超早期小骨窗開顱手術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血療效分析

唐建勛

（廣西全州縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 全州 541500）

高血壓性腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）在我國發(fā)生率很高，占所有腦出血的60%～80%，基底節(jié)區(qū)最常見的HICH發(fā)生部位，約占HICH的70%[1]，其特點是出血量較大且常破入腦室，一旦出現(xiàn)意識障礙加深或腦疝跡象者應盡快手術治療。我院自2006年5月至2011年1月采用超早期顳部小骨窗開顱手術治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血41例，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組41例，男24例，女17例年齡36～75歲，平均52.5歲。均有明確高血壓病史，最短3年，最長28年，平均15年，診斷均符合第四屆全國腦血管病學術會議制定的HICH標準[2]。合并冠心病史6例，糖尿病史8例。術前患者均有不同程度偏癱，一側瞳孔散大10例，雙側瞳孔散大4例，癲癇發(fā)作5例。格拉斯哥（GOS）評分：6分以下8例，6～8分24例，9～12分9例。所有患者術前均行頭顱CT檢查，示血腫位于基底節(jié)區(qū)者35例，破入腦室者6例。出血量參照多田氏公式計算，本組血腫量30～50mL者19例，51～70mL者15例，70mL以上者7例。

1.2 手術方法

本組患者均在出血后7h內(nèi)行血腫清除手術。行氣管插管全麻，根據(jù)CT影像指導選擇血腫最大、最靠近皮質層面，作血腫中心投影點標記，取顳部作一縱行頭皮直切口，長4～5cm。乳突牽開器牽開皮膚、肌肉，顱骨鉆孔并用咬骨鉗咬除顱骨擴大骨窗至直徑約3.0cm。硬腦膜“十”字形切開并懸吊，常規(guī)于顳上回或顳中回處電凝并切開長約1.5～2.0cm皮層，微型吸引器與窄腦壓板配合雙極電凝使用，自淺入深直達血腫腔內(nèi)，術中注意避開大血管及其分支和重要功能區(qū)，先低吸力緩緩析除血腫周邊，再處理中心質硬血塊，血腫壁粘連緊密的血塊不必強行清除。操作得當一般無活動性出血，如有周邊微小滲血以明膠海綿或止血紗布貼敷，豆狀核-紋狀體動脈的可見出血可用低電流電凝止血。術畢于血腫腔內(nèi)留置多孔引流管，止血滿意后逐層縫合、關閉切口。血腫破入腦室且血腫量較大者，先行側腦室外置管引流。

1.3 術后處理

術后患者入ICU病房嚴密監(jiān)護，注意觀察生命體征變化?？刂蒲獕海乐惯^高或過低，過高容易引發(fā)再出血，過低則腦灌注不足。適當使用鎮(zhèn)靜劑，保持呼吸道通暢，必要時采用呼吸機輔助呼吸。脫水控制顱內(nèi)壓，防止過高而導致繼發(fā)性損害。其他措施如加強營養(yǎng)支持、腦神經(jīng)細胞保護、預防腦血管痙攣和應激性潰瘍等，病情穩(wěn)定后早期進行語言、肢體功能恢復鍛煉。

2 結 果

本組41例患者，無1例術中死亡，均于術后24h內(nèi)行頭顱CT復查，顯示血腫完全清除24例，血腫清除在80%以上17例。術前采取經(jīng)側腦室置管引流4例，術后頭顱CT復查腦室內(nèi)出血引流完全。本組死亡4例，1例死于再出血引起的腦疝，2例死于肺部感染合并嚴重水電解質紊亂，1例死于多器官功能衰竭。

除去死亡病例，所有患者均獲得3個月以上隨訪，術后恢復根據(jù)日常生活能力（Activities of daily living，ADL）分級：Ⅰ級為完全恢復社會和家庭日常生活能力；Ⅱ級為可獨立生活并能恢復部分社會生活；Ⅲ級為日常生活需人幫助，扶拐行走；Ⅳ級為保持意識但臥床不起，日常生活需人幫助；Ⅴ級為植物生存狀態(tài)。本組恢復達Ⅰ級者8例，Ⅱ級者20例，Ⅲ級者6例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例。

3 討 論

HICH是一種發(fā)生率和死亡率均較高的腦血管疾病，幸存者也常留下不同程度神經(jīng)功能障礙，嚴重威脅著人們的健康。HICH出血部位以基底節(jié)區(qū)最為常見，患者發(fā)病后20～30min即可形成血腫，1～2h達到高峰，6～7h血腫周圍逐漸出現(xiàn)血清滲出，血腫引起的腦局部血流量減少及壓迫周圍腦組織可導致受損腦組織釋放血管活性胺等有害物質，血腦屏障通透性提高，引發(fā)腦水腫，血腫周圍及遠隔區(qū)域繼發(fā)性缺血損害與腦血腫存在密切關聯(lián)，而且隨著時間的延長，這種繼發(fā)性損害不斷加重，甚至導致惡性循環(huán)。

HICH手術治療的目的是清除血腫、降低顱內(nèi)壓、減輕并預防出血后的繼發(fā)性病理變化，是受損神經(jīng)盡可能得到恢復，扭轉危及生命的惡性循環(huán)，最大限度促進患者神經(jīng)功能的恢復。目前HICH的治療方法主要有常規(guī)骨瓣開顱血腫清除術、微創(chuàng)鉆孔引流術及小骨窗開顱血腫清除術，常規(guī)骨瓣開顱血腫清除術由于創(chuàng)傷大、耗時長等缺點僅用于出血量大、中線位移嚴重或形成腦疝需去骨瓣減壓者，微創(chuàng)鉆孔引流術操作簡便，缺點是存在一定盲目性、容易損傷正常血管組織，難以處理破裂血管。小骨窗開顱手術創(chuàng)傷較小、操作簡單，可開顱后迅速直達血腫腔并直視下清除，適用于大部分HICH患者[3]，李忠民等[4]認為即使出血量較大且并發(fā)腦疝的病例行小骨窗手術也可取得較好效果，對于出血量大、腦水腫不明顯，術前出現(xiàn)腦疝早期癥狀者也可選擇此術式。本組中部分出血量較大患者采用小骨窗開顱手術治療療效滿意，可能是由于病因為血腫占位效應，術后血腫清除、緩解占位效應并降低顱內(nèi)壓后產(chǎn)生的效果。

小骨窗開顱手術的優(yōu)點是：①開顱簡單，并能經(jīng)顳上回或顳中回迅速直達血腫腔，縮短手術距離及操作時間；②血腫清除完全，清除血腫過程能很好暴露出血點及血管，止血確切，操作得當一般不會發(fā)生活動性出血，避免微創(chuàng)鉆孔引流無法止血、血腫清除不完全的缺點；③小骨窗避免了腦皮層過度牽拉，術中腦組織損傷小、引起水腫輕，減小機體內(nèi)環(huán)境影響，加快恢復，提高術后生存質量；④無需顱骨修補，避免再次手術對患者的打擊，并降低經(jīng)濟負擔。

過去對于HICH手術時機選擇爭議較大，根據(jù)時間窗可分為超早期手術（腦出血后7h內(nèi)）、早期手術（7～24h）及延期手術（24h后），主張延期手術者認為基底節(jié)區(qū)出血24～48h后血腫與周圍腦組織多形成界限，破裂血管基本閉合，部分血腫也逐漸開始液化，此時手術利于清除血腫和止血，對腦組織損害較小[5]。但近年來越來越多學者傾向于超早期即發(fā)病后7h最好是6h內(nèi)手術，理由是超早期清除血腫并緩解血腫對腦組織壓迫，有助于阻斷惡性循環(huán)、減低半暗帶區(qū)神經(jīng)細胞損傷、保護殘存的神經(jīng)功能。越來越多的臨床報道[6,7]超早期小骨窗手術均取得較為理想的效果，有效降低病死率及提高術后患者生存質量。本組41例超早期手術治療，死亡率9.8%，存活者預后較良好。

超早期小骨窗手術應首先掌握好手術指征，術中操作輕柔、嫻熟，部分粘連嚴重者不必強行清除，以免引發(fā)不可控制出血，注意控制血壓和顱內(nèi)壓，術后血壓不穩(wěn)是引起再出血的主要因素，對于控制性降壓者，術后應及時將血壓回升至正常水平，預防腦灌注不足，必要時還應盡早行氣管切開給予機械輔助通氣。

總之，只要術前定位精確、術中操作縝密、術后精心護理，超早期小骨窗開顱手術可取得滿意效果，并可作為高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血較理想的術式臨床推廣。

[1] Hsieh PC,Cho DY,Lee Wym,et al.Endoscopic evaation of putaminal hemorrhage:how to improve the efficiency of hematoma wvacuation[J].Surg Neurol,2005,64(2):147-153.

[2] 全國第四屆腦血管學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[3] 姜海濤,王兵,謝江濤.骨瓣開顱和小骨窗開顱治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的對比研究[J].陜西醫(yī)學雜志,2011,40(6):685-687.

[4] 李忠民,耿鳳陽,朱建新,等.小骨窗開顱顯微手術治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血并發(fā)腦疝80例[J].山東醫(yī)藥,2008,48(44):71-72.

[5] 易勇,淡冰,陳犇.超早期小骨窗開顱治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血[J].臨床誤診誤治,2010,23(8):763-764.

[6] 劉諍,王峰,孫濤,等.超早期小骨窗經(jīng)側裂-島葉入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血[J].天津醫(yī)藥,2010,38(12):1041-1043.

[7] 高亞峰,常奎,徐敬斌,等.超早期小骨窗手術治療基底節(jié)區(qū)腦出血[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2010,23(1):34-36.