急性壞死性胰腺炎手術(shù)指征及手術(shù)時(shí)機(jī)的探討

張遂峰

（河南省平頂山市第二人民醫(yī)院普外科，河南 平頂山 467000）

急性壞死性胰腺炎（ANP）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一直存在爭(zhēng)議，上世紀(jì)90年代以前手術(shù)治療ANP占主導(dǎo)地位，后逐漸認(rèn)識(shí)到早期手術(shù)治療不能降低其病死率，反而會(huì)使病程延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加。至90年代末期提出了根據(jù)病情選擇手術(shù)時(shí)機(jī)之個(gè)體化治療方案[1]。現(xiàn)對(duì)平頂山市第二人民醫(yī)院1995年至2010年經(jīng)手術(shù)診療的急性壞死性胰腺炎43例進(jìn)行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組43例，依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查均明確診斷，符合ANP診斷標(biāo)準(zhǔn)。男13例，女30例，年齡20～75歲，平均47.65歲。43例中11例死亡，病死率25.6%。早期（發(fā)病1周內(nèi)）手術(shù)15例（34.9%），其中Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)7例。延期（發(fā)病2～6周）手術(shù)28例（65.1%），其中Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)19例。

1.2 治療方法

本組均手術(shù)治療，手術(shù)方式胰腺被膜切開減壓11例，胰腺壞死組織清除26例，胰腺部分切除6例。所有病例均行多管引流、大量沖洗，再次或多次手術(shù)行胰腺壞死組織及感染灶清除12例。

2 結(jié) 果

早期手術(shù)15例中治愈9例，治愈率60%，死亡6例，病死率40%，感染等并發(fā)癥率75.7%。延期手術(shù)28例治愈23例，治愈率82.1%，死亡5例，病死率17.9%，并發(fā)癥率53.4%?？梢钥闯鲅悠谑中g(shù)的治愈率明顯提高，病死率和并發(fā)癥率顯著下降。

3 討 論

20世紀(jì)60年代采用外科手術(shù)方法治療急性壞死性胰腺炎獲得成功后，手術(shù)治療是此后近20年治療急性壞死性胰腺炎之主要手段。至70年代則主張?jiān)缙谕饪剖中g(shù)治療，即急性壞死性胰腺炎明確診斷后，患者能夠耐受麻醉、手術(shù)，隨時(shí)手術(shù)治療。80年代末、90年代初逐漸認(rèn)識(shí)到早期外科手術(shù)治療效果不理想，病死率仍較高，早期手術(shù)不能阻斷急性壞死性胰腺炎的病理進(jìn)程，一部分可經(jīng)積極保守治療治愈。

手術(shù)指征：①外科急腹癥的表現(xiàn)；②無法排除其他威脅生命的急腹癥，均應(yīng)予以積極準(zhǔn)備下手術(shù)探查。

手術(shù)時(shí)機(jī)：ANP采取手術(shù)治療的臨床意義已被肯定，但手術(shù)病死率還比較高，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇觀點(diǎn)仍不一致。胰腺的病理改變與病情變化并不完全一致，且因患者一般健康狀況及合并癥的不同，均會(huì)導(dǎo)致個(gè)體間病情的差異。胰腺炎在壞死形成和發(fā)展過程中，繼發(fā)感染則是影響預(yù)后的重要因素[2]。因此，APN的治療應(yīng)采用個(gè)體化方案，一旦壞死合并感染，要盡早手術(shù)治療，以防機(jī)體遭受再次“重創(chuàng)”，甚至危及生命。繼發(fā)細(xì)菌感染率發(fā)病第1周為25%；第2周為47.7%；第3周為60.0%；第4周為58.8%[3]。由此可見繼發(fā)感染多發(fā)生于發(fā)病1周后，即延期手術(shù)時(shí)段，早期手術(shù)不能阻止、甚至加重胰腺壞死組織繼發(fā)感染，使病情復(fù)雜、病程延長(zhǎng)，增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

早期手術(shù)的弊端：壞死的胰腺與非壞死的胰腺，病理變化的界限也不明確，時(shí)間也較短，因此術(shù)中對(duì)壞死的范圍和深度很難判斷，若充分的清除壞死組織，將會(huì)非常困難，清除（或切除）過少，病變繼續(xù)進(jìn)行，有時(shí)會(huì)需要第二次手術(shù)，如果切除過多，將會(huì)增加創(chuàng)傷。因此支持延期手術(shù)是許多學(xué)者堅(jiān)持的。早期參與手術(shù)的患者，由于常需再次或多次手術(shù)，結(jié)果病死率達(dá)40%，在實(shí)踐中已認(rèn)識(shí)到：無法阻斷胰腺的自身消化和壞死的病程，術(shù)后殘余胰腺繼續(xù)壞死和繼發(fā)感染。在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行大力支持療法，抗感染、TPN、防治心肺并發(fā)癥，糾正水、電解質(zhì)平衡及酸、堿平衡，以度過全身反應(yīng)的劇烈期。

延期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：壞死和非壞死區(qū)分界明顯，手術(shù)難度將降低，也減少了手術(shù)的危險(xiǎn)性；手術(shù)范圍縮小，創(chuàng)傷減少，但是針對(duì)性較強(qiáng)；可按清創(chuàng)術(shù)的方法清除壞死組織，盡量避免再次手術(shù)，手術(shù)簡(jiǎn)單，便于操作；手術(shù)效果較好，明顯的降低了術(shù)后的并發(fā)癥和病死率的發(fā)生。我們需要注意的是延期手術(shù)的問題，不能無限制延長(zhǎng)，等待的時(shí)間長(zhǎng)的話，會(huì)導(dǎo)致胰腺壞死區(qū)液化、繼發(fā)感染，有可能向全身擴(kuò)散而出現(xiàn)敗血癥、毒血癥和感染性休克[4]。因此，對(duì)急性壞死性胰腺炎除觀察全身的反應(yīng)外，我們通過使用超聲、CT進(jìn)行檢查，觀察變化之后，分析胰腺病變的狀況。

綜上所述，筆者認(rèn)為急性壞死性胰腺炎的手術(shù)指征已達(dá)成共識(shí)，即有外科急腹癥的表現(xiàn)或無法排除其他威脅生命的急腹癥。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇主張延期手術(shù)，同時(shí)采用“個(gè)體化治療方案”，具體情況具體分析，依患者的病情及時(shí)調(diào)整治療方案。

[1]沈世強(qiáng),李錕.選擇重癥急性胰腺炎的外科治療時(shí)機(jī)[J].國(guó)際外科學(xué)雜志,2007,34(9):582.

[2]姜洪池,孫備,張偉輝,等.癥狀急性胰腺炎手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)指征的探討(附172例報(bào)告)[J].中華肝膽外科雜志,2000,6(2):127-128.

[3]黃志強(qiáng),黃曉強(qiáng).肝膽胰外科聚焦[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:437-438.

[4]唐偉,張小明,黃小華,等.磁共振成像評(píng)價(jià)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度與肝功能的相關(guān)性研究[J].磁共振成像,2010,1(1): 46-49.