新生兒破傷風(fēng)臨床討論

康惠忠

（汕頭市中心醫(yī)院感染科，廣東 汕頭515000）

臨床研究表明，破傷風(fēng)梭狀桿菌可經(jīng)新生兒臍部侵入，在新生兒體內(nèi)產(chǎn)生大量外毒素，并與神經(jīng)組織結(jié)合導(dǎo)致牙關(guān)緊閉、全身強(qiáng)直性痙攣。破傷風(fēng)是一種嚴(yán)重感染性疾病。起病兇險(xiǎn)，病死率極高。據(jù)報(bào)道，我國新生兒破傷風(fēng)的死亡率為20%～30%[1]，近年來，城鄉(xiāng)新生兒新法接生及預(yù)防注射已在我過大部分地方普及，本病發(fā)病率已明顯降低，但在邊遠(yuǎn)農(nóng)村及山區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)落后、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不發(fā)達(dá)，私自接生者發(fā)病仍不罕見。汕頭市中心醫(yī)院2006年1月至2011年1月共收治新生兒破傷風(fēng)36例，經(jīng)過積極治療與護(hù)理均治愈出院，現(xiàn)將治療報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患兒36 例，男23例，女13 例，所有患兒均符合新生兒破傷風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 發(fā)病原因

接生時(shí)需用剪刀剪斷臍帶，若剪刀未經(jīng)嚴(yán)格消毒，或接生者雙手未經(jīng)嚴(yán)格清洗消毒，或出生臍部皮膚未經(jīng)徹底清潔消毒，都可能導(dǎo)致破傷風(fēng)桿菌侵入臍部皮膚而引起新生兒破傷風(fēng)，多數(shù)發(fā)生在出生后4～7d。

1.3 臨床表現(xiàn)

本組患兒中，36例均有苦笑面容、牙關(guān)緊閉，28例并發(fā)臍炎（77.8%），20例并發(fā)肺炎（55.6%），6例合并皮膚感染（16.7%）如尿布疹、褥瘡等，18例代謝性酸中毒（50.0%），伴有發(fā)熱者16例。根據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》，36例病例均符合新生兒破傷風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 治療方法

①一般治療：36例患兒均住單間，除去衣物置暖箱保暖，調(diào)適中溫度，避光避聲，護(hù)理操作集中進(jìn)行。②控制痙攣：36例患兒入院后給予：a.安定片劑5～10 mg/（kg/d），分6 次鼻飼，達(dá)到安定化后大劑量維持4～8 d，劑量改為0.3～1mg/（kg/次），ivq4h～q6h；b.維庫溴銨0.1mg/（kg/d）。治療過程中，患兒可因突發(fā)情況需抽血、鼻飼母乳等操作，則可能誘發(fā)陣發(fā)性痙攣，需臨時(shí)加大安定的用量，待控制后調(diào)回至原來的速度。本組36例患兒中，安定輸入最大劑量為16 mg/ kg/d，最小劑量為每天10mg/（kg/d）。③抗感染：給予青霉素、滅滴靈和（或）頭孢菌素抗生素抗感染。④中和毒素：予破傷風(fēng)抗毒素（TAT） 皮試無反應(yīng)后，靜脈滴注1～ 2萬U，每日1 次，共2～3d。⑤對癥處理：患兒臍部用3% 過氧化氫溶液或1∶4000 高錳酸鉀溶液清洗，再涂以碘酊后，以生理鹽水拭洗，每日1～ 2 次。抽搐頻繁伴有腦水腫時(shí)予20%甘露醇降顱壓保持呼吸道通暢，若有發(fā)紺應(yīng)及時(shí)給予頭罩給氧，發(fā)現(xiàn)痰液積聚時(shí)及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢。 發(fā)熱明顯者（T＞39℃） ，可選用氯丙嗪靜脈推注。⑥營養(yǎng)支持：吞咽功能障礙、抽搐頻繁均為患兒早期癥狀，起病初期常規(guī)禁食5～8d，并給予全胃腸外靜脈營養(yǎng)，營養(yǎng)液可選用脂溶性維生素、水溶性維生素、氨基酸、白蛋白等。喂養(yǎng)時(shí)需注意，鼻飼管喂養(yǎng)必須在抽搐緩解后進(jìn)行，是否增加胃管喂養(yǎng)量應(yīng)根據(jù)胃的耐受情況，以防奶液反流引起窒息，同時(shí)注意有無腹脹、嘔吐以及大便異常情況。至恢復(fù)期后可用奶瓶喂食奶液。⑦健康教育：患兒大多出生經(jīng)濟(jì)落后、醫(yī)療條件較差的農(nóng)村地區(qū)，患兒家長常文化水平較低，對新生兒破傷風(fēng)的誘因、發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸等知識(shí)不了解。且本病通常住院周期較長，住院治療費(fèi)用較高，也在一定程度上加重了家長的憂慮，容易導(dǎo)致家長放棄搶救患兒，因此臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)告知病情，做好疾病相關(guān)知識(shí)的健康教育和解釋工作，樹立患兒家長治療疾病的信心。加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳、普及新法接生，鼓勵(lì)到正規(guī)醫(yī)院接生。出院時(shí)告知家長正確喂奶方法及合理喂養(yǎng)方法，及時(shí)添加輔食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，講究衛(wèi)生，預(yù)防感冒，多抱多按摩皮膚，以利疾病恢復(fù)。

1.5 臨床護(hù)理

臨床護(hù)理也是至關(guān)重要的，它關(guān)系到治療的成敗。臨床上應(yīng)從以下5個(gè)方面著手做好護(hù)理工作。①盡量保持室內(nèi)安靜，減少對患兒的刺激，盡可能集中安靜時(shí)間進(jìn)行臨床處理，給患兒戴黑布眼罩，避免聲光刺激。各項(xiàng)治療護(hù)理操作應(yīng)盡量在鎮(zhèn)靜劑發(fā)揮最大作用時(shí)集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔敏捷，盡可能減少不必要刺激。護(hù)理人員在病房內(nèi)走動(dòng)時(shí)，腳步要輕，進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理時(shí)操作要輕柔，與患者及家屬交流時(shí)說話要輕聲，開關(guān)門窗時(shí)動(dòng)作要輕巧輕。②鼻飼應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，定時(shí)給飲食。并注意溫度、速度和入量。③嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及病情變化。④做好基礎(chǔ)護(hù)理，由于患兒多伴有發(fā)熱，且多有肌肉反復(fù)強(qiáng)直痙攣，故容易出汗，因此護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)適當(dāng)松開包裹、及時(shí)擦干汗?jié)n，更換內(nèi)衣，同時(shí)可便于降溫，也可保持患兒皮膚清潔干燥?；純和尾科つw薄弱，且受力較多，應(yīng)注意保護(hù)臀部皮膚，及時(shí)更換尿布，防止紅臀的發(fā)生。起病初期患兒均需禁食，護(hù)理人員應(yīng)每天做好口腔護(hù)理，以防口腔炎的發(fā)生。注意輸液肢端固定是否過緊，便秘時(shí)予以低壓灌腸，尿儲(chǔ)留時(shí)可按摩膀胱、導(dǎo)尿。⑤采取隔離和消毒措施，防止交叉感染。

2 結(jié) 果

本組36例患兒中，34例治愈出院，2例自動(dòng)出院。36例患兒均能較理想地解除痙攣、控制抽搐，頻繁抽搐時(shí)間得以縮短，缺氧及發(fā)紺糾正快，肺換氣功能糾正較理想，無明顯呼吸暫停的毒副作用，抽搐得以控制的時(shí)間為12～25d。

3 討 論

總結(jié)歷年來全國新生兒破傷風(fēng)病例，經(jīng)濟(jì)落后、文化程度和醫(yī)療保健水平低是造成該病發(fā)病的社會(huì)因素[3]。因此，加大衛(wèi)生宣傳教育力度，增加衛(wèi)生人員的培訓(xùn)機(jī)會(huì)，注重醫(yī)務(wù)工作者能力的提高，是預(yù)防該病行之有效的辦法。在各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、各級(jí)醫(yī)院、婦幼保健院等，提倡和推廣住院分娩，將住院分娩的必要性告知產(chǎn)婦及家屬；普及消毒接生，注意手部衛(wèi)生、陰部皮膚的嚴(yán)密消毒和使用消毒臍帶剪。

破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的外毒素可使呼吸肌和喉肌痙攣，常導(dǎo)致患兒出現(xiàn)發(fā)紺、窒息、青紫，嚴(yán)重者可致呼吸衰竭，因此臨床治療中，解除痙攣是重中之重。目前臨床常用的肌松劑來解除痙攣，該類藥物可有效緩解抽搐，可減輕呼吸肌、喉肌痙攣，減少窒息的發(fā)生，并可減少肺出血、顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。同時(shí)，積極抗感染，合理的營養(yǎng)支持，積極對癥處理，加強(qiáng)健康教育以及護(hù)理人員的嚴(yán)密監(jiān)測和耐心護(hù)理也是提高本病治愈率的因素。

新生兒破傷風(fēng)是新生兒嚴(yán)重疾病之一，若不采取積極的搶救措施，病死率可高達(dá)75%以上[4]。而本組36例新生兒破傷風(fēng)患兒，經(jīng)汕頭市中心醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員積極處理，34例治愈出院，2例自動(dòng)出院。由此可見，加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳教育，加強(qiáng)衛(wèi)生人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)工作者的能力，可預(yù)防新生兒破傷風(fēng)；及時(shí)控制驚厥，積極抗感染，重視營養(yǎng)支持，嚴(yán)密監(jiān)測，合理對癥處理，加強(qiáng)護(hù)理，加強(qiáng)健康教育等綜合治療，方能取得較滿意的臨床療效。

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[2]陳吉慶,吳升華.實(shí)用兒科診療規(guī)范[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2002:52-54.

[3]楚金貴,董勝利,于競進(jìn),等.破類免疫—消除新生兒破傷風(fēng)[J].中國初級(jí)衛(wèi)生保健,1996,10 (2):25-26.

[4]劉金輝.維庫溴銨與機(jī)械通氣治療重癥新生兒破傷風(fēng)26 例臨床分析[J].-小兒急救醫(yī)學(xué),2004,11(3):170-171.