，夾閉尿管，每4小時開放1次，每周換尿管1次。已發(fā)生尿路感染者，中藥給以利尿通淋，選用八正散 (生大黃10g、川木通10g、滑石30g、車前仁20g(另包)、萹蓄15g、瞿麥15g、淡竹葉15g、梔子10g)⑶便秘:囑患者多吃粗纖維食物或者香蕉等潤腸作用的水果。養(yǎng)成每日排便的習(xí)慣。已便秘者給予番瀉葉20g開水泡服以通為度，必要時給予開塞露40ml塞肛或者肥皂水灌腸。無效者;以大承氣湯 (生大黃10g、枳實10g、厚樸12g、芒硝10g)。加味治療。⑷咳嗽:囑患者有痰必排，護理人員必要時給予幫助，可經(jīng)常給患者叩背，并教會患者進行有效的咳嗽、排痰。中藥給予止咳嗽化痰，方用二陳湯+三子養(yǎng)親湯加味 (半夏15g、陳皮15g、茯苓15g、蘇子10g、萊菔子10g、炙甘草6g、白芥子10g)，痰多者百部10g、紫菀15g、款冬花15g治療。⑸深靜脈血栓:囑患者適當(dāng)活動下肢，護理人員必要時幫助活動，給予下肢按摩，若出現(xiàn)腫脹者，給予丹參注射液或紅花注射液等活血化瘀之品靜滴1個療程，給以中藥桃紅四物湯 (當(dāng)歸15g、桃仁10g、紅花10g、生地黃30g、赤芍15g、川芎12g)加味，腫脹嚴重者加全蝎6g、蜈蚣2條、水蛭10g。

3.4 康復(fù)治療與功能鍛煉護理

給予術(shù)后病人心理疏導(dǎo)，消除怕站不起來，不能行走的顧慮，取得病人配合，使其主動堅持鍛煉。加強防病知識的了解，增強防護意識，防止意外跌倒致傷和再骨折，尤其是老年人更應(yīng)特別注意行走安全。手術(shù)患者術(shù)后3天起傷口局部使用TDP照射進行康復(fù)治療。四肢長骨骨干骨折早期:靜力性收縮骨折處肌肉便于校正骨折殘余移位、消腫，除固定斷端外，身體的其他部位主張運動。中期:即適當(dāng)活動上下關(guān)節(jié)，循序漸進加大活動范圍，防止關(guān)節(jié)攣縮。靜力性收縮骨折處肌肉促進骨痂生長。骨折處穩(wěn)定固定的前提下，適當(dāng)活動，給于骨折處應(yīng)力以健骨。晚期:加大斷端縱行刺激應(yīng)力，上肢縱行扣擊，下肢傷肢在地上作踩踏動作，同時既要鍛煉，又要休息，防止疲勞，在更高層面上動靜結(jié)合。

3.5 出院指導(dǎo)

對將出院的患者，將出院后應(yīng)注意的問題詳細交代給患者或家屬，出院后主動與患者和家屬聯(lián)系，囑患者進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，注意補充含鈣食物以促進骨折愈合，保證充分睡眠，合理休息，適度活動，根據(jù)恢復(fù)情況逐漸增加運動項目和運動強度，按時服藥，定期到醫(yī)院復(fù)查。

4 結(jié)果

療效標(biāo)準(zhǔn)參照 (中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)骨傷科):治愈:骨折對線對位滿意，骨折有連續(xù)性骨痂形成，完全愈合，功能完全或者基本恢復(fù);好轉(zhuǎn):骨折對位在1/2以上，成角在20°以內(nèi)，骨折基本愈合，功能恢復(fù)尚可;未愈:骨折畸形愈合或不愈合，持續(xù)疼痛，功能障礙。在整個護理過程中，筆者以筋骨并重、動靜結(jié)合、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作的原則，給予辨證施護，取得較滿意效果。本組200例均獲6個月以上隨訪，保守或手術(shù)骨折患者經(jīng)X線檢查均達骨性愈合，無傷口感染、骨折移位、骨折不愈合及內(nèi)固定斷裂，各大關(guān)節(jié)均無粘連僵硬現(xiàn)象，無褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)評定，治愈180例(90.0%)，好轉(zhuǎn)18例 (9.0%)，未愈2例 (1.0%)，治療護理滿意率96.0%。

5 討論

骨折是臨床中一種常見的多發(fā)病，由于交通意外、建筑意外及不可抗拒的自然災(zāi)害發(fā)生，使本病發(fā)病率逐漸上升，骨折后導(dǎo)致的肌體局部瘀腫、疼痛、畸形，活動障礙等，嚴重影響了人們的健康生活。且在施行手術(shù)或手法復(fù)位治療后，又不同程度地增加組織損傷，使患肢瘀腫加重，疼痛加劇。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為，跌打損傷致肢體骨折，傷后必有積瘀，血瘀氣阻，血脈凝澀，經(jīng)絡(luò)壅滯，經(jīng)氣運行不暢，經(jīng)氣不通則痛，因此《普濟方·折傷門》中有“若因傷折，血動經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫、為痛”之說，清·陳士鐸《洞天奧旨·跌打損傷瘡》也有“跌打損傷瘡，皆瘀血在而不散也，血不活則瘀不能去，瘀不去則折不能續(xù)”見解，由此可見，骨折以及骨折術(shù)后，均因血離經(jīng)脈，瘀積不散導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)受阻，氣血不通，才有肢體瘀、腫、痛，因此治療上宜予活血祛瘀，行氣通絡(luò)，使瘀祛新生，氣行絡(luò)通，則瘀、腫、痛可除，骨折可續(xù)。

通過對200例四肢骨折病人的辨證施護，骨折病人病程長，心理負擔(dān)重，因此要密切觀察病人情況，減輕病人心理壓力和精神負擔(dān)，使病人積極的配合治療和護理，進行積極正確的早期功能鍛煉可以促進骨折愈合，減少和避免肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬等多種并發(fā)癥［3］，使病人能夠早日康復(fù)出院，并可以節(jié)省費用，減輕家庭和社會的經(jīng)濟負擔(dān)?？傊?，對四肢骨折患者的護理，既要注重心理護理，又要根據(jù)骨折的特點采取良好的護理措施。結(jié)合中醫(yī)辨證施護可減輕患者疼痛，預(yù)防畸形、減少并發(fā)癥、促進康復(fù)。

［1］國家中醫(yī)藥管理局［M］.南京:南京大學(xué)出版社，1999.

［2］杜克，王守志。骨科護理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1994.