直腸癌術(shù)后吻合口瘺的原因分析和預(yù)防

郭鳳生

（鶴壁市京立腫瘤醫(yī)院，河南 鶴壁 458030）

全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal exci-sion，TME）的廣泛開展，低位的直腸癌的保肛率明顯提高，但低位直腸癌手術(shù)后的吻合口瘺發(fā)生率也顯著增加[1]。吻合口瘺可引起腹腔及盆腔感染、腸粘連、腸梗阻、直腸陰道瘺及吻合口的狹窄等嚴重并發(fā)癥。本文收集2006年5月至2011年5月我院外科收治的109例直腸癌術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺9例患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年5月至2011年5月我科共行開腹直腸癌保肛手術(shù)109例，男68例，女41例。年齡26～78歲，平均年齡55歲，60歲以上者78例。患者均行腸鏡檢查并做病理檢查被確診為直腸癌，腫瘤下緣與肛緣距離為5～8cm。合并貧血、低蛋白血癥、糖尿病者18例，合并腸梗阻者17例。

1.2 方法

患者均行直腸癌常規(guī)術(shù)前準備。術(shù)前糾正貧血和低蛋白血癥，有效控制血糖水平。所有手術(shù)均嚴格執(zhí)行TME手術(shù)規(guī)范。其中機械吻合（吻合器）58例，手法吻合51例，術(shù)后病理診斷上下切緣（均超過2.0cm）均未見癌細胞殘留。11例腸梗阻患者行術(shù)中腸道灌洗，術(shù)后均常規(guī)放置盆腔引流管。

2 結(jié) 果

術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺9例（機械吻合2例，手法吻合7例），7例經(jīng)骶前引流局部沖洗，全身營養(yǎng)支持，抗生素等非手術(shù)治療，另2例再次手術(shù)，均獲痊愈。

3 討 論

3.1 吻合口瘺發(fā)生的原因

吻合口瘺是直腸癌低位保肛術(shù)后最常見的并發(fā)癥 ，國內(nèi)文獻報道使用雙吻合器技術(shù)行低位保肛手術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為2.5%～6.6%，手法吻合術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為5%～10%[2]。本組吻合口瘺發(fā)生率為8.26%，有報道手工加固者吻合口瘺發(fā)生率明顯低于未行手工加固者，這既可減少吻合口滲漏的機會，又能進一步減輕吻合口的張力[3]。導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生的因素有很多，筆者認為與不僅與患者身高齡、營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病等有關(guān)，但更重要的是術(shù)者吻合技術(shù)欠佳、游離腸管血運障礙局部張力過大、腸道準備欠佳、感染、吻合口遠端梗阻（括約肌痙攣）等。據(jù)統(tǒng)計，腫瘤距肛緣越近，即吻合口部位越低，操作越困難，吻合口張力越大，吻合口瘺越易發(fā)生[4]。

3.2 預(yù)防措施

術(shù)前必須進行徹底有效的腸道準備，控制血糖，糾正貧血、低蛋白血癥等全身狀況，對已經(jīng)出現(xiàn)梗阻癥狀的患者，術(shù)中徹底清空梗阻近端腸道內(nèi)積存的糞便。術(shù)中操作止血徹底、縫合可靠，分離腸管時保證血供充足；吻合端的腸系膜不應(yīng)剝離過遠，腸系膜的游離緣不應(yīng)損傷或切除過多，吻合時腸和系膜均不應(yīng)有張力，吻合時應(yīng)看到殘端有活躍性出血，保證吻合口的血液循環(huán)；術(shù)后保持有效的盆腔引流，適中的負壓，留置時間適當；術(shù)后對于營養(yǎng)不良的患者，術(shù)后應(yīng)注意加強支持療法，糾正貧血及低蛋白血癥，以加速吻合口愈合。給予抗生素治療以預(yù)防感染。

3.3 吻合口瘺的治療

選擇正確的處理方法，對吻合口瘺的恢復(fù)效果至關(guān)重要。臨床上要嚴格按照吻合口瘺出現(xiàn)的時間以及患者的全身癥狀的輕重來決定是否進行手術(shù)。對于無癥狀或癥狀輕微，滲出量少于200mL或僅通過影像學檢查發(fā)現(xiàn)，骶前引流很通暢，無發(fā)熱、下腹部腹膜刺激征不明顯，采用非手術(shù)治療 ，主要措施有通暢引流（可加用抗生素沖洗）、全身營養(yǎng)支持、全身應(yīng)用抗生素，大約10～20d均可痊愈；對于引流不暢合并腹膜炎大量盆腔積液或敗血癥的瘺，必須行手術(shù)治療，手術(shù)行近端回腸或結(jié)腸造口術(shù)，使糞便轉(zhuǎn)流，待吻合口瘺愈合后擇期關(guān)閉造口。

總之，吻合口瘺可由多種因素引起，針對這些危險因素應(yīng)采用相應(yīng)的預(yù)防措施和合理的手術(shù)方式，可減少吻合口瘺的發(fā)生率，可提高患者的生存質(zhì)量。

[1]邱輝忠,林國樂,吳斌,等.直腸癌全直腸系膜切除的若干問題[J].中國實用外科雜志,2003,23(6):348-349.

[2]李景東,李柏文,嚴智勇,等.低位直腸癌保肛手術(shù)后發(fā)生吻合口漏的原因及處理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2007,4(16):58.

[3]邰建東,劉玉石,王廣義.直腸癌保肛術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的影響因素及其處理[J].中華胃腸外科雜志,2007,10(2):154-156.

[4]楊全德,譚陽.全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2006,3(29):48.