上消化道出血的診斷與飲食治療

李 文

（吉林省鎮(zhèn)賚縣醫(yī)院，吉林 白城 137300）

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男性26例，女性5例；年齡21～69歲。消化性潰瘍23例，急性胃黏膜損傷2例，食管胃底靜脈曲張5例，胃癌1例。均有不同程度的嘔血、便血和休克癥狀。

1.2 診斷

無自覺癥狀，便潛血試驗(yàn)陽性6例；頭暈、心悸、視力模糊、冷汗、口干等癥狀，失血在350～400mL以上10例；乏力、暈厥、四肢厥冷、煩躁不安，出血量在1200mL以上15例；氣短、無尿，失血量達(dá)2000mL以上2例[1]。脈細(xì)弱，脈搏100～120次/分以上，失血量在為1000～1600mL4例；脈搏細(xì)微捫不清，失血量在1600mL以上2例。急性失血800mL以上（占總血量的20%），收縮壓正常或稍升高，脈壓縮小13例；急性失血1600mL以上，收縮壓降至50～70mmHg1例，血壓降至零者1例；休克指數(shù)=1者12例，指數(shù)＞1者3例。血常規(guī)檢查，出血前無貧血，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至7g以下14例，大出血后3～5h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，未超過14×109/L者10例。有肝硬化及脾功能亢進(jìn)病史，上消化道出血時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增加者6例；尿素氮檢查時(shí)，肌酐在133umol/L以下，尿素氮＞14.28mmol/L17例。 大便呈柏油樣持續(xù)2～3d5例，大便潛血達(dá)1周以上，出血量達(dá)約2000mL，柏油樣便持續(xù)5d以上，大便隱血達(dá)2周以上，反復(fù)嘔血數(shù)及量增多，排暗紅色便3例；用注射器從胃管時(shí)抽出物含有較多新鮮血者9例。在24人內(nèi)經(jīng)輸液、輸血補(bǔ)充血容量處置仍未穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況欠佳，血紅蛋白指數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積呈繼續(xù)下降狀態(tài)，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯持續(xù)增高者2例；聞聽腸鳴音活躍1例。24h內(nèi)自述癥狀好轉(zhuǎn)，睡眠平穩(wěn)，無冷汗及煩躁不安，脈搏及血壓恢復(fù)正常，出血停止者7例。內(nèi)鏡檢查作出診斷25例，X線檢查發(fā)現(xiàn)病灶6例[2]。

1.3 飲食治療

①急性出血期：出血量較多伴惡心、嘔吐，需24～72h內(nèi)禁食。積極控制對(duì)出血面的機(jī)械性和化學(xué)性的直接刺激，暫時(shí)降低胃腸的蠕動(dòng)。實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)，以保證足夠的液體、血液及電解質(zhì)，血紅蛋白下降，嚴(yán)重貧血者要輸入新鮮血液[3]。②出血量明顯減少，無嘔吐癥狀，在出血基本控制的情況下（一般需72h后），可給予流質(zhì)飲食，如牛奶、藕粉、果汁、蔬菜汁等，酌情每日4～6餐，但每餐不可超過200mL，必須補(bǔ)充足夠的液體和電解質(zhì)，以維持體內(nèi)酸堿平衡。③出血停止（約5～7d）d，給予少量無渣飲食。量為每餐200～350mL，每日5～6餐，每餐可分別添加少許餅干、面包等。④20d左右時(shí)給半流質(zhì)飲食。大便潛血試驗(yàn)陰性，腹部疼痛停止，食欲已經(jīng)恢復(fù)時(shí)，給予蘋果泥、蔬菜汁蜂蜜等。⑤進(jìn)入鞏固療效期時(shí)，如果上消化道出血已康復(fù)，可以給軟食，易消化、無刺激、富有營(yíng)養(yǎng)的飲食[4]。

2 結(jié) 果

經(jīng)止血對(duì)癥治療，31例中治愈21例，好轉(zhuǎn)5例，轉(zhuǎn)入外科手術(shù)3例，死亡2例。3.討論上消化道出血是消化內(nèi)科常見急危重癥，其病因很多，臨床上以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、急慢性上消化道黏膜炎癥、應(yīng)激性潰瘍、肝硬化食管胃底靜脈曲張最為常見。病史、年齡、性別、癥狀與體征、有無合并癥，有無服用胃腸黏膜損害藥物對(duì)于初步的病因診斷起著很重要的作用[5]。內(nèi)鏡可提供最準(zhǔn)確、最直接的依據(jù)。本組資料顯示，男性比例高于女性，中青年以消化性潰瘍最多，十二指腸球部潰瘍最多；其次為胃潰瘍、復(fù)合潰瘍以及殘胃和吻合口潰瘍等。本組老年患者重度貧血發(fā)生率明顯高于中青年，盡快明確診斷，及時(shí)治療，保護(hù)重要臟器功能，是改善上消化道出血患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸、提高生存率的重要前提。中青年食管胃底靜脈曲張、發(fā)生率高于老年，反映我縣慢性乙型肝炎、肝硬化發(fā)生率較高，年齡集中在中青年，主要原因絕大多數(shù)為一次性大量飲酒，其次為暴飲暴食或劇烈嘔吐后、飲食不當(dāng)、服藥和精神壓力等有關(guān)。

我院是縣級(jí)基層醫(yī)院，是城鄉(xiāng)結(jié)合部，就診患者以農(nóng)民、打工人員及附近在職和離退休職工為主要人群。應(yīng)盡早在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，檢查則陽性率可達(dá)近100%；胃腸黏膜的再生修復(fù)能力很強(qiáng)，在積極、對(duì)癥、有效、治療基礎(chǔ)上大多數(shù)會(huì)很快愈合，所以48h后病變檢出的陽性率就會(huì)明顯降低。由于我縣的特殊地理位置，部分惡性腫瘤患者發(fā)病后直接前往上一級(jí)醫(yī)院診治，所以惡性腫瘤患者人數(shù)不能映實(shí)際情況。少數(shù)患者由年齡偏高，同時(shí)合并心腦血管疾病，病情較重等原因而未能及時(shí)行胃鏡檢查，最終導(dǎo)致病因未明確。經(jīng)各項(xiàng)相關(guān)檢查仍未能明確診斷而出血不停止者，可經(jīng)會(huì)診后考慮剖腹探察術(shù)并結(jié)合內(nèi)鏡治療。本組有出血原因是由門脈高壓性胃十二指腸病以及合并的消化性潰瘍引起的病例，在多方因素導(dǎo)致胃鏡檢查時(shí)不能繼續(xù)下行至十二指腸部位時(shí)，這部分病因應(yīng)當(dāng)受高度重視[6]。綜上所述，醫(yī)生在對(duì)癥治療的同時(shí)要掌握上消化道出血膳食治療原則和方法，對(duì)上消化道出血的患者在飲食上應(yīng)嚴(yán)格把好關(guān)，對(duì)疾病的預(yù)后與防止再次復(fù)發(fā)打好飲食治療基礎(chǔ)，幫助患者及家屬提升保健意識(shí)，將科學(xué)的飲食治療積極有效的配合臨床綜合治療。

[1] 任愛農(nóng),劉霞,任愛香肝硬化門靜脈高壓癥并上消化道出血的治療現(xiàn)狀[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(5):70-71.

[2] 趙曉慧.上消化道出血內(nèi)鏡檢查分析[J].工企醫(yī)刊,2010(5):45.

[3] 羅玲.肝硬化的飲食護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,7(29):7126.

[4] 李會(huì)榮,李艷華.消化性潰瘍并出血的飲食護(hù)理[J].中外健康文摘,2007,4(10):1448-1449.

[5] 邢馨.老年人上消化道出血224例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,28(1):23-24.

[6] 段開昌.上消化道出血的診斷和治療體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息:下旬刊,2010,24(9):58.