首診于眼科的鼻竇炎病例2例臨床分析

宋海姣 王文利 徐銘謙 趙丹丹 田月娥

鼻竇炎，即鼻竇粘膜的一種化膿性感染。最常見(jiàn)的主訴為鼻塞、流涕，常伴有局部疼痛、眼痛及頭痛癥狀。有患者即以眼脹痛為主訴首診于眼科，我院近期收治2例，現(xiàn)將診治情況報(bào)道如下。

病例1：患者男性，53歲，因左眼脹痛3天來(lái)診。3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼脹痛，伴頭頂部及太陽(yáng)穴處疼痛，并有左側(cè)鼻塞，頭痛、眼痛癥狀，與用眼無(wú)關(guān)。無(wú)眼紅、視物模糊、惡心、嘔吐、流涕、發(fā)熱等不適。未用任何藥物治療。否認(rèn)全身疾病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。眼科檢查：視力：右眼：1.2，左眼：1.2，眼壓：雙眼12 mmHg，雙眼第一眼位正，眼球各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)正常，左眼下瞼輕度腫脹，雙眼結(jié)膜輕度充血，雙眼角膜清亮，前房略深，房水清，瞳孔圓，對(duì)光反射存在，晶狀體輕度混濁。小瞳孔眼底檢查：雙眼視盤(pán)邊界清色正常，動(dòng)脈血管稍細(xì)，反光強(qiáng)，靜脈血管輕度迂曲，動(dòng)靜脈交叉壓跡（+），黃斑中心光反射不明顯。左側(cè)眉根處壓痛（+）。耳鼻喉科檢查：左眼下瞼輕度腫脹，鼻內(nèi)窺鏡下所見(jiàn)：雙下鼻甲頭端輕度肥大，各鼻道未見(jiàn)異常分泌物，左側(cè)中鼻甲頭端充血，各鼻道未見(jiàn)異常分泌物，鼻咽及后鼻孔可見(jiàn)膿性分泌物，色淡黃，較粘，左側(cè)副鼻竇區(qū)壓痛（+）。副鼻竇X線片示：左側(cè)額竇、上頜竇可見(jiàn)片狀密度增高影。初步診斷：左側(cè)急性復(fù)合性鼻竇炎。治療予加替沙星注射液，0.2 g，靜脈滴注，2次/日，共3天；3天后改為左氧氟沙星片，0.2 g，口服，3次/日，共7天；標(biāo)準(zhǔn)桃金娘腸溶膠囊，0.3 g，口服，3 次/日，共 14 天；鼻淵舒口服液，10 ml，口服，3次/日，共 20天；生理鹽水鼻腔沖洗，2次/日，共 20天。經(jīng)治療后，患者病情好轉(zhuǎn)，左眼脹痛及頭痛緩解。

病例2：患者男性，26歲，因左眼眉弓根部疼痛1周來(lái)診。1周來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼眉弓根部及左眼上瞼疼痛，中午明顯，早晚輕，伴鼻塞，無(wú)發(fā)熱、視物模糊、雙眼分泌物增多、明顯流涕等不適，與用眼無(wú)關(guān)?；颊呶丛诙呛砜凭驮\，否認(rèn)全身疾病，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。眼科檢查：視力：右眼：0.8+，左眼：0.6+，眼壓：右眼：13 mmHg，左眼：13 mmHg，雙眼瞼無(wú)紅腫，雙眼結(jié)膜輕充血，雙眼角膜清亮，前房深，房水清，瞳孔圓，對(duì)光反射存在，晶狀體透明。小瞳孔眼底檢查：雙眼視盤(pán)顏色正常，視盤(pán)旁可見(jiàn)有髓神經(jīng)纖維，血管大致正常，雙眼黃斑中心光反射可見(jiàn)。顯然驗(yàn)光：右眼：-0.50 DS→1.0，左眼：-0.50 DS→1.0。耳鼻喉科檢查：鼻內(nèi)窺鏡下可見(jiàn)雙側(cè)下鼻甲頭端充血肥大，收縮良好，鼻中隔偏曲，右側(cè)可見(jiàn)脊型偏曲，鼻咽部粘膜輕度充血，可見(jiàn)少量粘性分泌物，左側(cè)中鼻甲頭端充血，左側(cè)中鼻道見(jiàn)少量粘性分泌物。副鼻竇區(qū)壓痛（±）。副鼻竇X線片示：左側(cè)上頜竇粘膜增厚，上頜竇腔變小。診斷：左側(cè)復(fù)合性鼻竇炎。治療予頭孢克洛膠囊，0.25 g，口服，3次/日，共3天；鼻淵舒口服液，10 ml，口服，3 次/日，共 6 天；吉諾通，0.3 g，2 次/日，共 6天；鹽酸羥甲唑啉噴霧劑，1～2 噴，2次/日，共 3天。經(jīng)治療后，患者病情好轉(zhuǎn)，左眼眉弓根處及上瞼疼痛緩解。

討論

鼻竇炎是耳鼻喉科的常見(jiàn)病，有鼻塞、流涕典型癥狀者多能到專(zhuān)科診治。但臨床上以眼脹或頭痛等為主要癥狀者并不少見(jiàn)，這類(lèi)患者常首診于眼科或神經(jīng)內(nèi)科，臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)此引起重視。

基于鼻竇和眼部的解剖、神經(jīng)的密切聯(lián)系〔1〕，鼻竇炎患者出現(xiàn)眼部癥狀有以下2種：一是鼻竇的病變，通過(guò)神經(jīng)反射引起眼脹、眼痛等癥狀，并不伴有眼部器質(zhì)性病變；二是鼻竇炎癥引起了眶內(nèi)并發(fā)癥，早期出現(xiàn)眼脹痛等癥狀，并伴有眼瞼水腫、壓痛等體征。本文述及的病例1即是鼻竇炎伴眶內(nèi)炎性水腫，病例2則屬鼻竇炎出現(xiàn)眼脹痛的臨床癥狀。

鼻竇炎引起的眶內(nèi)并發(fā)癥以額竇和篩竇引起者最多，上頜竇次之，蝶竇最少〔2〕。 主要有以下幾種表現(xiàn)〔3〕：①眶隔前蜂窩織炎（亦稱炎性水腫）：是炎癥進(jìn)入眼眶的最初階段，主要限于眶隔以外，臨床表現(xiàn)為眼瞼水腫，無(wú)眼球突出、運(yùn)動(dòng)受限和視力障礙。②眶內(nèi)蜂窩織炎，為一較兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。感染的發(fā)作通常為爆發(fā)性的，表現(xiàn)為眼球突出和運(yùn)動(dòng)障礙，亦可有球結(jié)膜水腫、眶深部疼痛、視力下降、頭痛、發(fā)熱、眼瞼水腫、溢淚和全身不適。③眶骨膜下膿腫：以眼瞼充血、腫脹為主，且有壓痛，還可表現(xiàn)為視力障礙、眼球移位及眼球運(yùn)動(dòng)障礙等，全身癥狀也較重。④眶內(nèi)膿腫：眼球突出加重，球結(jié)膜充血、水腫，眼肌完全麻痹。因視神經(jīng)受到膿腫壓迫及視神經(jīng)炎、供血不足等影響，視力嚴(yán)重下降。⑤球后視神經(jīng)炎：一般源于蝶竇或后篩竇。表現(xiàn)為視神經(jīng)水腫而致視力下降，眼底檢查可見(jiàn)視乳頭充血或蒼白。

對(duì)臨床上主訴眼脹痛的患者，我們應(yīng)重視鑒別診斷，詳細(xì)詢問(wèn)病史及伴隨癥狀，特別注意有無(wú)鼻塞、流涕、鼻竇區(qū)壓痛、慢性鼻竇炎病史等情況，必要時(shí)轉(zhuǎn)診耳鼻喉科，行鼻竇X線片或CT掃描，及早明確診斷。同樣就診于耳鼻喉科的鼻竇炎患者應(yīng)注意有無(wú)眼部體征，以防漏診眶內(nèi)并發(fā)癥。

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