經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療腎結(jié)石40例臨床分析

梁洋洲

（溆浦縣人民醫(yī)院泌尿外科，湖南 溆浦 419300）

腎結(jié)石（calculus of kidney）指的是發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石。以疼痛和血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，程度與結(jié)石部位、大小、活動(dòng)性及感染、梗阻、損傷等有關(guān)[1]。腹部平片（KUB）、靜脈腎盂造影（IVP）、CT及B超等影像學(xué)為確診的主要方法。臨床治療可分為針對(duì)結(jié)石病因的治療和針對(duì)結(jié)石存在的治療兩種類型。前者包括水化療法、飲食療法、藥物療法、對(duì)癥治療等，后者包括體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）、開放式手術(shù)。也有采用既針對(duì)結(jié)石病因又針對(duì)結(jié)石存在的治療[2]。各種治療方法，均有各自的適用范圍及優(yōu)劣。本研究選取溆浦縣人民醫(yī)院2006年1月至2010年9月收治的40例腎結(jié)石患者，采用經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例腎結(jié)石患者中，男28例，女12例；年齡18～79歲，平均年齡39.4歲。術(shù)前行B超、KUB、IVP檢查診斷為腎結(jié)石。KUB測(cè)得結(jié)石1.0cm×1.3cm～2.1cm×5.6cm。單側(cè)結(jié)石34例，雙側(cè)結(jié)石6例。腎單發(fā)結(jié)石27例，腎鹿角形結(jié)石13例。22例合并輕度腎積水，18例合并中度腎積水。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考葉章群主編的《泌尿外科診療規(guī)范》[3]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，略有改動(dòng)。即：①有腰部及上腹部隱痛或鈍痛、血尿、膿尿、排石史、尿閉、尿毒癥相關(guān)癥狀。②體格檢查見脊肋角有觸痛或腎區(qū)叩擊痛，可在腰部或上腹部捫及包塊。③尿液檢查可見紅細(xì)胞，伴感染時(shí)可由膿尿，感染性尿結(jié)石患者尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。B超顯示結(jié)石特殊聲影，X線檢查確定結(jié)石存在、特點(diǎn)及解剖形態(tài)，以確定是否需要治療及確定合適的治療方法。需與膽石癥、膽囊炎、潰瘍病、腎結(jié)核、腎腫瘤、腹腔內(nèi)淋巴結(jié)鈣化等疾病鑒別診斷。

1.3 治療方法

參考梁堅(jiān)[4]等的方法進(jìn)行，略有改動(dòng)。在全麻或硬膜外麻醉下，取患者俯臥位，先用超聲波探查，調(diào)節(jié)超聲參數(shù)，以清晰顯示腎周及腎內(nèi)結(jié)構(gòu)，然后確定出最佳穿刺路線。于第11肋間，肩胛線至腋后線范圍內(nèi)選擇最佳穿刺角度及位置。用18G針穿刺，待進(jìn)入腎盂、腎盞有尿液滴出后置入斑馬導(dǎo)絲，然后沿導(dǎo)絲從F8逐級(jí)擴(kuò)張通道至F16～18.隨后置入F9.8輸尿管腎鏡觀察結(jié)石，用氣壓彈道碎石，于同時(shí)一期建立2～3個(gè)通道碎石，隨后沖洗、鉗夾，配合脈沖式水流吸引以加快碎石排出。清除干凈腎盂結(jié)石后，找出腎盂輸尿管連接部，于輸尿管內(nèi)置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入F6雙J管，置管困難時(shí)，于腎鏡結(jié)束后取患者截石位，輸尿管鏡逆行置入F6雙J管，然后將通道內(nèi)可見結(jié)石擊碎或沖出、取出，最后置入F16～18腎造瘺管。術(shù)后3～5d復(fù)查KUB，確定結(jié)石基本取凈后，術(shù)后7d拔除腎造瘺管。術(shù)后4～8周拔除雙J管。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考葉章群主編的《泌尿外科診療指南》[3]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，略有改動(dòng)。結(jié)石無(wú)殘留，尿常規(guī)檢查正常，無(wú)泌尿系感染、手術(shù)切開愈合為治愈；尚有殘余結(jié)石或遺有泌尿系感染為好轉(zhuǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)手術(shù)治療后，穿刺成功率100%，均為Ⅰ期取石，結(jié)石取盡率100%。術(shù)中未發(fā)生大出血及腎臟切除的嚴(yán)重并發(fā)癥。有明顯出血者3例，經(jīng)靜脈注射止血藥后止血，繼續(xù)手術(shù)碎石順利取出。手術(shù)時(shí)間30～180min，平均80min。住院時(shí)間5～14d，平均住院時(shí)間7d。于術(shù)后3～5d拔除腎造瘺管，4周后拔除雙J管。

3 討 論

腎結(jié)石為泌尿外科常見病。目前常用的治療方法有開放性手術(shù)、ESWL、腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）等。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)為目前治療腎結(jié)石的有效手段之一。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)需建立Fr28～32粗通道，對(duì)腎臟血管損傷大，易導(dǎo)致大出血及形成動(dòng)靜脈瘺。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)技術(shù)得到很大改良。李遜等提出微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)，通過(guò)建立Fr14～16的小通道，減輕對(duì)腎臟血管的損傷，防止大出血及動(dòng)靜脈瘺的形成。經(jīng)改良后的微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)仍然存在：①通道較小，取石效率低，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)期間腎內(nèi)壓高。②術(shù)中使用X線定位監(jiān)視，不可避免的受到電離輻射的損害等弊端。隨后我們建立了Fr18～26的較大通道，在B超引導(dǎo)下，準(zhǔn)確穿刺進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)，從而減少對(duì)腎臟血管的損傷及避免大出血、動(dòng)靜脈瘺的發(fā)生。

患者符合下列手術(shù)適應(yīng)證時(shí)，我們選擇不同的術(shù)式取石。①對(duì)于反復(fù)發(fā)作腎絞痛，經(jīng)藥物治療不能排出的腎結(jié)石。②合并嚴(yán)重梗阻、感染危及腎實(shí)質(zhì)。③急性梗阻性無(wú)尿及少尿。④無(wú)功能的膿腎。⑤結(jié)石引起癌變及癌合并結(jié)石。根據(jù)患者病情及結(jié)石所在部位、大小、形態(tài)、性質(zhì)分別選用不同的術(shù)式。PCNL適用于鹿角性結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等復(fù)雜性腎結(jié)石，禁用于不能控制的出凝血機(jī)制紊亂。嚴(yán)重脊柱側(cè)彎、腎旋轉(zhuǎn)不全、急性尿路感染及未糾正的高血壓需謹(jǐn)慎使用。本組40例患者，腎單發(fā)結(jié)石27例，腎鹿角形結(jié)石13例，適用于PCNL。經(jīng)皮腎穿刺造瘺為PCNL手術(shù)治療復(fù)發(fā)性、復(fù)雜結(jié)石成功的關(guān)鍵。在B超的引導(dǎo)下，選擇合適的穿刺通道，以最小的擺動(dòng)角度抵達(dá)大多數(shù)腎盞，以最大限度地碎石取石及避免對(duì)腎實(shí)質(zhì)的撕裂。B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)，可避開腎血管，提高手術(shù)安全性、準(zhǔn)確性，使用方便，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:681-685.

[2]王黎敏,卜蕓,趙斌.腎結(jié)石的治療進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(17):147-149.

[3]葉章群.泌尿外科疾病診療指南[M].北京:科學(xué)出版社,2005:131-135.

[4]梁堅(jiān),李文雄,李峻,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療巨大腎鹿角形結(jié)石的療效分析[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(3):200-202.

[5]李遜,吳開俊.經(jīng)皮腎輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志,1995,16(7):426-427.