改良吞咽造影檢查在腦卒中后吞咽障礙中的評(píng)估價(jià)值

張百祥 王秀玲 華何柳 鄧開(kāi)盛 何毅嫻

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院，福建 龍巖 364000）

腦卒中后常易出現(xiàn)吞咽功能障礙，據(jù)報(bào)道，發(fā)生率達(dá)29%～64%[1]。評(píng)估和治療腦卒中后吞咽功能障礙是臨床工作的重要任務(wù)。許多吞咽障礙患者在治療前被采用臨床評(píng)估方法，據(jù)此而定治療方案并實(shí)施治療是不完善的，并且效果往往不佳。盡管吞咽造影（Videofluoroscopic Swallowing Study，VFSS）被認(rèn)為是吞咽障礙診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但往往因?yàn)槿藛T和技術(shù)等因素，并未在國(guó)內(nèi)被普遍開(kāi)展。同時(shí)，傳統(tǒng)的造影對(duì)于檢查評(píng)估腦卒中后引起的吞咽障礙存在不足之處。我們通過(guò)對(duì)入住我科的吞咽障礙患者采用改良吞咽造影進(jìn)行檢查評(píng)估，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年9月至2011年9月入住本科的腦卒中患者63例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②神智清楚, 生命體征平穩(wěn)；③能理解并執(zhí)行醫(yī)師指令；④經(jīng)患者或家屬同意接受吞咽造影檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者病情危重；②有重要臟器功能衰竭；③有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或感覺(jué)性失語(yǔ)并不能配合檢查者；④非腦卒中所致的神經(jīng)源性吞咽障礙或非神經(jīng)源性吞咽障礙。63例患者中，男39例，女24例，病程3d～10個(gè)月。

1.2 方法

所有63例患者在征得同意后，于同一天內(nèi)完成臨床評(píng)估和吞咽造影檢查。

1.2.1 臨床評(píng)估

采用洼田飲水試驗(yàn)[4]。如果患者喝下兩三口一茶匙水沒(méi)有問(wèn)題，讓患者“像平常一樣”喝下30ml溫水，然后觀(guān)察和記錄飲水時(shí)間、有無(wú)嗆咳、飲水狀況等。按5級(jí)分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)記錄：1級(jí)，在5 s內(nèi)將水一次喝完，無(wú)嗆咳；2級(jí)，分2次喝完，無(wú)嗆咳；3級(jí)，能1次喝完，但有嗆咳；4級(jí)，分2次以上喝完，且有嗆咳；5級(jí)，常常嗆住，難以全部喝完。正常：在5秒內(nèi)喝完，分級(jí)在1級(jí)；可疑：飲水時(shí)間超過(guò)5秒以上，分級(jí)在1～2級(jí)；異常：分級(jí)在3級(jí)以上。有嗆咳者提示存在誤吸。評(píng)估由專(zhuān)門(mén)的吞咽治療師進(jìn)行。

1.2.2 吞咽造影

①儀器設(shè)備：應(yīng)用PHILIPS多功能數(shù)字胃腸機(jī)（Essenta Rc系統(tǒng)）進(jìn)行吞咽造影檢查?？梢詣?dòng)態(tài)觀(guān)察吞咽全過(guò)程并同步播放。②對(duì)比劑制作：主要應(yīng)用碘海醇溶液和食物增稠劑，按照一定比例，配制成液體、稀稠、濃稠和固體（面包外涂?jī)?nèi)置濃稠對(duì)比劑）。③檢查方法：受試者均坐或立于踏板上，頭部自然直立位，依次吞咽4種性狀的對(duì)比劑，多從稀稠開(kāi)始，根據(jù)患者吞咽及誤吸情況決定后面對(duì)比劑的順序。每一劑型均進(jìn)行正位及側(cè)位的透視。一旦出現(xiàn)誤吸，立即停止檢查并行體位引流。由經(jīng)過(guò)吞咽困難診治訓(xùn)練的本科及放射科醫(yī)師各2位共同分析造影錄像，達(dá)成一致結(jié)論，記錄異常特征，判斷吞咽障礙。④觀(guān)察內(nèi)容：口腔期：唇閉合、腭閉合、食團(tuán)形成及舌運(yùn)動(dòng)情況；食團(tuán)傳送情況；咀嚼；舌與軟腭接觸是完全；口通過(guò)時(shí)間（指舌運(yùn)動(dòng)至水平位食團(tuán)開(kāi)始向后運(yùn)動(dòng)至食團(tuán)頭部到達(dá)下頜骨下頜支下緣的時(shí)間）。咽部期：吞咽動(dòng)作啟動(dòng)情況；喉升降程度；會(huì)厭下傾度；會(huì)厭谷、梨狀窩鋇劑是否滯留；聲門(mén)能否關(guān)閉完全；有無(wú)鼻反流；誤吸（指鋇劑進(jìn)入真聲帶以下）及安靜誤吸；有無(wú)聲門(mén)上穿透（指鋇劑進(jìn)入喉前庭但未進(jìn)入真聲帶以下氣管）；咽通過(guò)時(shí)間（指食團(tuán)從下頜骨下頜支下緣開(kāi)始到食團(tuán)尾部通過(guò)食道上括約肌的時(shí)間）；環(huán)咽段開(kāi)放情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

①比較項(xiàng)目：吞咽障礙檢出率、誤吸檢出率。②使用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)資料以百分率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 吞咽障礙檢出率

63例患者，飲水試驗(yàn)檢出異常22例，為34.92%。吞咽造影檢出34例，為53.97%。二者相比，P＜0.05，差異有顯著性意義。

2.2 誤咽檢出率

飲水試驗(yàn)檢出11例，為17.46%。吞咽造影檢出誤咽23例，為36.51%。二者檢出率相比，P＜0.05，差異有顯著性意義。

3 討 論

腦卒中后常導(dǎo)致吞咽功能障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，可以導(dǎo)致吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等各種并發(fā)癥，甚至可造成生命危險(xiǎn)。以往我國(guó)醫(yī)務(wù)工作者注意力多集中于運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)，直到本世紀(jì)以來(lái)，隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，腦卒中后吞咽功能障礙的治療才逐漸引起重視。吞咽功能的恢復(fù)已經(jīng)成為評(píng)價(jià)腦卒中治療效果和患者生活質(zhì)量的要素之一。

吞咽障礙的有效治療建立在詳細(xì)并準(zhǔn)確地評(píng)估的基礎(chǔ)之上。優(yōu)良的檢查方法，可以將障礙的情況如實(shí)客觀(guān)地反應(yīng)出來(lái)，為臨床治療提供決策依據(jù)。吞咽障礙的臨床評(píng)估不少，但都不夠完善，尤其在隱匿性誤吸的判斷方面缺陷明顯[5]。洼田飲水試驗(yàn)是其中比較經(jīng)典的一項(xiàng)試驗(yàn)。VFSS能夠評(píng)估患者吞咽過(guò)程的安全性和有效性，以及針對(duì)吞咽障礙所給予治療的療效，同時(shí)可獲得定量的口咽部生物力學(xué)的資料[2,6]，被認(rèn)為是評(píng)估吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)。但在我國(guó)并未普遍開(kāi)展，尚克中等[7]認(rèn)為，該項(xiàng)檢查能否開(kāi)展的關(guān)鍵在于放射科與臨床高級(jí)醫(yī)師能否重視此問(wèn)題并主導(dǎo)性地參與吞咽障礙的診療工作。

本研究表明，臨床吞咽評(píng)估可以檢出一部分吞咽障礙的患者，但其檢出率顯然比VFSS低，飲水試驗(yàn)檢出僅22例，VFSS檢出34例，二者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在誤吸檢出方面，二者也是差距甚遠(yuǎn)，分別為11例和23例。誤咽檢出差距的原因，主要在于隱匿性誤咽的存在。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為[8]，隱匿性誤咽使得單純從臨床癥狀尋找誤咽的預(yù)測(cè)指標(biāo)變得不確切。同時(shí)，吞咽造影不但能發(fā)現(xiàn)誤吸，還能發(fā)現(xiàn)引起誤吸的原因，如咽部功能失調(diào)、會(huì)厭關(guān)閉不佳；梨狀窩積聚，再吞咽時(shí)溢入喉前庭；環(huán)咽肌失遲緩，導(dǎo)致對(duì)比劑難以進(jìn)入食道，從而進(jìn)入氣管，等等。為臨床解決此問(wèn)題提供了重要依據(jù)。

以上結(jié)果表明，VFSS在檢查和評(píng)估吞咽障礙方面有著臨床評(píng)估方法所不能比擬的優(yōu)越性。但是，傳統(tǒng)的吞鋇造影檢查金屬味重，口感差，易引發(fā)吞咽厭惡感。同時(shí)，鋇劑一旦誤咽入氣管和肺，將難以清除，反復(fù)多量的鋇劑積聚，容易影響肺功能。故而，我們對(duì)此進(jìn)行了改進(jìn)，以碘海醇溶液代替?zhèn)鹘y(tǒng)鋇粉，用食物增稠劑使之成為需要的濃度，即使誤咽入肺，也較好清除，同時(shí)不影響顯影。同時(shí)我們配備的四種性狀的對(duì)比劑，能夠比較全面地呈現(xiàn)吞咽功能的狀況。

盡管吞咽造影較之飲水試驗(yàn)更加準(zhǔn)確和全面，但也有它的缺點(diǎn)，該項(xiàng)檢查不能在床邊進(jìn)行，患者需到造影室檢查，時(shí)間較長(zhǎng)，而這恰好是飲水試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)，故而把這二者結(jié)合起來(lái)，可以互相補(bǔ)充。在患者急性期可以先進(jìn)行飲水試驗(yàn)篩查可疑吞咽障礙患者，先進(jìn)行基礎(chǔ)治療，病情允許時(shí)再將可疑患者送到造影室做吞咽造影，進(jìn)一步明確診斷和評(píng)估，然后進(jìn)行系統(tǒng)化治療，如此既不貽誤治療時(shí)間，又有后續(xù)手段，使患者得到全面的評(píng)估和治療。

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