結腸癌自發(fā)性穿孔的診治體會

郭國民 王金桂

（福建省莆田市第一醫(yī)院普外科，福建 莆田 351100）

結腸穿孔是結腸癌的嚴重并發(fā)癥，診斷和治療起來均很困難，在 臨床上并不多見[1]，但是一旦發(fā)病往往病情較急，容易造成嚴重的感染，并且病死率非常高。本文選取莆田市第一醫(yī)院2009年1月至2011年1月收治的50例此病患者，就其臨床資料來探討結腸癌自發(fā)性穿孔的診治體會，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文選取莆田市第一醫(yī)院2009年1月至2011年1月普外科收治的50例結腸癌自發(fā)穿孔的患者的臨床資料，其中男性30人，女性20人，年齡在40～80歲，平均58.5歲。在這些患者中絕大多數(shù)是因為腹痛來醫(yī)院就診的，其中5例患者的大便性狀在發(fā)病前已有改變，28人近期時常會出現(xiàn)腸梗阻的癥狀，在給腹部行X線檢查時，會發(fā)現(xiàn)在膈下有少量游離氣體。有10人為突然發(fā)作的持續(xù)性腹痛、腹脹，并且很快影響到全腹，有彌漫性腹膜炎的陽性體征，如腸鳴音消失或減弱癥狀。5例患者進行腹腔穿刺時抽出糞便樣液體。僅有2人有腹部隱痛，觸壓痛，同時伴隨發(fā)熱，行腹部B超顯示腹腔有積液。就診時間在2～72h，有5例患者在手術之前就明確了診斷，其余患者皆在手術中明確診斷。

1.2 穿孔部位和病理診斷

有10例穿孔部位在升結腸，有9例穿孔部位在橫結腸，15例患者的穿孔部位在降結腸和乙狀結腸相連的地方，在乙狀結腸穿孔的患者有9例，7例患者的穿孔部位在直腸和乙狀結腸相交的地方。通過病理檢驗，所有患者均為中、低分化程度的腺癌。

1.3 手術方法

假如是腫瘤在升結腸或橫結腸，通常的手術方式為右半結腸切除術，20例為Ⅰ期吻合術；如腫瘤在乙狀結腸，則行根治性手術，此時19例為Ⅰ期吻合術；行遠端閉合而近端造口的患者5例，如果腫瘤發(fā)生在直腸，則也行根治性手術，此時Ⅰ期吻合術3例，由于不易切除，在切除穿孔腸段后，采取遠端閉合而近端造口的患者3例。

2 結 果

所有50例患者都行手術治療，手術后通過全面而細致的治療與護理，有45例患者臨床治愈，術后有死亡5例，其中有2例是由于術后感染引起休克而死亡，另外3例是因為腫瘤晚期癌細胞已擴散到全身各重要器官，引起全身衰竭而死亡。在所有治愈患者中，術后出現(xiàn)切口感染的患者有5人，術后營養(yǎng)不良導致切口推遲愈合的有2人，有1位患者出現(xiàn)吻合口瘺，通過聯(lián)合抗生素的治療和增加營養(yǎng)以及實施引流，所有患者均治愈。

3 討 論

3.1 結腸癌穿孔的病因和特點

據(jù)有關資料顯示結腸癌的發(fā)病率在3%～5%[2]，通常男性發(fā)病率比女性發(fā)病率高。結腸有壁薄、供血差、其內(nèi)容物成分較少、其內(nèi)細菌多的特點，而且結腸有一部分還位于腹膜后。所以結腸穿孔很容易導致腹膜后感染，結腸癌的發(fā)病年齡較大，常為老年人[3]，本文患者的平均年齡為58.5歲，也說明了此現(xiàn)象。結腸癌患者全身狀況往往很差，病情比較嚴重，患者對病史講訴不清。而且此病的臨床表現(xiàn)不突出，沒有典型的體征，故容易漏診而耽誤診治。

結腸癌自發(fā)性穿孔的原因有：①腫瘤本身對腸管壁有浸潤的作用，從而導致腸管潰爛而穿孔，本文由于腫瘤本身的原因而引發(fā)穿孔的患者有30例，有27例治愈，其中3例死于休克。這種結腸穿孔沒有典型的臨床表現(xiàn)，通常的表現(xiàn)有大便性狀改變、腹痛以及腹膜后感染，早期不會出現(xiàn)腹膜炎。②具有活塞作用的近端回盲瓣具，由于結腸蠕動產(chǎn)生壓力，同時該壓力作用在梗阻部位，同時形成反射回來的壓力，兩股壓力相互作用，從而形成閉襻腸梗阻，形成壓力不平衡的的腸管，導致腸壁缺血，最終使腸管穿孔。有資料顯示，由結腸癌導致的穿孔，常常在腫瘤梗阻的4～10cm范圍內(nèi)[4]。本組患者20例，其中有18例治愈，但也有2人因為腫瘤擴散而死亡。此類結腸穿孔有典型的臨床表現(xiàn)，包括大便性狀的改變、腹部有包快、腹膜炎、腸道梗阻，其中表現(xiàn)最突出的是腹膜炎。

3.2 診斷體會

自發(fā)穿孔性結腸癌常常有的特點是，發(fā)病很急，通常病情較嚴重，漏到腹腔中的污染物常引起感染中毒性休克，腹膜炎，這些都對生命構成嚴重的威脅。所以治療和提高結腸癌自發(fā)性穿孔患者生存率的關鍵應是早期診斷。有資料顯示大約有1/3的結腸癌穿孔患者的首發(fā)表現(xiàn)是穿孔[5]，醫(yī)師經(jīng)常診斷為彌漫性腹膜炎，所以易診斷為闌尾炎穿孔或者上消化道穿孔。所以在診斷這些患者時需記?。孩僭敿毩私饣颊卟∈罚私饣颊呤欠裼邪┣鞍Y狀。②認真仔細的檢查突發(fā)腹痛或者有腹痛加劇患者的腹部體征，和有腹膜炎并且可觸及腹部腫塊的患者。③患者伴隨有腸梗阻，并且在短時間內(nèi)出現(xiàn)感染中毒癥狀或者精神呆滯、動脈壓降低等癥狀者。④ 做直腸指檢時可觸及腫塊或者有血跡沾染指尖，行腹腔穿刺時抽出大變樣液體。⑤X線檢查時發(fā)現(xiàn)，在膈下可見少量游離氣體，有結腸梗阻的體征；做B超時發(fā)現(xiàn)腹腔和盆腔中有腫塊和積液。做血常規(guī)檢查白細胞升高明。這時我們應重點考慮結腸癌并發(fā)穿孔。

3.3 手術方式的選擇

一般情況下結腸癌自發(fā)穿孔的全身情況很差，情況危急，手術的目的應是搶救生命。最有效的治療方式是，迅速的糾正電解質(zhì)紊亂，同時必須大劑量的運用抗生素抗感染，抗休克，使全身情況快速得到改善，同時馬上進行手術。對于此病能采取的手術方式很多，手術應根據(jù)患者的情況而定，具體情況具體分析。①如果患者全身狀況良好，腹腔沒有嚴重污染，并且沖洗比較干凈，能容易的切除腫瘤而且沒有廣泛轉(zhuǎn)移，不要過多的考慮穿孔的時間，盡量做到一期切除吻合。②如果患者全身狀況較差、腹腔有嚴重污染、有嚴重的局部病變，此時如果行一期切除吻合術比較困難，而且有一定的危險性。此時我們可以選擇分期手術，一期切除腫瘤并且結腸造口，Ⅱ期關閉結腸造口。③如果腫瘤無法切除，并且全身狀況極其不好或者有嚴重的器官不全的患者，休克的發(fā)生率很高，對生命構成了嚴重的威脅，則最好采取姑息手術。在行這類患者的手術時，術中行姑息性腸穿孔修補、近端結腸造口或短路吻合，給腸道進行有效的減壓，抑制毒素的吸收，對腹腔進行徹底的沖洗，同時對腹腔灌注抗生素、徹底引流。手術后給予止血、抗生素和營養(yǎng)支持治療。

3.4 結腸癌自發(fā)穿孔的治療體會

在治療結腸癌自發(fā)穿孔的患者時，首先最重要的是切除病灶、消除梗阻、控制感染和搶救生命。通過多年的臨床治療我的體會是：術前應積極的抗休克，控制感染，同時糾正患者水電解質(zhì)紊亂，還有就是術前應進行胃腸減壓。通過以上措施可使患者的全身狀況得到明顯改善，也為手術的順利實施創(chuàng)造了有力條件。打開腹腔后，首先應吸掉腹腔內(nèi)液體，快速尋找穿孔部位，然后立即縫合，然后用生理鹽水對腹腔進行徹底地沖洗，清除膿液，以便抑制毒素的吸收。這些步驟做完后，用甲硝唑?qū)Ω骨贿M行浸泡。如果要防止癌細胞擴散，可先結扎支配血管對腫塊進行保護。清除結腸中的糞塊，應使用慶大霉素+甲硝唑+ 生理鹽水進行結腸灌腸，當灌洗完成后，為了消除局部水腫，方便吻合口愈合，可用高滲鹽水或30%的硫酸鎂濕敷腸管斷端。吻合口不能扭曲，應沒有張力、腸管的斷端血運應良好[6]。在吻合口旁都放置引流管進行引流，但需注意，引流管切忌直接接觸吻合口，引流管應放置兩周左右。每天從胃管注入20mL液體石蠟，連續(xù)7d，從而可以避免形成糞團，患者進食不能太早。手術前后，包括術中，需進行抗生素的聯(lián)合使用。手術應對皮膚進行嚴格保護防止切口污染。縫合時應采取減張縫合，如果患者脂肪較厚，應在皮下放置引流管，這樣做可以使切口不易感染和防止切口裂開。術后要預防吻合口瘺，等到胃腸功能恢復后，應給予流質(zhì)飲食。

[1]鐘國英.11例結腸癌并發(fā)穿孔的診治分析[J].實用癌癥雜志,2001,16(1):92-94.

[2]張崇耘,錢駿,林秀峰,等. 結腸癌性穿孔7例臨床分析[J].2005,26(3):339-340.

[3]楊曉東.結腸癌并發(fā)急性穿孔16例分析[J].蘇州大學學報,2006,26(2):311-312.

[4]莊曉泉,李嚴,趙良模.結腸癌并穿孔的診斷及治療[J].山東醫(yī)藥,2008,48(3):43-44.

[5]顧書成,管小青.結腸癌并發(fā)穿孔18例治療體會[J].結直腸肛門外科,2007,13(2):116-117.

[6]袁遠程,曾秀芳,梁美平.結腸癌穿孔的診治[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2008,14(09):42-44.