77例直腸癌切除術(shù)后合并癥臨床研究

譚崇杰

（通山縣中醫(yī)院，湖北 通山 437600）

直腸癌是一種常見的胃腸癌癥的惡性腫瘤，男性多見，發(fā)生率逐年升高。其治療的最主要手段是手術(shù)切除，但術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的質(zhì)量[1]。為了探討直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的防治方法，對本院77例直腸癌切除術(shù)患者的資料進(jìn)行回顧性分析，具體匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2007年1月至2010年1月77例直腸癌切除術(shù)患者，其中男性40例，女性37例，年齡32～80歲，平均年齡56歲，腺癌58例，粘液腺癌16例，未分化癌2例，鱗狀細(xì)胞癌1例。所有患者均實行腸鏡及病理檢查，診斷直腸癌明確。術(shù)前做了充分的腸道準(zhǔn)備（口服慶大霉素，每次8萬u，每日3次l口服甲硝唑，每次0.4，每日3次）。

1.2 手術(shù)方法

Dixon手術(shù)55例。Miles手術(shù)15例，Hartmann手術(shù)7例。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥

77例患者發(fā)生并發(fā)癥的有13例，其中術(shù)后大出血3例，吻合口漏4例，吻合口狹窄4例，腸梗阻2例。

2 處理措施及結(jié)果

骶前出血2例，使用紗布壓迫止血半小時后將生物蛋白膠涂于傷口處促進(jìn)止血；術(shù)后吻合口出血1例在內(nèi)窺鏡的指導(dǎo)下縫合后壓迫止血；吻合口漏4例，1例采取結(jié)腸造瘺術(shù)治療，余下3例使用引流、營養(yǎng)支持等保守治療；4例吻合口狹窄患者定期進(jìn)行擴肛；腸梗阻2例采取保守治療。13例并發(fā)癥患者在上述治療后均痊愈，全組沒有因手術(shù)并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。

3 討 論

術(shù)后并發(fā)癥對手術(shù)的成功與否具有決定性作用，直接影響療效和患者的生活質(zhì)量，如果防治直腸癌術(shù)后并發(fā)癥是目前臨床上討論的熱點話題，筆者進(jìn)行過多年的研究，提出自身觀點，具體如下。

3.1 術(shù)后大出血

本研究術(shù)后大出血2例，其中骶前靜脈大出血2例，吻合口出血1例。主要由于手術(shù)過程中局部解剖不清而撕脫了骶前靜脈[2]，所以，對直腸后壁的分離一直在骶前筋膜前沿直腸系膜操作，分離均應(yīng)在直視下操作逐步深入，要保證骶前筋膜的完整性，才可以從根本上避免骶前出血的發(fā)生。直腸癌后，患者骶前區(qū)甚至骶骨被癌細(xì)胞侵犯，無法進(jìn)入正常的解剖間隙，導(dǎo)致了出血。雖然在直腸癌術(shù)后骶前靜脈出血的幾率較小，但是一旦發(fā)生患者可能危及到生命安全，所以操作者避免骶前靜脈出血的主要措施就是正確進(jìn)入解剖層次，操作手法輕柔，出血時切禁慌亂，應(yīng)該正確發(fā)現(xiàn)出血部位，及時壓迫止血、縫合、抗休克治療。本組采用止血明膠海綿和子宮紗條對出血部位填塞，壓迫骶前靜脈叢是緊急止血的有效措施，這種方法作用快速且明顯，安全無副作用，對周圍組織無創(chuàng)傷性，能保證手術(shù)的順利進(jìn)行。只用紗布壓迫止血時應(yīng)該避免過度頻繁更換紗布，應(yīng)該保證30min的壓迫時間，知道出血停止。術(shù)后為了避免盆腔感染，應(yīng)該充分引流，助手1周拔出引流管[3]。

本研究有1例吻合口大出血，吻合口大出血的原因有多種，具體主要有以下幾種：①吻合口兩端的血管結(jié)扎不充分或者術(shù)中吻合口有明顯的出血但操作者未進(jìn)行充分止血，傷口吻合時系膜緣的血管進(jìn)入吻合口造成出血；②吻合口組織較厚，吻合時壓榨程度不足，縫合釘未能完全形成B字形，切緣不能起到壓迫止血的作用；③吻合器直徑大于腸管，過大的吻合器口造成腸管的撕裂；④吻合時吻合口關(guān)閉不全造成出血。針對上述原因，防治吻合口出血的主要措施有以下幾種：①充分結(jié)扎吻合口兩端的血管，術(shù)中如有出血應(yīng)該充分止血；②將吻合口的脂肪垂完全清除干凈，充分止血；③吻合器的大小應(yīng)該和腸管相同，一旦發(fā)生腸管撕裂應(yīng)該及時縫合；④吻合器應(yīng)該一次擊發(fā)到底，用力適當(dāng)，充分閉合[4,5]。

3.2 吻合口漏

吻合口漏的原因主要有：首先吻合技術(shù)不當(dāng)、血運障礙、胃和食管游離不充分導(dǎo)致吻合口張力太大或食管端切緣有腫瘤等；再者吻合口周圍的感染未得到有效控制等；第三營養(yǎng)不良：如貧血,低蛋白血癥等。本研究吻合口漏4例，筆者針對上述原因采取一定措施，加強營養(yǎng)，糾正患者的貧血等營養(yǎng)不良癥狀；對糖尿病等基礎(chǔ)內(nèi)科疾病進(jìn)行積極的治療；術(shù)中做好無菌操作，術(shù)后進(jìn)行充分的抗感染治療，將腹腔、吻合口周圍感染的幾率降到最低；選擇適合患者腸管的吻合器，證吻合的腸管斷端血運良好，分離吻合處腸管壁外組織要適度，避免損傷漿肌層，斷端腸管應(yīng)防止血腫形成；術(shù)后放置引流管[6]。

3.3 吻合口狹窄

造成吻合口狹窄的原因具體是[7]：①吻合口周圍淤血或者其他組織的清除不徹底，造成了腸管兩端的吻合沒有完全對接，黏膜的肉芽組織逐漸生長、纖維化后造成了吻合口的狹窄；②由于沒有及時吻合口漏，造成瘢痕組織的收縮形成了狹窄；③吻合口的直徑過小，＜30mm的吻合口容易出現(xiàn)狹窄；④吻合力度過大，擠壓過緊，造成了吻合口組織黏膜的破壞，壞死，造成狹窄。

3.4 腸梗阻

本研究2例患者出現(xiàn)術(shù)后腸梗阻，腸梗阻主要是由于側(cè)腹膜間隙骨盆底腹膜縫合不全而致腸內(nèi)疝形成而導(dǎo)致，或者由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲透而形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻。筆者在本研究過程中認(rèn)為，縫合側(cè)腹膜間隙時針距不應(yīng)太大，保持在1cm之內(nèi)，而且閉合在結(jié)腸造口腸管引出腹戳孔前進(jìn)行，還采用過臍部及腹膜外造口術(shù)及不縫合盆底腹膜，根據(jù)病情合理地選用抗生素，及時消炎抗感染。

以上是筆者在本研究中對如何防治直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的心得體會，總之，直腸癌術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥，正確的防治措施是提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

[1]陳小嵐,黃志恒,徐敏.肛管直腸癌會陰切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2004,8(3)：152-154.

[2]朱麟,過兆基,曹葦.結(jié)直腸癌手術(shù)后并發(fā)癥的I臨床分析[J].蘇州大學(xué)學(xué)報,2004,24(4)：548-549

[3]郁寶銘.低位直腸癌 外科治療的回顧、現(xiàn)狀與展望[J].中華普通外科雜志,2002,17(7)：390.

[4]王夫景,楊茂鵬.低位直腸癌 Dixon術(shù)后吻合口狹窄的原因[J].中國普通外科雜志,2007,16(4)：370.

[5]孫繼民.直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的原因及其防治[J].中華腹部疾病雜志,2006,6(8)：567-568

[6]顧晉.大腸癌的診治進(jìn)展[J].中國實用外科雜志,2002,22(6)：371-374

[7]陳小嵐,黃志恒,徐敏.肛管直腸癌會陰切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2004,8(3)：152-154.