小切口插入閉合復(fù)位經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折

司徒堅

（廣東省江門市五邑中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，廣東 江門 529000）

鋼板固定是臨床上治療脛腓骨骨折的金標準，傳統(tǒng)的鋼板植入方式雖能保證骨折解剖復(fù)位，但易出現(xiàn)傷口愈合不良、感染及骨延遲愈合等不良后果[1]。近年來，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）以小切口插入閉合復(fù)位的方式，盡可能減少對骨折部位血供及骨本身的影響，在生物學(xué)固定效果上取得了不少共識[1-3]。江門市五邑中醫(yī)院從2006年1月起應(yīng)用小切口插入閉合復(fù)位經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折，現(xiàn)對其進行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取80例于2006年1月至2010年12月間入治江門市五邑中醫(yī)院被施予MIPPO且有隨訪記錄的脛腓骨骨折患者資料，其中男47例，女33例，年齡（38.04±17.37）歲；患肢為左側(cè)48例，右側(cè)32例；閉合性骨折71例，開放性9例；OA分型為A型33例，B型39例，C型8例，閉合性骨折Gustilo分型為Ⅰ型7例，Ⅱ型2例；開放性骨折均急診清創(chuàng)縫合，依據(jù)患者情況予入院當(dāng)日內(nèi)固定或予石膏外固定，待傷口愈合后再擇期行MIPPO，閉合性骨折則于傷后7～10d施予MIPPO，平均（7.41±6.32）d。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)前準備

所有患者入院后均行雙下肢全長片和雙脛腓骨正側(cè)位片，選定鋼板類型和長度并依據(jù)健側(cè)塑型，對擇期手術(shù)者手術(shù)開始前半小時施予抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 手術(shù)方法

所有患者于神經(jīng)加坐骨神經(jīng)阻滯麻醉下施行MIPPO。取仰臥位，AO分型為B型和C型的需先行腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定，B型借助骨圓針髓內(nèi)固定，C型借助管型鋼板內(nèi)固定，以保持脛骨的長度和穩(wěn)定性。然后于骨折近端脛骨前內(nèi)側(cè)（脛骨遠端骨折切口選在內(nèi)踝上）作長約1～2cm切口，深達骨膜外，分離皮下深筋膜與骨膜作皮下隧道，在C型臂X線機監(jiān)視下閉合復(fù)位，將預(yù)先準備好的兩枚相同鋼板其一經(jīng)隧道穿置于骨折部位，插入后調(diào)整鋼板位置，使之與脛骨嵴平行，遂將探針鉆入脛骨，固定鋼板。另一枚鋼板于皮外套入探針，準確定位螺釘置入的位置后，在導(dǎo)鉆指引和保護下依次鉆孔、攻絲及螺釘固定，通常骨折兩端至少3～4枚螺釘。最后經(jīng)X線機正側(cè)位透視確認手術(shù)成功，縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后予抗生素常規(guī)抗感染，根據(jù)患者情況適當(dāng)給予丹參、川芎、田七等活血藥物預(yù)防下肢靜脈血栓形成。無需任何外固定，10～12d拆線。術(shù)后次日可床上進行患肢肌肉等長收縮鍛煉，依據(jù)骨痂形成情況決定何時扶拐下地免負重行走，其后3～4周若骨痂生長良好或骨折線已模糊，可加大行走距離或和從10kg開始負重鍛煉。囑每月一次門診隨訪。

1.2.4 觀察指標

我們選取患者的手術(shù)時間、術(shù)后發(fā)熱情況、切口及骨折愈合情況作為觀察指標。其中，骨折愈合情況包括隨訪時拍攝的X線片表現(xiàn)和Johner-Wruhs功能評價[4]。

2 結(jié) 果

80例病例平均手術(shù)時間為（90.13±36.72）min；術(shù)后平均體溫37.8℃；隨訪時間為6～12個月，平均7.48個月，MIPPO切口均為Ⅰ期愈合，無深部感染及骨髓炎發(fā)生；X線片示骨痂出現(xiàn)時間為（4.3±4.0）周，無延遲愈合、不愈合以及畸形愈合者，臨床愈合時間為（14.25±4.15）周，期間無內(nèi)固定螺釘松動、斷裂，Johner-Wruhs功能評價為優(yōu)者59例，良19例，中2例，差0例，優(yōu)良率為97.50%。

3 討 論

傳統(tǒng)的內(nèi)固定方式，除了創(chuàng)傷較大外，還可能出現(xiàn)傷口愈合不良、感染及骨延遲愈合等不良后果，不少研究表明，其主要原因是由于骨膜和骨皮質(zhì)的血液循環(huán)受到鋼板的阻擋，引起血液供應(yīng)障礙所致的固定部位骨質(zhì)疏松[3,4]。正常情況下，脛骨骨皮質(zhì)的血液供應(yīng)近1/3由周圍軟組織供應(yīng)，一旦當(dāng)脛骨發(fā)生骨折時，髓內(nèi)血液供應(yīng)完全中斷，皮質(zhì)血液由殘留的骨膜和周圍軟組織供應(yīng)，所以在術(shù)中最大限度的保留圍骨膜等組織將有利于日后的愈合。小切口插入閉合復(fù)位經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)就是以MIPPO為核心，遵循生物學(xué)固定的原則，力求在維持骨折部位機械穩(wěn)定的同時，充分保存骨折局部軟組織血液供應(yīng)以利于后期的愈合[5]。我們在臨床實踐中體會到此術(shù)式主要由微小軟組織剝離、閉合復(fù)位和有限螺釘固定三個環(huán)節(jié)組成，不僅適應(yīng)于各種類型的閉合性脛腓骨骨折型，還可適于皮膚條件較差，不宜廣泛切開的開放性骨折，術(shù)中基本不直接暴露骨折區(qū)，僅需微小的切口和剝離較少的軟組織，從無肌肉附著的脛骨內(nèi)側(cè)置入固定鋼板，操作簡便易行，鋼板的梯形截面呈使其與骨骼的接觸面積大大減少，但可借助脛骨內(nèi)側(cè)張力轉(zhuǎn)變的壓力和外側(cè)的軟組織絞鏈使鋼板緊密接觸骨折部位，從而在降低對骨膜及骨皮質(zhì)血供的影響的同時也保證了內(nèi)固定的穩(wěn)定性。另外，從我們的觀察結(jié)果中也可以看出，采用此種術(shù)式的手術(shù)時間較短，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)切口愈合良好，骨折部位恢復(fù)快，Johner-Wruhs功能評價優(yōu)良率達到97.50%。

因此，我們認為具有微創(chuàng)、療效可靠的小切口插入閉合復(fù)位經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折值得臨床推廣。

[1]紀方,王秋根,唐昊,等.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨近端和遠端骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,16(10):1107.

[2]Stoffel K,Dieter U,Stachowiak G,et al.Biomechanical testing of the LCP how can stability in locking internal fi xators be controlled[J].Injury,2003,34(Suppl 2):11-19.

[3]李平元,張衛(wèi),張彬.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2003,18(8):600-601.

[4]時寶振,趙全陽,藤元平,等.鎖定加壓接骨板治療脛骨遠端骨折[J].中國實用醫(yī)刊,2010,37 (3) :150-152.

[5]Ji F,Tong D,Tang H,et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) technique applied in the treatment of humeral shaft distal fractures through a lateral approach [J].Int Orthop,2009,33 (2):543-547.