彩超診斷肝實質(zhì)性占位性病變的鑒別淺析

朱秀梅

（吉林省九臺市人民醫(yī)院電診科，吉林 九臺 130500）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取吉林省九臺市人民醫(yī)院2008年至2010年收治肝內(nèi)占位性病變患者78例。其中原發(fā)性肝癌患者22例，轉(zhuǎn)移性肝癌患者12例，肝血管瘤患者42例，炎性假瘤患者2例；其中男性患者61例，女性患者17例，年齡24～58歲，平均年齡38歲。以上患者均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，并有CT增強、核磁檢查及長期隨訪或經(jīng)臨床病理確診。

1.2 檢查方法

儀器檢測使用GE-730診斷儀，探頭頻率5～7.5MHz，為凸陣探頭?；颊呖崭?，采取左側(cè)臥位及平臥位。先用二維超聲觀察腫瘤的部位、形態(tài)、大小及內(nèi)部回聲、周邊形態(tài)，然后用彩色多普勒血流顯像（CDFI）、彩色多普勒能量圖（CDE）對腫瘤內(nèi)部及周邊血流進行觀察，觀察其血流頻譜，測量腫瘤動脈、肝固有動脈收縮期最大血流速度、舒張期最小血流速度，計算阻力指數(shù)RI。

2 結(jié) 果

2.1 占位性病變和其周圍組織的聲像圖比較

原發(fā)性肝癌患者22例，其中低回聲12例，高回聲6例，等回聲4例；45%瘤周伴有低回聲暈環(huán)，周圍見大小不等低回聲結(jié)節(jié)（衛(wèi)星灶）占12%，瘤體后方回聲減低占33%；6例合并門脈癌栓；合并肝硬化患者15例。轉(zhuǎn)移性肝癌患者12例，其中7例高回聲，5例等回聲，邊緣均境界清晰，見低回聲暈環(huán)。肝血管瘤患者42例，其中強回聲27例，低回聲6例，等回聲5例及混合回聲4例（見于肝血管瘤較大者）。腫塊后方多出現(xiàn)回聲增強。炎性假瘤患者2例，均為低回聲，類圓形，邊界清晰。后方回聲無明顯增強及衰減表現(xiàn)，病變以外肝組織無異常改變。

2.2 占位性病變和其周圍組織的血流特點比較

周邊血流豐富呈條狀改變：原發(fā)性肝癌17例，轉(zhuǎn)移性肝癌8例，血管瘤6例；周邊無血流：肝血管瘤10例，肝癌0例，轉(zhuǎn)移性肝癌0例；內(nèi)部血流豐富，呈樹枝狀：原發(fā)性肝癌患者15例，轉(zhuǎn)移性肝癌10例，血管瘤5例，炎性假瘤1例；內(nèi)部血流信號欠豐富呈點條狀：原發(fā)性肝癌患者3例，轉(zhuǎn)移性肝癌患者2例，血管瘤患者38例，炎性假瘤患者1例。

3 討 論

肝癌與肝血管瘤是常見的肝區(qū)占位性病變。原發(fā)性肝癌是從肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生的癌瘤，供血主要來自肝動脈。肝血管瘤是肝區(qū)常見的良性腫瘤，病理均表現(xiàn)為囊狀擴張的肝血竇，血竇間的纖維組織分隔以及迂曲變形的血管網(wǎng)，血流速度緩慢，無增生的動脈。大部分肝血管瘤的血供來自肝動脈，不增粗。二者在二維超聲掃描下，肝區(qū)病灶的形態(tài)、回聲、聲暈及周邊間接征象是診斷和鑒別肝區(qū)占位性病變的主要依據(jù)。肝癌與肝血管瘤具有典型聲像特征時，結(jié)合臨床，很容易區(qū)分。肝癌超聲圖像多呈等回聲或混合回聲表現(xiàn)，周圍可有暈征，且瘤體周圍可出現(xiàn)衛(wèi)星灶，部分合并門脈癌栓，瘤體后方可出現(xiàn)回聲衰減征象；而肝血管瘤則表現(xiàn)為等回聲或強回聲，無回聲血管瘤較少見，周圍無暈征及衛(wèi)星灶，瘤體后方回聲增強。但當(dāng)肝癌和血管瘤隨著瘤體增大，內(nèi)部回聲均呈混合回聲，或者聲像圖復(fù)雜、不典型時我們就要進一步進行血流顯像及多普勒血流分析加以鑒別。肝癌的肝內(nèi)動脈血管異常增生、包繞、變形、移位，血管豐富并且流速高，彩色多普勒很容易檢出其血流信號，多呈樹枝狀。肝癌周邊血流信號表現(xiàn)為穿插進入或網(wǎng)狀包繞病灶的連續(xù)性門脈或搏動性的動脈血流頻譜。而肝血管瘤因為瘤體內(nèi)部血液流動緩慢，彩色多普勒掃查時彩色血流信號檢出率低，小血管瘤一般無血流信號，雖然大血管瘤有時可檢出點狀或短線狀血流信號，但大多數(shù)表現(xiàn)為靜脈血流頻譜，極少數(shù)出現(xiàn)動脈血流頻譜，而且瘤體周圍出現(xiàn)的動脈血流主要是因為腫瘤擠壓而繞行或包繞瘤體的肝動脈。此外對腫瘤動脈和肝固有動脈的最大血流速度值和RI值進行綜合比較也是辨別肝癌與肝血管瘤的最好方法，我們針對22例肝癌與42例肝血管瘤進行了比較分析：以腫瘤動脈最大血流速度＞60cm/s，RI＞0.51，確診為肝癌，以腫瘤動脈最大速度≤60cm/s，RI≤0.51，確診為肝血管瘤，檢出率為肝癌18/22，81%，肝血管瘤35/42，83%。

轉(zhuǎn)移性肝癌的血供大部分來自門靜脈分支和腫瘤周圍的血竇，二維超聲呈多發(fā)的強回聲或低回聲結(jié)節(jié)影，典型的轉(zhuǎn)移癌聲像圖伴有“牛眼征”或“聲暈征”，部分結(jié)節(jié)內(nèi)見鈣化灶，彩色多普勒血流顯像以擴張蜿蜒行進在瘤體周圍的門靜脈為特征，不進入病灶內(nèi)。當(dāng)病灶不典型時，它的聲像圖表現(xiàn)種類會很多，有時與其他病灶很難區(qū)分，并且在很多情況下，多普勒超聲也不能提供更多的診斷信息。較小的轉(zhuǎn)移性病灶，多普勒超聲檢測不到血流信號，少數(shù)較大的病灶可發(fā)現(xiàn)動脈血流頻譜，所以我們需要借助諧波成像、造影技術(shù)來給我們提供更多的幫助。

肝內(nèi)炎性假瘤是以纖維結(jié)締組織增生伴大量慢性炎性細胞浸潤為病理特征的局灶性病變，二維超聲表現(xiàn)為低回聲團塊，邊界欠清晰或尚清晰，少數(shù)呈暈圈樣改變，病灶后方無明顯增強或衰減，而肝癌后方常有輕微增強或衰減改變；彩色多普勒顯示肝內(nèi)炎性假瘤的血供通常不豐富。肝內(nèi)炎性假瘤不具有特別典型的聲像圖特點，所以與其它病變鑒別時我們除了要進行回聲及血流對比分析外，還應(yīng)注意結(jié)合患者的臨床病史，例如肝內(nèi)炎性假瘤患者既往無肝炎病史，臨床無肝硬化的表現(xiàn)，肝功能正常，乙型肝炎三項陰性，AFP定性、定量均陰性；可有發(fā)熱、肝區(qū)痛，外周血細胞升高，經(jīng)治療短期內(nèi)病灶可縮小等。必要時還可以進行超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢，提高確診率。

4 結(jié) 論

彩色多普勒作為肝內(nèi)實質(zhì)性占位性病變的首選影像學(xué)檢查，針對病灶的定位、定性準(zhǔn)確性較高，尤其對早期小病灶的敏感性更高，給臨床醫(yī)師診治提供了極大的幫助。但我們也應(yīng)注意到在判定病灶性質(zhì)時也會出現(xiàn)二維超聲影像極其相似，良、惡性難于鑒別，給診斷和治療帶來困難，發(fā)生誤診現(xiàn)象，所以檢查時除了進行影像鑒別外，更應(yīng)該進行彩色多普勒檢查，并根據(jù)腫瘤動脈血流最大血流速度和阻力指數(shù)RI參數(shù)、肝動脈造影、諧波成像等技術(shù)手段來進行定性鑒別。還要結(jié)合其他輔助參數(shù)進行綜合判斷。如肝靜脈與腫瘤內(nèi)外靜脈的波形，肝固有動脈的粗細、血流速度等。同時也要注意結(jié)合臨床癥狀及其他檢查如生化檢查、CT增強、MRI等，以免因個別不典型影像學(xué)表現(xiàn)而誤診。