腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻60例診治分析

梁鴻恩 * 李偉杰

（山西省稷山縣人民醫(yī)院普外科，山西 稷山043200）

術(shù)后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory bowel obstruction，EPIBO）是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥，約占術(shù)后腸梗阻的20%[1]。黎介壽院士于1998年發(fā)表的《認(rèn)識(shí)術(shù)后早期炎性腸梗阻的特性》[2]，引起臨床醫(yī)師廣泛關(guān)注重視，對避免此類腸梗阻誤診誤治起了巨大作用，現(xiàn)回顧性分析山西省稷山縣人民醫(yī)院2008年1月至2011年3月收治的60例EPIBO患者的治療資料，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例EPIBO患者中男性32例，女性28例，年齡26～65歲，平均年齡為48歲。其中闌尾切除術(shù)后9例，膽囊切除術(shù)后12例，腸粘連松解術(shù)8例，消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后8例，胃腸道腫瘤切除術(shù)后13例，肝破裂修補(bǔ)術(shù)后2例，外傷性腸破裂手術(shù)后5例，脾切除術(shù)后3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有病例均在術(shù)后有過排氣或排便，但進(jìn)流食后又出現(xiàn)梗阻癥狀，有28例發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，有32例發(fā)生在術(shù)后8～14d內(nèi)。腹脹48例，陣發(fā)性腹痛21例，肛門停止排氣、排便37例，惡心嘔吐13例。

2 治療效果

60例皆保守治療，采用保守治療后均治愈，38例治愈時(shí)間在5～15d，22例在16 ～37d，平均14.5d。治愈標(biāo)準(zhǔn)：①腹脹、腹痛消失，肛門恢復(fù)每日排氣排便；②腹部柔軟；③24h鼻胃管引流少于400mL，不含膽汁；④腸鳴音正常，恢復(fù)飲食后梗阻癥狀不再出現(xiàn)；⑤停用生長抑素后癥狀沒有反復(fù)。

3 討 論

3.1 病因和發(fā)病機(jī)制

EPIBO指腹部手術(shù)后早期（一般指術(shù)后1～2周），由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻。EPIBO主要是由于手術(shù)操作及長時(shí)間腸管暴露或阻斷血供破壞了腸管，或術(shù)后未能徹底清洗壞死損傷的組織、積血或積液造成腹腔內(nèi)炎性刺激，引起腹膜及腸管產(chǎn)生免疫反應(yīng)，引起中性粒細(xì)胞與巨噬細(xì)胞聚集，釋放產(chǎn)生多種炎性介質(zhì)，這些炎性介質(zhì)引起腸壁充血水腫、纖維蛋白滲出，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)障礙，腹腔內(nèi)積血積液及組織碎片的殘留，引起腸管廣泛黏連，加重腸道梗阻[3-5]。

3.2 診斷和臨床特點(diǎn)

在診斷EPIBO之前必須排除腹部手術(shù)后內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等機(jī)械性腸梗阻以及各種原因引起的繼發(fā)性麻痹性梗阻。EPIBO的特點(diǎn)：多發(fā)生在術(shù)后1～2周，術(shù)后腸功能曾一度恢復(fù)，但進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹，肛門停止排氣、排便等梗阻癥狀，查體：無明顯腸型及蠕動(dòng)波，觸不到明顯的腸袢或包塊，叩診多為實(shí)音，聽診腸鳴音減弱或消失，較少發(fā)生腸絞窄，腹部X線平片可見不同程度的氣液平，腹部CT對術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷具有重要價(jià)值，有助于排除腹部其他病變，其可以顯示腸壁腫脹，腸袢粘連，腸腔內(nèi)積氣積液。

3.3 治 療

目前國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者主張保守治療，Picklema等[6]提出“術(shù)后早期腸梗阻多數(shù)是由于粘連與炎癥引起，宜先行非手術(shù)治療”，EPIBO因腸管高度充血水腫，腸襻互相粘連，組織脆弱，若強(qiáng)行手術(shù)分離粘連，非但不能解除梗阻，反而由于腸管反復(fù)損傷，加重粘連、致炎性反應(yīng)加重，甚至造成腸瘺。本組病歷60例EPIBO患者，我們采用如下措施：①禁飲食，持續(xù)胃腸減壓；②腸外營養(yǎng)，維護(hù)水、電解質(zhì)與酸堿平衡；③持續(xù)泵入生長抑素，生長抑素能有效減少胃腸道消化液的分泌和局部炎性反應(yīng)，減輕腸壁水腫，促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)[7]；④給予腎上腺皮質(zhì)激素，地塞米松5～10mg/d；⑤積極抗感染治療，采用第二、三代頭孢類藥物，甲硝唑或替硝唑靜脈滴注，以預(yù)防或治療腹部或肺部感染。

3.4 預(yù) 防

鑒于此對于EPIBO的預(yù)防，有其重要的臨床意義，文獻(xiàn)報(bào)道在腹部手術(shù)時(shí)及術(shù)后遵循以下原則可以減少或避免EPIBO的發(fā)生：①術(shù)者術(shù)前徹底洗手，減少將異物帶入腹腔；②手術(shù)時(shí)動(dòng)作輕柔，盡量減少不必要的腸管分離，避免腸管長時(shí)間暴露；③術(shù)后應(yīng)用大量生理鹽水徹底沖洗腹腔，減少異物、細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)等殘留腹腔，關(guān)腹前將大網(wǎng)膜鋪在切口下方，積極防止臟器炎癥；④術(shù)前評(píng)估手術(shù)創(chuàng)傷大、腹腔污染重者，術(shù)后應(yīng)適當(dāng)延長禁食時(shí)間，并囑早期下床活動(dòng)。

4 結(jié) 論

本組患者經(jīng)保守治療無1例出現(xiàn)絞窄性腸梗阻，均痊愈出院，切不可貿(mào)然手術(shù)，以免發(fā)生術(shù)后腸漏和短腸綜合癥。發(fā)生EPIBO的患者住院時(shí)間比較長，治療過程中要耐心等待，期間要密切注意腹部癥狀、體征變化，若病情加重，出現(xiàn)體溫持續(xù)升高、腸絞窄、腹膜炎等征象時(shí)，則應(yīng)積極行手術(shù)治療。

[1]Makita O,Ikushima I,Matsumoto N,et al.CT differentiation between necrotic and nonnecrotic small bowel in closed loop and strangulating obstruction[J].Abdom Imaging,1999,24(2):120-124.

[2]黎介壽.認(rèn)識(shí)術(shù)后早期炎性腸梗阻的特性[J].中國實(shí)用外科雜志,1998,18(7):587.

[3]MacLean AR,Cohen Z,MacRae HM,et al.Risk of small bowel obstruction after the ileal pouch-anal anastomosis[J].Ann Surg,2002,235(2):200-206.

[4]Ellozy SH,Harris MT,Bauer JJ,et al.Early postoperative smallbowel obstruction: a prospective evaluation in 242 consecutive abdominal operations[J].Dis Colon Rectum,2002,45 (9):1214-1217.

[5]Miedema BW,Johnson JO.Methods for decreasing postoperative gut dysmotility[J].Lancet Oncol,2003,4(6):365-372.

[6]Pickleman J,Lee RM.The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction[J].Ann Surg,1989,210(2):216-219.

[7]翟保平,任金祥.術(shù)后早期炎性腸梗阻81例診治體會(huì)[J].中國實(shí)用外科雜志,2000,20(8): 467-468.