硬膜外腔壓力變化對(duì)用藥的影響對(duì)比

帕夏古麗·則一丁 陳榮業(yè)

（新疆烏魯木齊市第一人民醫(yī)院手術(shù)麻醉科，新疆 烏魯木齊 830011）

硬膜外麻醉是20世紀(jì)初發(fā)展起來(lái)被廣泛應(yīng)用的麻醉方法，也是目前我國(guó)各級(jí)醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)療單位的臨床麻醉工作中最主要的麻醉方法。而采用硬膜外麻醉施行腹部手術(shù)時(shí)，其麻醉效果的局限性則突顯出來(lái)，手術(shù)中怎樣減少操作刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)：如牽拉內(nèi)臟時(shí)引起的牽涉痛及牽拉所引起的迷走神經(jīng)反射，如惡心、嘔吐、胸悶、氣短、心率、血壓等諸多變化，一直是我們臨床工作中探討的主要問(wèn)題，合理的用藥對(duì)于改善麻醉效果，最低程度的減少牽拉所引起的不良反應(yīng)均有著重要的意義。本文通過(guò)對(duì)120例患者設(shè)計(jì)不同劑量麻醉藥，觀察用藥后硬膜外腔壓力變化情況，選擇最優(yōu)麻醉效果，為臨床麻醉工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇麻醉成年手術(shù)患者120例，年齡20～60歲，體質(zhì)量40～60kg，男、女性別無(wú)明顯差異，所有病例篩選均無(wú)硬膜外麻醉禁忌證。

1.2 方 法

隨機(jī)選擇麻醉成年手術(shù)患者120例，均分成A、B、兩組。連接壓力傳感器，壓力傳感器與日本可林-508監(jiān)護(hù)儀有創(chuàng)壓連接，以患者側(cè)臥位時(shí)脊柱上午水平為標(biāo)準(zhǔn)條“0”，校零后備用。

手術(shù)床置于水平位置，患者側(cè)臥屈曲，常規(guī)消毒。麻醉醫(yī)師用18號(hào)硬膜外腔穿刺針行常規(guī)硬膜外腔穿刺。以黃韌帶突破感、推動(dòng)注射器阻力消失、氣泡壓縮試驗(yàn)等指標(biāo)判斷穿刺成功，穿刺成功后暫不注人麻醉藥。硬膜外穿刺針針尾與大氣開(kāi)放相通30s以上，使穿刺時(shí)注人的少量實(shí)驗(yàn)麻醉藥水滴出，不在硬膜外腔內(nèi)存留。將壓力傳感器測(cè)壓管與穿刺針針尾連接，進(jìn)行壓力測(cè)定。

1.3 觀察指標(biāo)

注藥后1、2、6 min的EP為EP1-1、EP1-3和EP1-5，注藥后6 min時(shí)測(cè)量BP、HR和阻滯平面BL1；每隔5min硬膜外泵注麻藥5mL，第2次和第3次給藥后的測(cè)壓方法和觀察內(nèi)容同第1次。第2次給藥后EP記為EP2-1、EP2-3和EP2-5，阻滯平面記為BL2；第3次給藥后EP記為EP3-1、EP3-3和EP3-5，阻滯平面記為BL3；記錄阻滯平面達(dá)胸椎各節(jié)段的時(shí)間代表擴(kuò)散速度，分別記為T12、T10、T8和T6；如果BL3在T6以下，則推注麻藥每次3mL間隔3 min追加至阻滯平面達(dá)T6，記錄總用藥量為TV；測(cè)量末次給藥15min后的阻滯平面范圍，計(jì)算出脊髓節(jié)段阻滯用藥量為SV。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

組間、組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

硬膜外腔注入麻醉藥前，硬膜外腔壓力均為0Kpa，用藥后，其峰壓A組為（1.605±0.145）kPa，B組為（1.278±0.219）kPa，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組SV為（1.16±0.06）mL，B組為（1.52±0.07），兩組間比較差（P＜0.05）異有顯著性。

3 討 論

筆者認(rèn)為每一例成功的硬膜外麻醉必能提供滿意的鎮(zhèn)痛和良好的肌松，使手術(shù)均能順利完成。避免了使用全麻時(shí)全麻藥物對(duì)呼吸，循環(huán)的抑制作用，減少全麻反流誤吸的發(fā)生，又可避免氣管插管可能造成的并發(fā)癥；硬膜外麻醉用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，可使患者早日下床活動(dòng)，加快腸蠕動(dòng)促進(jìn)腸功能恢復(fù)，增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥發(fā)生；尤其在基層醫(yī)院的使用，還能降低患者費(fèi)用，在我院硬膜外麻醉占其他總麻醉例數(shù)的85%以上，我科在麻醉操作和用藥方面總結(jié)積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，取得良好的硬膜外麻醉效果，被手術(shù)科室醫(yī)師贊譽(yù)為“硬膜外麻醉全麻效果”。

局部麻醉藥擴(kuò)散受許多因素影響，如穿刺間隙的高低，患者體位，患者身高，麻醉藥本身的性能，劑量、濃度、容量和比重，以及注藥速度，穿刺針斜口的方向，腦脊液壓力等。如果麻醉藥的配制方法、穿刺部位、患者體位、腦脊液壓力、注藥速度和針口斜面方向已確定，劑量則就成為調(diào)節(jié)麻醉平面的重要因素?？赏ㄟ^(guò)硬膜外腔注藥應(yīng)用容量效應(yīng)的原理，提升麻醉平面，但應(yīng)少量多次以免引起平面過(guò)高現(xiàn)象。

影響硬膜外局麻藥擴(kuò)散的因素較多，硬膜外腔壓力是影響阻滯平面的因素之一。硬膜外腔壓力不同，阻滯每對(duì)脊神經(jīng)用量也存在差異。正常生理?xiàng)l件下，硬膜外腔是負(fù)壓，而當(dāng)硬膜外穿刺成功，并由硬膜外導(dǎo)管向硬膜外給藥后，硬膜外腔即產(chǎn)生正壓[1]。在局麻藥的濃度、劑量、時(shí)間、注射速度均一致的情況下，硬膜外人工正壓組比常壓組的阻滯平面增高，阻滯節(jié)段增加和阻滯每對(duì)脊神經(jīng)所需的藥量減小。注藥后峰值壓高，可能表明硬膜外腔組織阻力大，藥液不易擴(kuò)散。

局麻藥的用法應(yīng)視患者的具體情況來(lái)確定，年輕體壯，除原有手術(shù)的疾病外，無(wú)其他并發(fā)癥，用藥濃度可偏大；年老垂危、體弱久病、脫水或中位胸部以上的硬膜外麻醉，用藥濃度要小，用量要少；擇期手術(shù)的低位手術(shù)用藥濃度要大，用量也可酌情增加；聯(lián)合用藥，即長(zhǎng)效與短效局麻藥、起效快與起效慢的局麻藥聯(lián)合應(yīng)用，以求取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高效果。預(yù)防性靜脈輔助用藥：硬膜外麻醉有時(shí)難以讓患者安全舒適地度過(guò)手術(shù)期，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)仍然存在，主要是阻滯效果不完善，麻醉平面過(guò)低所致，如出現(xiàn)牽拉反應(yīng)時(shí)，再加用輔助藥其劑量必然高于預(yù)防性用藥，如無(wú)禁忌，在出現(xiàn)阻滯平面后，就應(yīng)適量給予輔助藥。對(duì)于精神過(guò)于緊張者靜脈注射咪噠唑侖既能使患者消除焦慮恐懼心理，又能使患者對(duì)麻醉和手術(shù)操作的不良刺激產(chǎn)生順行性遺忘作用[2]。

本研究對(duì)患者硬膜外阻滯時(shí)推注局麻藥產(chǎn)生的壓力進(jìn)行對(duì)比性研究，結(jié)果表明，兩者差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是由于硬膜外腔為一“潛在”腔隙，并非真正意義上“直筒狀管道結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)存在結(jié)締組織、脂肪，它們可形成橫隔膜、縱隔膜，將硬膜外腔分割成許多“小室”，即使局部壓力有所變化，也不會(huì)對(duì)整體有太大影響。

[1]汪小海,徐鑫,蔡定球.婦科腹腔鏡手術(shù)氣腹對(duì)患者腰部硬膜外腔壓力的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(6):409-410.

[2]蘭天民,蘇躍.硬膜外麻醉復(fù)合咪噠唑侖術(shù)中患者的遺忘作用[J].中華麻醉學(xué)雜志,2003,23(10):783.